Abordagem

A maioria das mulheres com câncer de endométrio apresenta sangramento vaginal pós-menopausa (SVP).[23]

Inicialmente, as pacientes são investigadas por uma ultrassonografia pélvica (transvaginal). Se houver achados suspeitos na ultrassonografia, como espessamento endometrial ou massa intrauterina, as pacientes são encaminhadas para biópsia e/ou dilatação e curetagem para uma avaliação histológica e diagnóstico.[102]

Quando se alcança um diagnóstico, a paciente é encaminhada a um oncologista ginecológico ou ginecologista geral com experiência em cirurgia de câncer de endométrio. O encaminhamento adequado deve ser feito o quanto antes.[103][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Subtipo histológico: adenocarcinoma endometrial endometrioide, o subtipo mais comum; diagnosticado em dilatação e curetagem em uma paciente que apresenta sangramento pós-menopausa (fotomicrografia, coloração de hematoxilina e eosina)Cortesia do Professor Robert H. Young, Departamento de Patologia, Massachusetts General Hospital [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5aaa72db

História clínica

A história deve incluir a determinação de fatores de risco para câncer de endométrio, incluindo história familiar de câncer.

A avaliação de risco genético, incluindo aconselhamento e testes de linha germinativa, é recomendada para mulheres com um familiar consanguíneo com uma variante patogênica conhecida da síndrome de Lynch ou com história pessoal ou familiar forte de câncer relacionado à síndrome de Lynch (por exemplo, câncer de endométrio, câncer colorretal e/ou câncer de ovário).[81][104][105]​​

Outros fatores de risco fortemente associados ao câncer de endométrio incluem sobrepeso/obesidade, >50 anos, diabetes mellitus, uso de tamoxifeno, estrogênio endógeno sem oposição (por exemplo, anovulação), estrogênio exógeno sem oposição (por exemplo, terapia de reposição hormonal [TRH] apenas com estrogênio), síndrome do ovário policístico e radioterapia.[104][105]

Deve-se perguntar diretamente sobre sangramento vaginal para estabelecer se alguma outra causa óbvia poderia ser responsável pelo SVP (por exemplo, relação sexual, TRH, fonte urinária) e se é improvável que o sintoma se deva a outra malignidade do trato genital, como câncer cervical.

Os pacientes devem ser questionados sobre sintomas de massa abdominal ou inguinal, distensão abdominal, dor persistente (especialmente no abdome ou na região pélvica), fadiga, diarreia, náuseas ou vômitos, tosse persistente, dispneia, edema ou perda de peso e novos episódios de sintomas neurológicos. Esses sintomas podem ser sinais de doença/metástase extrauterina. A vagina, os ovários e os pulmões são os locais metastáticos mais comuns.[9]

Mulheres pré-menopáusicas

Em mulheres na pré-menopausa que desenvolvem câncer de endométrio, a principal queixa é menstruação anormal ou sangramento vaginal anormal, que pode variar de uma simples menorragia a um padrão de sangramento totalmente desorganizado. Por este motivo, mulheres na pré-menopausa com menstruação ou sangramento vaginal anormal devem realizar uma biópsia do endométrio para descartar o câncer de endométrio, especialmente se tiverem >35 anos. Uma revisão sistemática constatou que o risco de câncer de endométrio em mulheres na pré-menopausa com sangramento uterino anormal era de 0.33%.[106]

Exame físico

O exame físico geralmente é desafiador devido à prevalência de obesidade nas pacientes com câncer de endométrio. Uma mesa de exame ginecológico pode facilitar o exame pélvico.

Um exame bimanual proporciona uma ideia do tamanho uterino, pode detectar a presença de uma massa uterina ou útero fixo e também avalia se há massa anexial. A vulva, a vagina e o colo uterino devem ser totalmente inspecionados usando um espéculo para descartar outras causas ginecológicas para os sintomas.[107]

Linfonodos aumentados podem ser um sinal de disseminação metastática; no entanto, metástases nodais geralmente não são diagnosticadas até a cirurgia.

Investigações

Mulheres com SVP apresentam um risco de 5% a 10% de câncer de endométrio, razão pela qual é necessária a avaliação imediata com ultrassonografia pélvica (transvaginal).[9][23][108][109]

Ultrassonografia

A ultrassonografia pélvica (transvaginal) pode avaliar a espessura endometrial e o tamanho do útero e descartar uma anomalia estrutural, como um pólipo.[110] As mulheres com sangramento vaginal pós-menopausa (SVP) com achados suspeitos à ultrassonografia, como uma faixa endometrial espessa (>4 mm) ou massa vascular, devem se submeter a investigações adicionais com biópsia e/ou dilatação e curetagem para se obter confirmação histológica do câncer de endométrio.[109]​ Esteja ciente de que a avaliação ultrassonográfica da espessura endometrial pode ser menos confiável para triagem de pacientes negras.[111][112]

A sono-histerografia com infusão de soro fisiológico (um procedimento de ultrassonografia) pode oferecer imagens detalhadas do endométrio, caso a ultrassonografia pélvica de rotina não seja conclusiva; no entanto, não costuma ser usada rotineiramente.[109] Ela envolve a injeção transcervical de fluido estéril (por exemplo, soro fisiológico) na cavidade uterina durante uma ultrassonografia em tempo real do endométrio, que fornece imagens mais detalhadas que a ultrassonografia pélvica de rotina.[113]

Biópsia

Geralmente, a biópsia ambulatorial usando um cateter de sucção endometrial (sucção por cureta endometrial com cânula de Pipelle) é a etapa inicial de diagnóstico devido à sua alta sensibilidade, baixo custo e disponibilidade imediata.[74][114][115] A precisão do diagnóstico de uma biópsia em ambiente ambulatorial pode ser melhorada por histeroscopia, se disponível.

Caso a biópsia em ambiente ambulatorial não seja tecnicamente viável ou não possa ser tolerada pela paciente, a histeroscopia e a dilatação e curetagem sob anestesia são obrigatórias.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Subtipo histológico: adenocarcinoma endometrial endometrioide, o subtipo mais comum; diagnosticado em dilatação e curetagem em uma paciente que apresenta sangramento pós-menopausa (fotomicrografia, coloração de hematoxilina e eosina)Cortesia do Professor Robert H. Young, Departamento de Patologia, Massachusetts General Hospital [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@762a0544

Análise molecular de tumores

Para mulheres com câncer de endométrio, as diretrizes recomendam análise imuno-histoquímica para estado de reparo de erro de pareamento (MMR) e/ou teste para estado de instabilidade de microssatélite (IMS) para todos os tumores. Avaliação genética adicional deve ser realizada se o tumor apresentar deficiência de MMR ou alta IMS.[83]​​[84]​

A imuno-histoquímica pode ser realizada na biópsia inicial ou por dilatação e curetagem, ou na amostra final da histerectomia. Outros testes para traçar o perfil molecular incluem imuno-histoquímica para mutações em p53 e sequenciamento para mutações em POLE.[21][83][116]​​​[117][118]​​​ A análise molecular pode ser prognóstica e orientar o tratamento.[119]

Pode-se considerar o teste de carga mutacional tumoral (TMB) com um ensaio validado, especialmente nos casos de doença avançada ou recorrente. Testes de receptores de estrogênio e progesterona devem ser realizados em tumores em estádio III e IV e recorrentes. O teste imuno-histoquímico para HER2 é recomendado para o carcinoma seroso ou carcinossarcoma avançado e recorrente e para todos os tumores com p53 anormal. O teste da fusão gênica NTRK pode ser considerado nos casos de doença metastática ou recorrente.[83]

Avaliação genética

A avaliação genética (com aconselhamento genético e testes de linha germinativa) deve ser oferecida a pacientes com tumores com deficiência de MMR ou IMS alta e àqueles diagnosticados com idade <50 anos e/ou com forte história familiar de câncer de endométrio ou colorretal, independentemente do estado de MMR/IMS (se ainda não tiver sido feito).[83]

Podem ser realizados testes de linha germinativa para uma variante patogênica específica, se conhecida; o teste do perfil multigênico personalizado é recomendado se a variante for desconhecida, com base na história pessoal e familiar.[81][120]​ Os genes da síndrome de Lynch (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM) são geralmente recomendados em perfis multigênicos para pacientes com câncer de endométrio, com outros genes adicionados de acordo.[120] Os resultados podem informar o prognóstico e as estratégias de redução de risco para cânceres relacionados e podem destacar o risco entre os membros da família

Citologia cervical

Embora a citologia cervical (citologia em meio líquido ou esfregaço de Papanicolau) seja usada principalmente para rastrear displasia cervical, em aproximadamente 50% dos casos ela pode identificar anormalidades mais acima no trato genital e pode ser obtida inicialmente.[121][122]

Raramente, mulheres com câncer de endométrio não diagnosticado apresentam células glandulares atípicas de significado incerto na citologia cervical de rotina, o que deve levar à avaliação imediata com coleta de amostra endometrial.[26][27][121]

A citologia cervical não é um exame de rastreamento para câncer de endométrio.

Exames de imagem para suspeita de doença extrauterina

Ocasionalmente, a apresentação da paciente pode sugerir a presença de doença extrauterina, e exames adicionais de imagem (como tomografia computadorizada [TC] do tórax, de abdome e pelve ou ressonância nuclear magnética [RNM] pélvica) podem ajudar no planejamento do manejo.[123][124]

A RNM tem um papel limitado na avaliação pré-operatória, mas pode informar a tomada de decisão em uma paciente que deseja seguir um tratamento conservador para manter a fertilidade ou para avaliar a viabilidade da histerectomia quando há suspeita de que o câncer invadiu estruturas adjacentes.[83][124][125]

TC, RNM ou tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC podem ser úteis para avaliar mulheres com câncer de endométrio que não são candidatas à cirurgia. Essas investigações podem ser usadas na avaliação inicial da doença; para monitorar a resposta da doença à farmacoterapia; e para fins de acompanhamento, principalmente em caso de suspeita de recorrência.

Imagem pós-operatória

PET/TC podem ser úteis no período pós-operatório para avaliar a doença residual macroscópica, ou no pós-tratamento para diferenciar tumores persistentes ou recorrentes de fibrose, resultantes de cirurgia, radioterapia ou quimioterapia.[126][127][128][129] No entanto, isso é caro e só é sensível em caso de metástase.

Estadiamento cirúrgico

A International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) substituiu o estadiamento clínico do câncer de endométrio pelo estadiamento cirúrgico, pois o estadiamento clínico apresenta uma grande margem de erro com relação à real extensão da doença.[8][9][130][131]

Após a cirurgia de estadiamento, a histopatologia cirúrgica é realizada para:[132][133]

  • Determinar a extensão da disseminação local e distante do tumor

  • Confirmar o grau do tumor e a histologia

  • Avaliar a presença de fatores prognósticos como profundidade da invasão miometrial, invasão do espaço linfovascular, microdensidade dos vasos sanguíneos e envolvimento cervical.

Exames auxiliares

Um hemograma completo no início da investigação clínica pode avaliar anemia e leucocitose. Anemia pré-operatória e leucocitose correlacionam-se com desfechos de sobrevida desfavoráveis.[134][135]

Caso seja feito um diagnóstico de câncer de endométrio, o teste da função hepática pode ser usado para detectar metástase no fígado ou nos ossos, e uma radiografia torácica para metástase no pulmão. A radiografia torácica tem baixa sensibilidade para metástases pulmonares precoces e pode ser substituída pela TC de tórax.[136][137]

Testes da função renal (ureia e creatinina) para uropatia obstrutiva.

O CA-125 (antígeno oncofetal 125) é um marcador de patologia serosa ou de células claras, mas não é realizado com frequência a menos que haja suspeita de doença avançada.

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