Abordagem

O diagnóstico é baseado em sinais e sintomas clínicos. Não há testes diagnósticos laboratoriais exclusivos para a doença. Os principais sinais foram reconhecidos e relatados em 1974, e esses critérios foram atualizados pela American Heart Association (AHA) e aprovados pela American Academy of Pediatrics.[1][28][30]

As diretrizes do Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe (SHARE) recomendam considerar o diagnóstico de doença de Kawasaki (DK) em qualquer criança com doença exantematosa febril, com inflamação sistêmica, principalmente se a febre persistir por mais de 4 dias.[31]​ O diagnóstico precoce é fundamental, pois o tratamento nos 10 dias seguintes ao início da febre reduz significativamente o risco de desenvolvimento de dilatação da artéria coronária ou aneurisma.[28][32]​ A AHA afirma que o ideal é que o diagnóstico da DK seja realizado até 4-5 dias após o início dos sintomas em pacientes com DK completa, e o mais breve possível, até 10 dias após o início da febre, em pacientes com suspeita de DK incompleta.[28]

Estágio agudo

O estágio agudo dura geralmente de 7-11 dias.

Além da febre, os pacientes devem apresentar pelo menos quatro dos cinco sinais e sintomas a seguir:

  • Rash eritematoso polimorfo

  • Hiperemia conjuntival bilateral não purulenta (ocorre em 90%)

  • Alterações orofaríngeas, incluindo hiperemia difusa, língua em morango e alterações no lábio (por exemplo, edema, fissura, eritema e sangramento)

  • Alterações nos membros periféricos, incluindo eritema, edema, endurecimento e descamação, que podem causar dificuldade para andar

  • Linfadenopatia cervical não purulenta. Isto ocorre em 40% dos casos (embora em outros relatórios sejam de 50% a 75%) e é geralmente um único nódulo cervical, aumentado, não supurativo medindo cerca de ≥1.5 cm.

Esses critérios são apenas diretrizes a fim de evitar erros de diagnóstico ou diagnóstico exagerado. De acordo com essas diretrizes, um diagnóstico poderá ser realizado no dia 4 da febre se forem atendidos quatro critérios principais, especialmente quando houver vermelhidão e edema nas mãos e nos pés. Médicos experientes que já trataram muitos pacientes com DK poderão estabelecer o diagnóstico no dia 3 da febre se houver um quadro clínico clássico.[1][28]​ A febre deve ser alta, geralmente maior que 39 °C (102 °F), mas muitas vezes é acima de 39.9 °C (104 °F). Os pacientes estão frequentemente irritados além do esperado para a extensão da febre.

O SHARE europeu recomenda que o diagnóstico pode ser feito antes de 5 dias de febre, se os principais critérios forem atendidos ou se houver evidências de dilatação de artéria coronária (Z-score >2, mas <2.5) ou aneurisma (Z-score ≥2.5) ou se houver evidências de inflamação persistente, sem diagnóstico alternativo, e uma suspeita clínica de DK.[13]

O diagnóstico de DK incompleta pode ser realizado de acordo com as diretrizes da AHA em uma criança com febre prolongada inexplicada e dois ou três critérios clínicos, ou em lactentes com ≥7 dias de febre sem diagnóstico alternativo, em conjunto com achados laboratoriais ou ecocardiográficos compatíveis.[28]​ As diretrizes do SHARE ressaltam que trata-se de uma abordagem pragmática a essa situação, mas não há uma base de evidências, e estudos para validar os critérios de DK incompleta são uma importante prioridade para pesquisa.[13] Neste cenário, uma ecocardiografia que mostra vasculite coronariana confirmaria o diagnóstico, mas uma ecocardiografia normal não descarta o diagnóstico. Além disso, a DK incompleta ocorre mais comumente em lactentes que apresentam risco de desenvolver anormalidades de artérias coronárias e que podem ter febre prolongada como o único achado clínico. Nos pacientes com suspeita de DK, a presença de irritabilidade ou eritema e/ou induração no local da vacinação para BCG prévia são sinais que aumentam a probabilidade do diagnóstico.[13][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações do SHARE para o manejo da suspeita de doença de Kawasaki incompletade Graeff N, Groot N, Ozen S, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019;58(4):672-682. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6befd6a

A ecocardiografia é considerada positiva para anormalidades coronarianas se quaisquer das seguintes condições ocorrerem:[1][28]

  • Artéria coronária descendente anterior esquerda ou artéria coronária direita: Z-score ≥2.5

  • Aneurisma de artéria coronária observado

  • Três ou mais características sugestivas, entre elas diminuição da função do ventrículo esquerdo, regurgitação mitral, derrame pericárdico ou Z-scores de 2.0 a 2.5 na artéria coronariana descendente anterior esquerda ou artéria coronariana direita.

Além disso, a presença de proteína C-reativa ≥3 mg/dL e/ou velocidade de hemossedimentação (VHS) ≥40 mm/hora, associadas com 3 ou mais das seguintes características laboratoriais, pode aumentar o índice de suspeita de DK:[28]​

  • anemia

  • contagem plaquetária ≥450,000/mm³

  • albumina ≤3.0 g/dL

  • alanina aminotransferase (ALT) elevada

  • contagem leucocitária ≥15,000/mm³

  • urina com ≥10 leucócitos/campo de grande aumento.

Na ausência de um exame diagnóstico patognomônico, esses critérios são fundamentais para o diagnóstico de um paciente com DK.[28]​

Achados incomuns no exame físico no estágio agudo

Achados menos comuns podem incluir: rigidez cervical secundária à meningite asséptica, paralisia facial, uveíte anterior (70%), derrame pleural, infiltrado pulmonar, derrame pericárdico com ou sem miocardite e insuficiência cardíaca congestiva.

Os outros achados incomuns incluem dor abdominal, vômitos, pseudo-obstrução, diarreia, hepatite, icterícia obstrutiva, distensão ou hidropisia da vesícula biliar, pancreatite, envolvimento das articulações (artralgia ou artrite), meatite, vulvite, uretrite com piúria estéril, proteinúria, nefrite e insuficiência renal aguda. Além disso, podem ser encontrados gangrena em extremidades, pústulas, lesões do tipo eritema multiforme, eritema perineal (50% a 70%), máculas, pápulas, erupção cutânea do tipo sarampo e eritema do tipo escarlatina.

Pode-se observar rouquidão relacionada a edema e eritema da laringe. Dados prospectivos documentaram rouquidão em 11% a 30% dos pacientes com DK; nesses estudos, a rouquidão foi mais comum em crianças com <18 meses de idade.[33][34]

Raramente, os pacientes podem apresentar síndrome de choque de Kawasaki, uma forma grave da DK caracterizada por choque vasodilatador, hipotensão e má perfusão, com ou sem disfunção miocárdica.[28][35]

Ulcerações orais, faringite exsudativa, conjuntivite exsudativa ou unilateral e erupção vesicular não são características da DK e podem sugerir um diagnóstico alternativo.[28]

Estágio subagudo

Este estágio dura entre 2-3 semanas, em que os sinais e sintomas manifestos estão em processo de resolução, incluindo, entre outros, irritabilidade persistente e redução do apetite. A hiperemia conjuntival e as rachaduras nos lábios podem persistir nessa fase.

As características típicas durante esta fase da doença incluem descamação periungueal periférica, melhora dos biomarcadores da fase aguda, desenvolvimento de trombocitose, desenvolvimento de aneurisma de artéria coronária e redução da temperatura.

Estágio crônico/de convalescência

Esta fase dura entre 4 e 6 semanas; os principais sinais e sintomas se resolveram e os marcadores inflamatórios se normalizaram. No entanto, nos pacientes que tiverem desenvolvido sequelas cardíacas, os aneurismas de artéria coronária podem persistir e se agravar, e complicações com risco de vida podem se desenvolver, incluindo trombose ou infarto do miocárdio. 60% dos aneurismas pequenos se resolverão completamente.

Investigações laboratoriais iniciais

As diretrizes do SHARE europeu recomendam que os seguintes exames laboratoriais devem ser monitorados em todos os pacientes: VHS, proteína C-reativa, hemograma completo, função hepática, albumina sérica, sódio sérico (para hiponatremia associada à doença grave), função renal e urinálise.[13]​ A ferritina e o fibrinogênio também devem ser monitorados em caso de suspeita de síndrome de ativação macrofágica. É importante observar que a VHS não é um teste particularmente útil após o tratamento com imunoglobulina intravenosa (IGIV), pois pode se elevar devido à ligação da imunoglobulina com os eritrócitos.[1]​​​[13][28]

Durante o estágio agudo, vários marcadores de reagentes da fase aguda, como VHS, proteína C-reativa e ferritina sérica ficam elevados de forma significativa. Esses exames tendem a voltar aos níveis normais no final da fase subaguda até à fase de convalescença, com a proteína C-reativa retornando aos valores normais mais rapidamente que a VHS. Se a VHS e a proteína C-reativa estiverem normais ou muito levemente aumentadas (VHS <40 mm/hora e/ou proteína C-reativa <190 nm/L [<20 mg/L ou <2 mg/dL]) no início do estágio agudo, isso é atípico na DK, e um diagnóstico alternativo deve ser considerado, incluindo infecção por estreptococos (especialmente escarlatina) e doenças virais, com uma consulta com um infectologista, caso necessária. Observa-se anemia normocrômica leve a moderada no estágio agudo, junto com nível elevado de leucócitos. Durante o estágio subagudo, a trombocitose é típica, com contagem plaquetária elevada durante a segunda semana, continuando assim na terceira semana, geralmente com contagem plaquetária de até 1000 x 10⁹/L (1 milhão/microlitro), mas contagens tão altas quanto 2000 x 10⁹/L (2 milhões/microlitro) são ocasionalmente observadas.

ECG e ecocardiografia

As diretrizes europeias do SHARE e da AHA recomendam que um ECG e uma ecocardiografia sejam realizados no momento do diagnóstico, mas a obtenção desses exames não deve atrasar o início do tratamento.[1]​​[13][28]​ O American College of Rheumatology também recomenda enfaticamente a realização imediata de uma ecocardiografia com medição das artérias coronárias em crianças com suspeita de DK incompleta e febre.[32]​ A ecocardiografia é essencial no tratamento da DK para identificar anormalidades nas artérias coronárias. Durante o estágio agudo, a ecocardiografia basal é importante para descartá-las e procurar evidências de miocardite, valvulite ou derrame pericárdico. É indicado um ECG para descartar anormalidades de condução. Taquicardia, um intervalo PR prolongado, alterações na onda ST-T e uma diminuição da tensão de ondas R podem indicar miocardite. Alterações na onda Q ou na ST-T podem indicar infarto do miocárdio. O ECG também pode mostrar ondas T bífidas.[36]​

​Não se esqueça de que, na primeira semana da doença, a ecocardiografia costuma ser normal e não descarta o diagnóstico.[1][28]​ Se os achados ecocardiográficos forem anormais em qualquer estágio na evolução da doença, encaminhe o paciente a um cardiologista pediátrico para uma investigação cardíaca completa e cuidados de acompanhamento.

As diretrizes do SHARE e da AHA recomendam a repetição rotineira de ECG e ecocardiografia de 1 a 2 semanas após o tratamento, ou antes para pacientes de alto risco.[1]​​[13][28]​​ Para pacientes com características de alto risco (idade <6 meses, Z-score ≥2.5 na ecocardiografia ao diagnóstico), a AHA recomenda a realização de ecocardiografia pelo menos a cada 2-3 dias (ou com a frequência recomendada por um cardiologista) para avaliar o agravamento da dilatação, o que pode levar a uma intensificação adicional da terapia. Mantenha o paciente hospitalizado e continue repetindo a ecocardiografia (e avaliando o tratamento) até que as dimensões luminais parem de aumentar.[28]​ Para pacientes com aneurismas grandes ou gigantes em expansão, realize ecocardiografia pelo menos a cada 2-3 dias enquanto as dimensões estiverem aumentando rapidamente, pelo menos uma vez por semana nos primeiros 45 dias da doença (a menos que o tamanho do aneurisma tenha diminuído para um tamanho moderado ou pequeno) e, em seguida, mensalmente até o terceiro mês após o início da doença.[1][28]

Para pacientes com ecocardiografia normal ao diagnóstico, as evidências sugerem que o risco de desenvolver alterações nas artérias coronárias é extremamente baixo, desde que esses pacientes respondam à terapia e apresentem uma ecocardiografia normal de 1 a 2 semanas após a alta hospitalar.[28]​ No entanto, se a imagem da artéria coronária for inadequada ou se os marcadores laboratoriais de inflamação forem anormais no acompanhamento de 1 a 2 semanas, a diretriz da AHA de 2024 recomenda considerar um novo acompanhamento em 4 a 6 semanas.[28]

As diretrizes europeias do SHARE recomendam uma ecocardiografia de 6 a 8 semanas após o início da doença para todos os pacientes, e um ECG e uma ecocardiografia pelo menos semanalmente em pacientes com inflamação ativa para monitorar possíveis sequelas cardíacas.[13]​ Naqueles com anormalidades coronárias detectadas na ecocardiografia inicial, o SHARE recomenda a repetição do exame pelo menos semanalmente para garantir a estabilização.[13]

Em longo prazo, o SHARE recomenda repetir o ECG e a ecocardiografia a cada 3 a 6 meses em crianças com aneurismas de artéria coronária, dependendo da gravidade do caso.[13] As diretrizes da AHA incluem um sistema de estratificação para acompanhamento e tratamento em longo prazo, baseado principalmente nas dimensões luminais máximas da artéria coronária, normalizadas como Z-scores; ele leva em consideração o envolvimento coronário passado e atual para categorizar os pacientes de acordo com seu nível de risco de desenvolvimento de isquemia miocárdica.[1][28]​

  • Sem comprometimento: sempre <2

  • Apenas dilatação: 2.0 a <2.5

  • Aneurisma pequeno: ≥2.5 a <5.0

  • Aneurisma médio: ≥5 a <10, e dimensão absoluta <8 mm

  • Aneurisma grande ou gigante: ≥10, ou dimensão absoluta ≥8 mm

As características clínicas adicionais que indicam risco de isquemia miocárdica incluem maior número total, comprimento, número de ramificações e localização distal de aneurismas; anormalidades estruturais e funcionais da parede vascular; poucos vasos colaterais; revascularização prévia, trombose arterial coronariana ou infarto do miocárdio; e disfunção ventricular.[1]

Outras investigações

Os exames adicionais são realizados para excluir ou identificar o envolvimento de outros sistemas de órgãos:

  • Testes da função hepática: devem ser feitos rotineiramente em todos os pacientes com suspeita de DK para avaliação para hepatite. A transaminite é um achado comum na DK. O paciente pode ter dor abdominal, icterícia, náuseas e/ou vômitos em associação com febre alta.

  • Urinálise: deve ser feita rotineiramente em todos os pacientes com suspeita de DK; mostrará piúria estéril leve a moderada de origem uretral em 50% dos pacientes. Se a urinálise estiver anormal, deverá ser realizada uma cultura para excluir a infecção do trato urinário.

  • Radiografia torácica: realizada se houver suspeita de pericardite ou pneumonite.

  • Ultrassonografia da vesícula biliar: para descartar hidropisia da vesícula biliar (se houver suspeita).

  • Ultrassonografia dos testículos: para descartar epididimite (se houver suspeita).

  • Punção lombar: realizada se os pacientes manifestarem rigidez da nuca e febre alta. Esse exame é necessário para excluir meningite.

Exames cardíacos avançados

A angiotomografia (ATG), a angiografia por ressonância magnética (ARM) e o cateterismo cardíaco com angiografia podem ser recomendados pela cardiologia para uma melhor avaliação de aneurismas coronários, especialmente em casos de achados inconclusivos na ecocardiografia ou na presença de aneurismas gigantes.[28]​ Esses exames são de responsabilidade do cardiologista e são solicitados quando os achados da ecocardiografia não são claros, ou quando a ecocardiografia mostrar aneurismas gigantes e se fizer necessário um delineamento anatômico mais detalhado.

A ATG é geralmente a modalidade preferencial para a detecção e o acompanhamento em longo prazo de aneurismas de artéria coronária, mas a escolha do método de imagem depende do contexto clínico e da disponibilidade local.[28][37]​​​ Para pacientes com aneurismas gigantes de artérias coronárias em rápida expansão durante a hospitalização, a realização de uma ATG imediatamente antes da alta pode ajudar a mapear a extensão dos aneurismas em curto prazo.[28]​ A ATG pode ser realizada em crianças com exposição à radiação relativamente baixa, desde que seja feita em uma instituição com a devida experiência. A ARM é uma modalidade alternativa para avaliação das artérias coronárias. A ARM não envolve exposição à radiação, mas os tempos de escaneamento são normalmente mais longos e ela é menos sensível do que a ATG para a identificação de estenoses, calcificações, ectasias e doença arterial coronariana distal.[28][37][38]​​​​​ A angiografia invasiva raramente é necessária devido à ampla disponibilidade da ATG, mas pode ser utilizada em certos cenários (por exemplo, quando os resultados de exames de imagem não invasivos são inconclusivos ou quando a revascularização percutânea está sendo considerada em casos de infarto agudo do miocárdio, angina ou teste ergométrico com isquemia induzível).[28][39]​​​​ Deve-se ter cautela ao considerar a angiografia invasiva na presença de inflamação sistêmica contínua, uma vez que as taxas de complicações (como infarto do miocárdio relacionado ao cateter) podem ser maiores. A ARM e o cateterismo cardíaco com angiografia podem ser difíceis de realizar em crianças pequenas <15 kg de peso.

Novos exames

O fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) circulante foi proposto como potencial biomarcador diagnóstico para a DK. Uma metanálise que avaliou a utilidade diagnóstica do NT-proPNB mostrou que, embora ele tenha eficácia moderada para diagnosticar a DK, de maneira isolada, ele não foi útil para confirmar ou refutar o diagnóstico.[40]

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