Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas

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Alcoholmisbruik bij jongerenPublicada por: Federaal Wetenschapsbeleid (Belspo)Última publicação: 2015Alcoholmisbruik bij jongerenPublicada por: Federaal Wetenschapsbeleid (Belspo)Última publicação: 2015

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

consumo de bebidas alcoólicas de risco

1ª linha – intervenções breves

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1ª linha –

intervenções breves

As pessoas com uso não saudável de bebidas alcoólicas que não atendem aos critérios para transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas geralmente podem ser tratadas com uma intervenção breve. Essas intervenções geralmente duram de 5-15 minutos, seguem um esboço estruturado, fornecem educação e podem ou não incluir tratamentos de acompanhamento. Nos pacientes com consumo arriscado, essas intervenções reduzem o consumo total de bebidas alcoólicas.[42][80][81]

As intervenções breves podem consistir de uma ou mais sessões em ambiente de clínica ou hospitalar (por exemplo, no pronto-socorro ou unidade de internação), nas quais são fornecidos educação e feedbacks sobre o uso de bebidas alcoólicas pelo paciente e suas consequências de forma empática e apoiadora. [ ] As intervenções breves podem ser melhoradas pelo acompanhamento; por exemplo, um ensaio clínico randomizado e controlado em vários locais no cenário de traumas mostrou melhora em várias medidas de consumo de álcool em até 12 meses para os pacientes que receberam um telefonema de acompanhamento individualizado, além de uma entrevista motivacional breve, em comparação com aqueles que receberam apenas a entrevista.[82] Um meio formal de avaliar a eficácia do plano e as visitas de acompanhamento com o médico devem fazer parte do plano.[83] Embora as intervenções breves sejam fáceis de administrar, elas vão além de simplesmente dizer aos pacientes para reduzir o uso de bebidas alcoólicas: em estudos sobre sua efetividade, os médicos foram treinados para fornecer feedback estruturado com base no risco de um indivíduo e no desejo de mudar seu comportamento. Uma estrutura comumente utilizada é o método FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu of options, Emphatic style, Self-efficacy): Feedback, Responsabilidade, Conselho, Menu de opções, Estilo empático, Autoeficácia.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método FRAMES para intervenção breveAdaptado pelos autores do tópico do Best Practice de: Bien TH et al. Addiction. 1993 Mar;88(3):315-35 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@668555c1

associado a – manejo de comorbidades clínicas

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associado a –

manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com uso não saudável de bebidas alcoólicas geralmente apresentam hipertensão arterial, insônia, ganho de peso, distúrbios cognitivos, sofrimento gastrointestinal e arritmias cardíacas coexistentes. É importante enfatizar que muitas dessas condições podem se agravar com o uso de bebidas alcoólicas, mesmo em níveis baixos. O manejo de comorbidades físicas e o atendimento integrado oportuno são importantes para melhorar o bem-estar do paciente e apoiam o engajamento no atendimento.[3][114] O manejo em cuidados crônicos reduz os danos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com comorbidades clínicas.[115] Os programas de tratamento devem prever o encaminhamento externo para serviços médicos, quando indicado.[3]

1ª linha – entrevista motivacional

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1ª linha –

entrevista motivacional

A entrevista motivacional (uma técnica que ajuda o paciente a identificar seus próprios objetivos) é uma maneira efetiva e centrada no paciente de envolver os pacientes no tratamento e reduzir o uso de substâncias.[3][42][84] A entrevista motivacional requer que os médicos evitem confrontar, rotular ou direcionar o paciente, mas que evidenciem a ambivalência do paciente e apoiem sua motivação para mudar por meio de perguntas abertas, afirmações, declarações reflexivas e resumos. Ela pode ser implementada efetivamente no cenário comunitário, se os médicos forem treinados nessa abordagem.[3][42]

No entanto, há limitações de qualidade nas evidências sobre a entrevista motivacional. Uma revisão sistemática Cochrane revelou que a entrevista motivacional pode ser efetiva na redução do uso de substâncias em curto prazo ou de imediato (em comparação com a ausência de tratamento), mas não teve efeito sobre a prontidão para mudar o comportamento.[85] Os estudos foram heterogêneos, sem evidências específicas sobre o uso de bebidas alcoólicas.

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manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas: adultos não gestantes sem uso concomitante de opioides ou diagnóstico de saúde mental

1ª linha – tratamento psicossocial

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1ª linha –

tratamento psicossocial

O Department of Veterans Affairs /Department of Defense sugere as seguintes opções de primeira linha que demonstraram efeito modesto no consumo de bebidas alcoólicas e na recuperação: terapia cognitivo-comportamental (TCC, auxilia os pacientes a lidarem com pensamentos de retorno ao uso de bebidas alcoólicas e cognições negativas); terapia comportamental para casais (visa melhorar o funcionamento do relacionamento com metas para reduzir o uso de bebidas alcoólicas com apoio do parceiro); abordagem de reforço comunitário (abordagem cognitivo-comportamental abrangente que aborda contingências ambientais que influenciam o comportamento de beber); terapia de aprimoramento motivacional (baseada nos princípios da entrevista motivacional, mas usando um plano estruturado e individualizado que incorpora avaliação e feedback para aumentar a autoeficácia); e facilitação de 12 passos (abordagem sistematizada que visa aumentar o envolvimento nos Alcoólicos Anônimos [AA] ou outros grupos de autoajuda baseados em 12 passos).[42]

Os programas para pacientes ambulatoriais e pacientes ambulatoriais intensivos geralmente incluem sessões programadas de tratamento para uma ou duas vezes por semana a várias vezes na semana, com tratamento estendido para várias semanas a meses (ou mais).

O AA, fundado em 1939, é o programa mais comum. Seu objetivo primário é ajudar os indivíduos a manter a abstinência total do álcool e de outras substâncias aditivas. Alcoholics Anonymous Opens in new window [ ] [Evidência A] Os programas de autoajuda, como o AA, podem oferecer um suporte adicional para muitos pacientes e seus familiares. Os pacientes que demonstrarem benefícios com o comparecimento a grupos de apoio devem ser encorajados a comparecerem às reuniões do grupo por um período estendido; alguns pacientes podem se beneficiar desse comparecimento por tempo indeterminado. Em um grande ensaio clínico randomizado e controlado, o AA melhorou os desfechos de consumo de bebidas alcoólicas, em grande parte por meio de melhoras nas mudanças de redes sociais adaptativas e na autoeficácia social.[88] Cada grupo de AA é independente, então os pacientes devem ser encorajados a tentar vários se um não for adequado. Para aqueles que têm experiências ou opiniões negativas sobre o AA, é importante que os médicos estejam cientes das alternativas, como grupos da Smart Recovery.

Reavaliar a cada 3 meses para agravamento do uso ou prejuízos do álcool.

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manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

1ª linha – naltrexona

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naltrexona

A naltrexona é um antagonista de receptores opioides que diminui o uso de bebidas alcoólicas atenuando seus efeitos gratificantes e reforçadores. Especificamente, a naltrexona bloqueia a estimulação dos receptores opioides por opioides endógenos e diminui a liberação de dopamina na área tegmental ventral.[91] Está disponível nas formulações intramuscular e oral. Ela é particularmente útil em pacientes com uma história familiar de transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas e naqueles com fissuras alcoólicas significativas.[16][51][92]

A naltrexona oral pode ser iniciada nos pacientes que ainda bebem, e geralmente é bem tolerada. A naltrexona pode precipitar a abstinência de opioides naqueles com opioides em seu sistema. Ela não é iniciada até que os pacientes estejam livres de opioides por vários dias (7 a 10 dias) e é contraindicada para aqueles que necessitam de agonistas opioides para dor ou transtorno relacionado ao uso de opioides. A naltrexona pode causar desconforto estomacal e um leve aumento nos testes da função hepática, especialmente na formulação oral. Como tal, a formulação oral não é recomendada nos pacientes com dosagens de alanina aminotransferase (ALT) superiores a 5 vezes o limite normal. A naltrexona intramuscular parece ser segura, exceto na insuficiência hepática aguda ou na cirrose descompensada. Como não sofre metabolismo de primeira passagem no fígado, a concentração sérica é mais previsível e considerada mais segura.[93][94][95]

O tratamento com naltrexona reduz os dias de consumo excessivo de álcool, aumenta a abstinência e reduz o risco de retorno a qualquer consumo excessivo de álcool a 3 e a 12 meses após o tratamento, em comparação com o placebo.[96] [ ] Em uma metanálise de 118 ensaios clínicos randomizados e controlados, o número necessário para tratar (NNT) para prevenir o retorno ao consumo de álcool para a naltrexona oral foi de 18, e o NNT para reduzir o consumo intenso foi de 11.[97] A formulação intramuscular de naltrexona pode ser mais eficaz em pacientes com dificuldade em tomar o tratamento medicamentoso diariamente, com algumas evidências de que pode reduzir a porcentagem de dias de consumo de bebidas alcoólicas (redução de 5% vs. placebo).[97][98]

A naltrexona é considerada uma opção medicamentosa de primeira linha para os transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, em conjunto com terapia psicossocial.[51][97][99] No entanto, o uso na prática clínica pode nem sempre refletir essa posição sugerida no tratamento; os grupos de diretrizes são unânimes em enfatizar a importância da escolha informada do paciente, com as preferências do paciente e as necessidades de cuidado sendo centrais para o planejamento do tratamento.[3][42][51]

A naltrexona pode ser usada como monoterapia ou em combinação com gabapentina, topiramato, acamprosato ou dissulfiram (a menos que medicamentos específicos sejam contraindicados).

Sugere-se que os medicamentos sejam mantidos por pelo menos 6 meses devido à natureza crônica e a propensão à recidiva da condição.[77] O tratamento adicional é determinado por meio de tomada de decisão compartilhada.

Opções primárias

naltrexona: 50 mg por via oral uma vez ao dia; 380 mg por via intramuscular a cada 4 semanas

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associado a –

manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de farmacoterapia e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, a decisão do paciente de recusar o tratamento psicossocial não deve impedir ou atrasar a farmacoterapia.[3]

Quando fornecida em conjunto com o tratamento farmacológico ou outras intervenções psicossociais de primeira linha, o Department of Veterans Affairs /Department of Defense relata evidências para dar suporte a opções de terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia de aprimoramento motivacional ou facilitação de 12 passos de programas como Alcoólicos Anônimos.[42] As estratégias de terapia de aprimoramento motivacional, em particular, foram reconhecidas por incentivar o engajamento e a retenção no cuidado.[3]

Uma revisão sistemática Cochrane encontrou evidências de certeza moderada de que, em comparação com a terapia psicossocial isolada, adicionar tratamento farmacológico era seguro e reduzia o número de "etilistas crônicos", mas o efeito em outros desfechos (como volume e frequência de consumo ou retenção de tratamento) não foi claro.[89] Também não havia certeza se adicionar a terapia psicossocial trazia benefícios em comparação ao tratamento farmacológico isolado. A maioria dos estudos avaliou a TCC como adjuvante à naltrexona em pessoas sem comorbidade de saúde mental ou transtorno decorrente do uso de substâncias.[89]

2ª linha – acamprosato

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2ª linha –

acamprosato

O acamprosato normaliza o glutamato e os sistemas de neurotransmissores de ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central. Acredita-se que essas ações reduzam os sintomas continuados associados à abstinência alcoólica (por exemplo, ansiedade, insônia) e as fissuras. Ele é primariamente metabolizado pelos rins, podendo ser necessária redução da dose nos pacientes com comprometimento renal (seu uso é contraindicado se o clearance de creatinina for <30 mL/minuto).[51] O acamprosato aumenta a taxa e a duração da abstinência, em comparação com o placebo.[100][101] O acamprosato é seguro para uso em pacientes que bebem ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já pararam de beber. Na metanálise, o número necessário para tratar é 11 para evitar o retorno ao consumo de álcool.[97] A diarreia é um efeito adverso comum.[97]

A naltrexona e o acamprosato são considerados igualmente eficazes, sendo ambos considerados opções de farmacoterapia de primeira escolha por orientações e evidências.[51][97][99] No entanto, os grupos de diretrizes são unânimes em enfatizar a importância da escolha informada do paciente, com as preferências e necessidades de cuidados do paciente sendo centrais para o planejamento do tratamento.[3][42][51] A quantidade de comprimidos pode reduzir a eficácia do acamprosato e limitar seu uso na prática clínica.

Opções primárias

acamprosato: 666 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – manejo de comorbidades clínicas

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associado a –

manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com uso não saudável de bebidas alcoólicas geralmente apresentam hipertensão arterial, insônia, ganho de peso, distúrbios cognitivos, sofrimento gastrointestinal e arritmias cardíacas coexistentes. É importante enfatizar que muitas dessas condições podem se agravar com o uso de bebidas alcoólicas, mesmo em níveis baixos. O manejo de comorbidades físicas e o atendimento integrado oportuno são importantes para melhorar o bem-estar do paciente e apoiam o engajamento no atendimento.[3][114] O manejo em cuidados crônicos reduz os danos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com comorbidades clínicas.[115] Os programas de tratamento devem predizer encaminhamento externo para serviços médicos, quando indicado.[3]

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – topiramato

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2ª linha –

topiramato

O topiramato é um anticonvulsivante que demonstrou em ensaios clínicos randomizados e controlados diminuir a fissura e os sintomas de abstinência e melhorar significativamente o bem-estar físico e psicossocial de pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, em comparação com placebo.[105][106][107][108][109][134][135]

Na metanálise, em comparação com o placebo, o topiramato reduziu a porcentagem de dias de consumo de álcool em 7%, os dias de consumo excessivo de álcool em 6% e o número de bebidas por dia de consumo de álcool em 2.[97] É importante salientar que a eficácia foi estabelecida em indivíduos que estavam consumindo bebidas alcoólicas quando o medicamento começou a ser administrado.[110] Um estudo demonstrou que apenas indivíduos homozigotos para o gene que codifica a proteína receptora de cainato tiveram uma redução em dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas no tratamento com topiramato.[111]

Os benefícios do topiramato devem ser ponderados em relação ao número necessário para causar dano, devido ao seu alto perfil de efeitos colaterais, incluindo visão turva, parestesias, memória fraca e perda de coordenação.[97] O topiramato foi mal tolerado em ensaios clínicos, causando duas vezes mais desistências devido a efeitos adversos do que o placebo.[99]

Em alguns países, o topiramato é contraindicado nas mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gravidez sejam atendidas.[121][123]

O uso na prática clínica pode nem sempre refletir essa posição sugerida no tratamento; os grupos de diretrizes são unânimes em enfatizar a importância da escolha informada do paciente, com as preferências do paciente e as necessidades de cuidado sendo centrais para o planejamento do tratamento.[3][42][51]

Opções primárias

topiramato: 100-150 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

associado a – manejo de comorbidades clínicas

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associado a –

manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com uso não saudável de bebidas alcoólicas geralmente apresentam hipertensão arterial, insônia, ganho de peso, distúrbios cognitivos, distúrbios gastrointestinais e arritmias cardíacas coexistentes. É importante enfatizar que muitas dessas condições podem se agravar com o uso de bebidas alcoólicas, mesmo em níveis baixos. O manejo de comorbidades físicas e o atendimento integrado oportuno são importantes para melhorar o bem-estar do paciente e apoiam o engajamento no atendimento.[3][114] O manejo em cuidados crônicos reduz os danos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com comorbidades clínicas.[115] Os programas de tratamento devem prever o encaminhamento externo para serviços médicos, quando indicado.[3]

Considerar – tratamento psicossocial

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – gabapentina

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2ª linha –

gabapentina

A gabapentina é aprovada para o tratamento de crises convulsivas parciais e dor neuropática. O mecanismo exato da gabapentina nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas não é conhecido, mas ela parece inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios. Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de 96 indivíduos com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, a gabapentina resultou em uma diminuição estatisticamente significativa nos dias de consumo excessivo de álcool (número necessário para tratar [NNT] 5) e na prevenção do retorno ao uso (NNT 6) para pacientes com sintomas basais de abstinência alcoólica elevados.[102] Entretanto, o maior ECRC até o momento (346 pacientes), que usou a formulação de liberação prolongada, não encontrou nenhum benefício em comparação com o placebo.[103] Metanálises concluíram que a força das evidências para a gabapentina é baixa em geral, com quaisquer efeitos sobre desfechos do consumo de álcool sendo de significância estatística apenas limítrofe.[97][99] No entanto, a gabapentina pode ser uma opção eficaz em pacientes com sintomas de abstinência alcoólica ou quando outros medicamentos são contraindicados ou mal tolerados.[42][51] Ela pode ser usada como monoterapia ou em conjunto com a naltrexona.[104] Os principais efeitos colaterais da gabapentina são tontura, torpor e náuseas. Os pacientes devem ser informados de que a interrupção abrupta da gabapentina pode diminuir o limiar convulsivo.

Opções primárias

gabapentina: 300-600 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – manejo de comorbidades clínicas

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associado a –

manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento psicossocial

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

3ª linha – dissulfiram

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3ª linha –

dissulfiram

O dissulfiram bloqueia a via catabólica do álcool inibindo a aldeído desidrogenase, aumentando, dessa forma, os níveis de acetaldeído que sucedem a ingestão de bebidas alcoólicas.

A reação dissulfiram-álcool pode produzir diversos efeitos somáticos: sintomas vasomotores (rubor), sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensão), sintomas digestivos (náuseas, vômitos, diarreia), cefaleia, depressão respiratória e mal-estar. Tais sintomas geralmente são temporários, mas podem ocorrer graves reações que requerem tratamento clínico urgente. Devido à hepatotoxicidade, o dissulfiram também é contraindicado em pacientes com doença hepática comórbida relacionada ao álcool.[43]

O dissulfiram é prescrito para indivíduos que pretendem se abster do uso de bebidas alcoólicas, agindo através do reforço negativo, a fim de promover a abstinência. Os ensaios para dar suporte ao uso de dissulfiram são limitados. Uma metanálise mostrou que o dissulfiram foi mais eficaz que placebo, acamprosato ou naltrexona em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) abertos; um achado apoiado por metanálise de rede subsequente.[99][112] Entretanto, metanálises limitadas a ECRCs em caráter cego não demonstraram benefício do dissulfiram.[97][112] Estudos cegos são difíceis de serem conduzidos, porque a efetividade do dissulfiram depende da expectativa que o paciente tiver da ocorrência de efeitos somáticos. A terapia com dissulfiram é mais efetiva quando supervisionada.[112]

Opções primárias

dissulfiram: 125-500 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

associado a – manejo de comorbidades clínicas

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associado a –

manejo de comorbidades clínicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando fornecida em conjunto com o tratamento farmacológico ou outras intervenções psicossociais de primeira linha, o Department of Veterans Affairs/Department of Defense relata evidências para dar suporte a opções de terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia de aprimoramento motivacional ou facilitação de 12 passos de programas como Alcoólicos Anônimos.[42] As estratégias de terapia de aprimoramento motivacional, em particular, foram reconhecidas por incentivar o engajamento e a retenção no cuidado.[3]

transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas: adulto não gestante com uso concomitante de opioides

1ª linha – tratamento psicossocial

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1ª linha –

tratamento psicossocial

Recomenda-se que os pacientes tenham acesso a tratamento baseado em evidências para todas as preocupações com o uso de substâncias, e que o uso secundário de substâncias não seja considerado uma barreira ao tratamento.[3]Várias recomendações de tratamento passo a passo foram desenvolvidas para integrar terapias psicossociais com terapias farmacológicas para os transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e de substâncias.[127][128] Tais procedimentos incluem educação do paciente, feedback personalizado, suporte emocional, monitoramento dos medicamentos e reforço motivacional. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Opens in new window

1ª linha – acamprosato

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1ª linha –

acamprosato

O acamprosato normaliza o glutamato e os sistemas de neurotransmissores de ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central. Acredita-se que essas ações reduzam os sintomas continuados associados à abstinência alcoólica (por exemplo, ansiedade, insônia) e as fissuras. A quantidade de comprimidos pode reduzir sua efetividade. Ele é primariamente metabolizado pelos rins, podendo ser necessária redução da dose nos pacientes com comprometimento renal (seu uso é contraindicado se o clearance de creatinina for <30 mL/minuto).[51] Foi demonstrado que o acamprosato aumenta a taxa e a duração da abstinência em comparação com o placebo, em populações gerais de pacientes (não específico para aqueles com uso concomitante de opioides).[100][101] O acamprosato é seguro para uso em pacientes que bebem ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já pararam de beber. Em metanálise (não específica para aqueles com uso concomitante de opioides), o número necessário para tratar é 11 para evitar o retorno ao consumo de bebidas alcoólicas.[97] A diarreia é um efeito adverso comum.[97]

Opções primárias

acamprosato: 666 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de farmacoterapia e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, a maioria dos estudos que avaliam intervenções farmacológicas e psicossociais combinadas para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas foram conduzidos em pacientes sem transtorno decorrente do uso de substâncias concomitante.[89]

1ª linha – gabapentina

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1ª linha –

gabapentina

A gabapentina é aprovada para o tratamento de crises convulsivas parciais e dor neuropática. O mecanismo exato da gabapentina nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas não é conhecido, mas ela parece inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios. Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de 96 indivíduos com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, a gabapentina resultou em uma diminuição estatisticamente significativa nos dias de consumo excessivo de álcool (número necessário para tratar [NNT] 5) e na prevenção do retorno ao uso (NNT 6) para pacientes com sintomas basais de abstinência alcoólica elevados.[102] O maior ECRC até o momento (346 pacientes), que usou a formulação de liberação prolongada, não encontrou nenhum benefício em comparação com o placebo.[103] No entanto, esses estudos excluíram pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides concomitante, portanto a aplicabilidade das evidências é incerta. Metanálises (não específicas para pacientes com uso concomitante de opioides) concluíram que a força da evidência para a gabapentina é baixa em geral, com quaisquer efeitos nos desfechos do consumo de bebidas alcoólicas sendo de significância estatística apenas limítrofe.[97][99] No entanto, ela pode ser uma opção eficaz em pacientes com sintomas de abstinência alcoólica ou quando outros medicamentos são contraindicados ou mal tolerados.[42][51] Os principais efeitos colaterais da gabapentina são tontura, torpor e náuseas. Os pacientes devem ser informados de que a interrupção abrupta da gabapentina pode diminuir o limiar convulsivo.

Evidências indicam que pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e usuários de múltiplas substâncias correm risco de uso indevido de gabapentina e os médicos devem monitorar o uso de perto.[129]

Opções primárias

gabapentina: 300-600 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – tratamento psicossocial

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de farmacoterapia e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, a maioria dos estudos que avaliam intervenções farmacológicas e psicossociais combinadas para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas foram conduzidos em pacientes sem transtorno decorrente do uso de substâncias concomitante.[89]

2ª linha – topiramato

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2ª linha –

topiramato

Em metanálise (não específica para pacientes com uso concomitante de opioides) em comparação com placebo, o topiramato reduziu a porcentagem de dias de consumo de álcool em 7%, os dias de consumo excessivo de álcool em 6% e o número de doses de álcool por dia de consumo de álcool em 2.[97] É importante salientar que a eficácia foi estabelecida em indivíduos que estavam consumindo bebidas alcoólicas quando o medicamento começou a ser administrado.[110] Um estudo demonstrou que apenas indivíduos homozigotos para o gene que codifica a proteína receptora de cainato tiveram uma redução em dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas no tratamento com topiramato.[111]

Em alguns países, o topiramato é contraindicado nas mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gravidez sejam atendidas.[121][123]

Opções primárias

topiramato: 100-150 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

Considerar – tratamento psicossocial

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de farmacoterapia e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, a maioria dos estudos que avaliam intervenções farmacológicas e psicossociais combinadas para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas foram conduzidos em pacientes sem transtorno decorrente do uso de substâncias coexistente.[89]

2ª linha – dissulfiram

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2ª linha –

dissulfiram

O dissulfiram bloqueia a via catabólica do álcool inibindo a aldeído desidrogenase, aumentando, dessa forma, os níveis de acetaldeído que sucedem a ingestão de bebidas alcoólicas.

A reação dissulfiram-álcool pode produzir diversos efeitos somáticos: sintomas vasomotores (rubor), sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensão), sintomas digestivos (náuseas, vômitos, diarreia), cefaleia, depressão respiratória e mal-estar. Tais sintomas geralmente são temporários, mas podem ocorrer graves reações que requerem tratamento clínico urgente. Devido à hepatotoxicidade, ele também é contraindicado em pacientes com doença hepática comórbida relacionada ao álcool.[43]

O dissulfiram é prescrito para indivíduos que pretendem se abster do uso de bebidas alcoólicas, agindo através do reforço negativo, a fim de promover a abstinência. Os ensaios para dar suporte ao uso de dissulfiram são limitados. Uma metanálise (não específica para pacientes com uso concomitante de opioides) mostrou que o dissulfiram foi mais eficaz que placebo, acamprosato ou naltrexona em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) abertos; um achado apoiado por metanálise de rede subsequente.[99][112] Entretanto, metanálises limitadas a ECRCs em caráter cego não demonstraram benefício do dissulfiram.[97][112] Estudos cegos são difíceis de conduzir, porque a efetividade do dissulfiram depende da expectativa que o paciente tiver da ocorrência de efeitos somáticos. A terapia com dissulfiram é mais efetiva quando supervisionada.[112]

Opções primárias

dissulfiram: 125-500 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de farmacoterapia e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, a maioria dos estudos que avaliam intervenções farmacológicas e psicossociais combinadas para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas foram conduzidos em pacientes sem transtorno decorrente do uso de substâncias coexistente.[89]

transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas: adulto não gestante com diagnóstico de saúde mental concomitante

1ª linha – tratamento psicossocial

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1ª linha –

tratamento psicossocial

As abordagens não farmacológicas podem ser úteis para muitos pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, pois fornecem estratégias para ajudar os pacientes a evitar o retorno ao uso de bebidas alcoólicas, aumentar a autoeficácia e reduzir o impacto de estressores que podem precipitar o retorno ao uso. As intervenções podem ser individuais ou em grupo. Não há evidências fortes para nenhuma abordagem e, portanto, a preferência do paciente e a disponibilidade local devem orientar a escolha do tratamento.[42][86][87] Embora, de forma notável, as evidências (de países de alta renda) sobre a eficácia de intervenções psicossociais nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas se relacionam principalmente a populações de pacientes sem transtornos mentais comórbidos, não há estudos incluindo pessoas com transtornos mentais graves.[87]

O Department of Veterans Affairs/Department of Defense sugere as seguintes opções de primeira linha que demonstraram efeito modesto no consumo de bebidas alcoólicas e na recuperação: terapia cognitivo-comportamental (TCC, auxilia os pacientes a lidarem com pensamentos de retorno ao uso de bebidas alcoólicas e cognições negativas); terapia comportamental para casais (visa melhorar o funcionamento do relacionamento com metas para reduzir o uso de bebidas alcoólicas com apoio do parceiro); abordagem de reforço comunitário (abordagem cognitivo-comportamental abrangente que aborda contingências ambientais que influenciam o comportamento de beber); terapia de aprimoramento motivacional (baseada nos princípios da entrevista motivacional, mas usando um plano estruturado e individualizado que incorpora avaliação e feedback para aumentar a autoeficácia); e facilitação de 12 passos (abordagem sistematizada que visa aumentar o envolvimento nos Alcoólicos Anônimos [AA] ou outros grupos de autoajuda baseados em 12 passos).[42]

Reavaliar a cada 3 meses para agravamento do uso ou prejuízos do álcool.

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manejo de diagnósticos de saúde mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas (incluindo intoxicação/abstinência) podem ser confundidos com sintomas de outros transtornos psiquiátricos. Além disso, outros transtornos psiquiátricos podem ocorrer concomitantemente com o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas. Uma observação durante dias a semanas a meses pode ser necessária para esclarecer os diagnósticos psiquiátricos subjacentes. No entanto, o tratamento concomitante geralmente tem melhores desfechos do que esperar que os pacientes parem de beber antes de se fazer um diagnóstico ou iniciar o tratamento psiquiátrico; portanto, o tratamento não deve ser atrasado até que os pacientes parem de beber.

Uma metanálise de 15 ensaios clínicos randomizados e controlados demonstrou redução do uso de álcool e melhores desfechos psiquiátricos quando transtornos depressivos e de ansiedade concomitantes foram tratados concomitantemente com o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas.[130]

As opções de tratamento dependem do diagnóstico e podem incluir antidepressivos. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) demonstraram eficácia no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas em pacientes com depressão comórbida. A sertralina, quando comparada ao placebo, diminui a proporção de dias bebendo durante o tratamento e aumenta o número de pacientes que tiveram abstinência contínua. Sua eficácia foi maior naqueles com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas mais leve.[131] Ensaios de fluoxetina para o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas alcançaram resultados semelhantes, sugerindo que a fluoxetina também pode ser efetiva no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve.[132] No entanto, nem todos os estudos apoiaram a utilidade dos ISRSs para o tratamento de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas. Um estudo de fluoxetina para pessoas com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas e depressão concomitantes não demonstrou nenhum benefício da fluoxetina versus placebo na depressão ou no consumo de bebidas alcoólicas.[133]

Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.

Os programas de tratamento devem prever encaminhamento externo para serviços psiquiátricos ou para um nível de tratamento mais intensivo, quando indicado.[3] Em pacientes com suspeita ou diagnóstico de transtorno bipolar, a consulta psiquiátrica é fortemente recomendada.

1ª linha – naltrexona

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1ª linha –

naltrexona

Em um ensaio clínico randomizado e controlado (que excluiu pacientes com transtorno psiquiátrico comórbido que necessitavam de tratamento medicamentoso), a naltrexona reduziu os dias de consumo excessivo de álcool, aumentou a abstinência e reduziu o risco de retorno ao consumo excessivo de álcool em 3 e 12 meses após o tratamento, em comparação ao placebo.[96] [ ] Em uma metanálise de 118 estudos (não específica para pacientes com diagnóstico de saúde mental comórbida), o número necessário para tratar (NNT) para evitar o retorno ao consumo de álcool para naltrexona oral foi de 18, e o NNT para reduzir o consumo excessivo de álcool foi de 11.[97] A formulação intramuscular de naltrexona pode ser mais eficaz em pacientes com dificuldade em tomar a terapia medicamentosa diariamente, com algumas evidências de que pode reduzir a porcentagem de dias de consumo de bebidas alcoólicas (redução de 5% vs. placebo).[97][98] A naltrexona pode ser usada como monoterapia ou em combinação com gabapentina, topiramato, acamprosato ou dissulfiram (a menos que medicamentos específicos sejam contraindicados).

Sugere-se que os medicamentos sejam mantidos por 6 meses devido a natureza crônica e a propensão à recidiva da condição.[77] O tratamento adicional é determinado por meio de tomada de decisão compartilhada.

Opções primárias

naltrexona: 50 mg por via oral uma vez ao dia; 380 mg por via intramuscular a cada 4 semanas

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manejo de diagnósticos de saúde mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.

2ª linha – acamprosato

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2ª linha –

acamprosato

O acamprosato é seguro para uso em pacientes que bebem ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já pararam de beber. Em metanálises (não específicas para pacientes com diagnóstico de saúde mental comórbida), o número necessário para tratar é 11 para prevenir o retorno ao consumo de álcool.[97] A diarreia é um efeito adverso comum.[97] A quantidade de comprimidos também pode reduzir a eficácia do acamprosato e limitar seu uso na prática clínica.

Opções primárias

acamprosato: 666 mg por via oral três vezes ao dia

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manejo de diagnósticos de saúde mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.

2ª linha – gabapentina

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2ª linha –

gabapentina

A gabapentina é aprovada para o tratamento de crises convulsivas parciais e dor neuropática. O mecanismo exato da gabapentina nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas não é conhecido, mas ela parece inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios. Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de 96 indivíduos com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, a gabapentina resultou em uma diminuição estatisticamente significativa nos dias de consumo excessivo de álcool (número necessário para tratar [NNT] 5) e na prevenção do retorno ao uso (NNT 6) para pacientes com sintomas basais de abstinência alcoólica elevados.[102] O maior ECRC até o momento (346 pacientes), que usou a formulação de liberação prolongada, não encontrou nenhum benefício em comparação com o placebo.[103] Entretanto, esses estudos excluíram pacientes com transtorno psiquiátrico grave comórbido, portanto a aplicabilidade das evidências é incerta. No entanto, a gabapentina pode ser uma opção eficaz em pacientes com sintomas de abstinência alcoólica ou quando outros medicamentos são contraindicados ou mal tolerados.[42][51]

Os principais efeitos colaterais da gabapentina são tontura, torpor e náuseas. Os pacientes devem ser informados de que a interrupção abrupta da gabapentina pode diminuir o limiar convulsivo.

Opções primárias

gabapentina: 300-600 mg por via oral três vezes ao dia

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manejo de diagnósticos de saúde mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.

2ª linha – topiramato

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2ª linha –

topiramato

Em metanálises (não específicas para pacientes com diagnóstico de saúde mental concomitante) em comparação com placebo, o topiramato reduziu a porcentagem de dias de consumo de álcool em 7%, os dias de consumo excessivo de álcool em 6% e o número de doses de álcool por dia de consumo de álcool em 2.[97] É importante salientar que a eficácia foi estabelecida em indivíduos que estavam consumindo bebidas alcoólicas quando o medicamento começou a ser administrado.[110] Um estudo demonstrou que apenas indivíduos homozigotos para o gene que codifica a proteína receptora de cainato tiveram uma redução em dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas no tratamento com topiramato.[111]

Em alguns países, o topiramato é contraindicado nas mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gravidez sejam atendidas.[121][123]

Opções primárias

topiramato: 100-150 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

associado a – manejo de diagnósticos de saúde mental

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manejo de diagnósticos de saúde mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.

3ª linha – dissulfiram

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3ª linha –

dissulfiram

O dissulfiram bloqueia a via catabólica do álcool inibindo a aldeído desidrogenase, aumentando, dessa forma, os níveis de acetaldeído que sucedem a ingestão de bebidas alcoólicas.

A reação dissulfiram-álcool pode produzir diversos efeitos somáticos: sintomas vasomotores (rubor), sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensão), sintomas digestivos (náuseas, vômitos, diarreia), cefaleia, depressão respiratória e mal-estar. Tais sintomas geralmente são temporários, mas podem ocorrer graves reações que requerem tratamento clínico urgente. Devido à hepatotoxicidade, ele também é contraindicado em pacientes com doença hepática comórbida relacionada ao álcool.[43]

O dissulfiram é prescrito para indivíduos que pretendem se abster do uso de bebidas alcoólicas, agindo através do reforço negativo, a fim de promover a abstinência. Os ensaios para dar suporte ao uso de dissulfiram são limitados. Uma metanálise (não específica para pacientes com diagnóstico de saúde mental concomitante) mostrou que o dissulfiram foi mais eficaz que placebo, acamprosato ou naltrexona em ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) abertos; um achado apoiado por metanálise de rede subsequente.[99][112] Entretanto, metanálises limitadas a ECRCs em caráter cego não demonstraram benefício do dissulfiram.[97][112] Estudos cegos são difíceis de conduzir, porque a efetividade do dissulfiram depende da expectativa que o paciente tiver da ocorrência de efeitos somáticos. A terapia com dissulfiram é mais efetiva quando supervisionada.[112]

Opções primárias

dissulfiram: 125-500 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

associado a – manejo de diagnósticos de saúde mental

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associado a –

manejo de diagnósticos de saúde mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.

transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas: adolescente não gestante

1ª linha – tratamento psicossocial

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1ª linha –

tratamento psicossocial

Uma metanálise de 16 estudos demonstrou que as intervenções psicossociais são efetivas na redução do uso de álcool por adolescentes, com os tratamentos direcionados individualmente tendo um efeito possivelmente maior que os baseados na família. As intervenções com maiores tamanhos de efeito incluem entrevistas motivacionais breves, terapia cognitivo-comportamental com 12 passos, terapia cognitivo-comportamental com pós-tratamento, terapia familiar multidimensional, intervenções breves com o adolescente e intervenções breves com o adolescente e um dos pais.[124]

Os tratamentos baseados em terapia de grupo podem ser efetivos para os adolescentes, mas a segurança deve ser considerada e essas modalidades necessitam de investigações adicionais.[125]

1ª linha – naltrexona

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1ª linha –

naltrexona

A naltrexona é o tratamento medicamentoso mais bem estudado para apoiar a redução do consumo de bebidas alcoólicas e a abstinência em adolescentes, e demonstrou reduzir as fissuras em adolescentes em alguns ensaios pequenos.[126] Entretanto, dada a falta geral de evidências e o aumento do risco de danos, o uso de terapia medicamentosa em adolescentes geralmente é limitado na prática clínica, quando possível.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC; em uma população majoritariamente adulta) revelou que a naltrexona reduziu os dias de consumo excessivo de álcool, aumentou a abstinência e reduziu o risco de retorno ao consumo excessivo de álcool em 3 e 12 meses após o tratamento, em comparação com o placebo.[96] [ ] Em uma metanálise de 118 ECRCs em adultos (excluindo aqueles com idade <18 anos), o número necessário para tratar (NNT) para evitar o retorno ao consumo de naltrexona oral foi de 18, e o NNT para reduzir o consumo excessivo de álcool foi de 11.[97] A formulação intramuscular de naltrexona pode ser mais eficaz em pacientes com dificuldade em tomar a terapia medicamentosa diariamente, com algumas evidências de que pode reduzir a porcentagem de dias de consumo de bebidas alcoólicas (redução de 5% vs. placebo).[97][98]

Opções primárias

naltrexona: 50 mg por via oral uma vez ao dia; 380 mg por via intramuscular a cada 4 semanas

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – acamprosato

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2ª linha –

acamprosato

O acamprosato é uma opção alternativa. Entretanto, dada a falta geral de evidências e o aumento do risco de danos, o uso de terapia medicamentosa em adolescentes geralmente é limitado na prática clínica, quando possível.

O acamprosato normaliza o glutamato e os sistemas de neurotransmissores de ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central. Acredita-se que essas ações reduzam os sintomas continuados associados à abstinência alcoólica (por exemplo, ansiedade, insônia) e as fissuras. A quantidade de comprimidos pode reduzir sua efetividade. Ele é primariamente metabolizado pelos rins, podendo ser necessária redução da dose nos pacientes com comprometimento renal (seu uso é contraindicado se o clearance de creatinina for <30 mL/minuto).[51] Foi demonstrado que o acamprosato aumenta a taxa e a duração da abstinência em comparação com o placebo, embora a maioria dos estudos tenha excluído pacientes com idade <18 anos.[100][101] O acamprosato é seguro para uso em pacientes que bebem ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já pararam de beber. Metanálise em adultos (excluindo aqueles com idade <18 anos) revelou que o número necessário para tratar é 11 para evitar o retorno ao consumo de álcool.[97] A diarreia é um efeito adverso comum.[97]

Opções primárias

acamprosato: 666 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de terapia medicamentosa e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, a decisão do paciente de recusar o tratamento psicossocial não deve impedir ou atrasar a farmacoterapia.[3]

transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas: gestante

1ª linha – tratamento psicossocial

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1ª linha –

tratamento psicossocial

Evidências de revisão sistemática mostram que intervenções psicossociais podem aumentar as taxas de abstinência, em comparação com o tratamento usual ou ausência de intervenção, em gestantes que consomem álcool.[116][117] [ ] Não está claro se as terapias psicossociais afetam o número de doses de álcool por dia, embora as evidências sejam, em geral, de baixa qualidade e se relacionem predominantemente às intervenções breves.[117] [ ]

A orientação (não específica para populações de gestantes) afirma que não há evidências fortes para nenhuma abordagem e, portanto, a preferência do paciente e a disponibilidade local devem orientar a escolha do tratamento.[42][86][87]

O Department of Veterans Affairs/Department of Defense sugere as seguintes opções de primeira linha que demonstraram efeito modesto no consumo de bebidas alcoólicas e na recuperação: terapia cognitivo-comportamental (TCC, auxilia os pacientes a lidarem com pensamentos de retorno ao uso de bebidas alcoólicas e cognições negativas); terapia comportamental para casais (visa melhorar o funcionamento do relacionamento com metas para reduzir o uso de bebidas alcoólicas com apoio do parceiro); abordagem de reforço comunitário (abordagem cognitivo-comportamental abrangente que aborda contingências ambientais que influenciam o comportamento de beber); terapia de aprimoramento motivacional (baseada nos princípios da entrevista motivacional, mas usando um plano estruturado e individualizado que incorpora avaliação e feedback para aumentar a autoeficácia); e facilitação de 12 passos (abordagem sistematizada que visa aumentar o envolvimento nos Alcoólicos Anônimos [AA] ou outros grupos de autoajuda baseados em 12 passos).[42]

Os programas de dependência para pacientes ambulatoriais e pacientes ambulatoriais intensivos geralmente incluem sessões programadas de tratamento para uma ou duas vezes por semana a várias vezes na semana, com tratamento estendido para várias semanas a meses (ou mais).

O AA, fundado em 1939, é o programa mais comum. Seu objetivo primário é ajudar os indivíduos a manter a abstinência total do álcool e de outras substâncias aditivas. Alcoholics Anonymous Opens in new window [ ] [Evidência A]Os programas de autoajuda, como o AA, podem oferecer um suporte adicional para muitos pacientes e seus familiares. Os pacientes que demonstrarem benefícios com o comparecimento a grupos de apoio devem ser encorajados a comparecerem às reuniões do grupo por um período estendido; alguns pacientes podem se beneficiar desse comparecimento por tempo indeterminado. Em um grande ensaio clínico randomizado e controlado, o AA melhorou os desfechos de consumo de bebidas alcoólicas, em grande parte por meio de melhoras nas mudanças de redes sociais adaptativas e na autoeficácia social.[88] Cada grupo de AA é independente, então os pacientes devem ser encorajados a tentar vários se um não for adequado. Para aqueles que têm experiências ou opiniões negativas sobre o AA, é importante que os médicos estejam cientes das alternativas, como grupos da Smart Recovery.

Reavaliar a cada 3 meses para agravamento do uso ou prejuízos do álcool.

1ª linha – naltrexona

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1ª linha –

naltrexona

Não há ensaios clínicos randomizados e controlados avaliando a eficácia de intervenções farmacológicas para reduzir o uso de bebidas alcoólicas ou melhorar os desfechos maternos, de parto e infantis em gestantes que consomem bebidas alcoólicas ou com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas.[117][118] Devido à falta de evidências e ao aumento do risco de danos, o uso de terapia medicamentosa durante a gravidez geralmente é limitado na prática clínica, quando possível. No entanto, dado o impacto do álcool na gravidez, o tratamento medicamentoso ainda pode ser considerado para mulheres que não conseguem parar de beber sem suporte farmacológico.

A naltrexona é a mais bem estudada em pacientes gestantes, embora principalmente no transtorno relacionado ao uso de opioides, e não está associada a malformações congênitas.[119] Geralmente, recomenda-se mudar para a formulação oral na 36ª semana de gestação para permitir o controle eficaz da dor no parto.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (não específico para a população de gestantes) revelou que a naltrexona reduziu os dias de consumo excessivo de álcool, aumentou a abstinência e reduziu o risco de retorno ao consumo excessivo de álcool em 3 e 12 meses após o tratamento, em comparação com o placebo.[96] [ ] Em uma metanálise de 118 estudos (não específica para pacientes gestantes), o número necessário para tratar (NNT) para evitar o retorno ao consumo de álcool para naltrexona oral foi de 18, e o NNT para reduzir o consumo excessivo de álcool foi de 11.[97] A formulação intramuscular de naltrexona pode ser mais eficaz em pacientes com dificuldade em tomar a terapia medicamentosa diariamente, com algumas evidências de que pode reduzir a porcentagem de dias de consumo de bebidas alcoólicas (redução de 5% vs. placebo).[97][98]

Opções primárias

naltrexona: 50 mg por via oral uma vez ao dia; 380 mg por via intramuscular a cada 4 semanas

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – gabapentina

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2ª linha –

gabapentina

Não há ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) avaliando a eficácia de intervenções farmacológicas para reduzir o uso de bebidas alcoólicas ou melhorar os desfechos maternos, de parto e infantis em gestantes que consomem bebidas alcoólicas ou com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas.[117][118] Devido à falta de evidências e ao aumento do risco de danos, o uso de terapia medicamentosa durante a gravidez geralmente é limitado na prática clínica, quando possível. No entanto, dado o impacto do álcool na gravidez, o tratamento medicamentoso ainda pode ser considerado para mulheres que não conseguem parar de beber sem suporte farmacológico.

A gabapentina pode causar abstinência nos neonatos, especialmente em gestantes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas concomitante.

A gabapentina é aprovada para o tratamento de crises convulsivas parciais e dor neuropática. O mecanismo exato da gabapentina nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas não é conhecido, mas ela parece inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios. Em um ECRC com 96 indivíduos com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas (que excluiu pacientes gestantes), a gabapentina resultou em uma redução estatisticamente significativa nos dias de consumo excessivo de álcool (número necessário para tratar [NNT] 5) e na prevenção do retorno ao consumo (NNT 6) para pacientes com sintomas basais elevados de abstinência alcoólica.[102] Entretanto, o maior ECRC até o momento, com 346 indivíduos (elegibilidade para gestação não especificada), não encontrou nenhum benefício da formulação de liberação prolongada em comparação ao placebo.[103] Metanálises (não específicas para pacientes gestantes) concluíram que a força das evidências para a gabapentina é baixa em geral, com quaisquer efeitos sobre os desfechos do consumo de álcool sendo de significância estatística apenas limítrofe.[97][99] No entanto, ela pode ser uma opção eficaz em pacientes com sintomas de abstinência alcoólica ou quando outros medicamentos são contraindicados ou mal tolerados.[42][51]

Os principais efeitos colaterais da gabapentina são tontura, torpor e náuseas. Os pacientes devem ser informados de que a interrupção abrupta da gabapentina pode diminuir o limiar convulsivo.

Opções primárias

gabapentina: 300-600 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – tratamento psicossocial

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tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

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2ª linha –

acamprosato

O acamprosato é uma opção nas gestantes se os benefícios superarem os riscos, mas sua eficácia não é clara.[120]

O acamprosato normaliza o glutamato e os sistemas de neurotransmissores de ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central. Acredita-se que essas ações reduzam os sintomas continuados associados à abstinência alcoólica (por exemplo, ansiedade, insônia) e as fissuras. A quantidade de comprimidos pode reduzir sua efetividade. Ele é primariamente metabolizado pelos rins, podendo ser necessária redução da dose nos pacientes com comprometimento renal (seu uso é contraindicado se o clearance de creatinina for <30 mL/minuto).[51] Foi demonstrado que o acamprosato aumenta a taxa e a duração da abstinência em comparação com o placebo, embora esses estudos tenham excluído principalmente pacientes gestantes.[100][101] O acamprosato é seguro para uso em pacientes que bebem ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já pararam de beber. Em metanálises (não específicas para pacientes grávidas), o número necessário para tratar é 11 para evitar o retorno ao consumo de álcool.[97] A diarreia também é um efeito adverso comum.[97]

Opções primárias

acamprosato: 666 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – tratamento psicossocial

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Considerar –

tratamento psicossocial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

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Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas

Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

consumo de bebidas alcoólicas de risco

intervenções breves

manejo de comorbidades clínicas

entrevista motivacional

manejo de comorbidades clínicas

transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas: adultos não gestantes sem uso concomitante de opioides ou diagnóstico de saúde mental

tratamento psicossocial

manejo de comorbidades clínicas

naltrexona

Opções primárias

manejo de comorbidades clínicas

tratamento psicossocial

acamprosato

Opções primárias

manejo de comorbidades clínicas

tratamento psicossocial

topiramato

Opções primárias

manejo de comorbidades clínicas

tratamento psicossocial

gabapentina

Opções primárias

manejo de comorbidades clínicas

tratamento psicossocial

dissulfiram

Opções primárias

manejo de comorbidades clínicas

tratamento psicossocial

transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas: adulto não gestante com uso concomitante de opioides

tratamento psicossocial

acamprosato

Opções primárias

tratamento psicossocial

gabapentina

Opções primárias

tratamento psicossocial

topiramato

Opções primárias

tratamento psicossocial

dissulfiram

Opções primárias

tratamento psicossocial

transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas: adulto não gestante com diagnóstico de saúde mental concomitante

tratamento psicossocial

manejo de diagnósticos de saúde mental

naltrexona

Opções primárias

manejo de diagnósticos de saúde mental

acamprosato

Opções primárias

manejo de diagnósticos de saúde mental

gabapentina

Opções primárias

manejo de diagnósticos de saúde mental

topiramato

Opções primárias

manejo de diagnósticos de saúde mental

dissulfiram

Opções primárias

manejo de diagnósticos de saúde mental

transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas: adolescente não gestante

tratamento psicossocial

naltrexona

Opções primárias

tratamento psicossocial

acamprosato

Opções primárias

tratamento psicossocial

transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas: gestante

tratamento psicossocial

naltrexona

Opções primárias

tratamento psicossocial

gabapentina

Opções primárias

tratamento psicossocial

acamprosato