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Alcoholmisbruik bij jongerenPublicada por: Federaal Wetenschapsbeleid (Belspo)Última publicação: 2015Alcoholmisbruik bij jongerenPublicada por: Federaal Wetenschapsbeleid (Belspo)Última publicação: 2015O tratamento geralmente consiste nos seguintes componentes:
Intervenção breve, particularmente no uso não saudável de bebidas alcoólicas e no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve
Terapia individual
Suporte psicossocial
Tratamento medicamentoso para apoiar a redução da ingestão de álcool e a abstinência
Apoio contínuo para ajudar o paciente a manter seus objetivos em relação à ingestão de bebidas alcoólicas
Os pacientes podem se beneficiar de uma combinação de intervenções, e o uso de uma não deve impedir o uso da outra.[77][78]
Os objetivos do tratamento podem incluir abstinência, redução ou moderação do uso de bebidas alcoólicas ou outros elementos de redução de danos e devem ser acordados entre o paciente e o médico. As obrigações legais do paciente e o risco de danos a si mesmo ou a outros devido ao uso de bebidas alcoólicas também devem ser discutidos.[51]
O nível apropriado de cuidados para um paciente é determinado por meio de seis dimensões:
Risco de abstinência
Condições e complicações biomédicas
Estabilidade dos transtornos de humor e do status cognitivo concomitantes
Prontidão para a mudança
Probabilidade de retorno ao uso
Ambiente de vida e apoio psicossocial.
Os pacientes clinicamente instáveis ou que não atingem seus objetivos com o tratamento ambulatorial podem ser encaminhados para um nível mais alto de atendimento.[3] A falta de acesso a um nível superior de atendimento, no entanto, não deve impedir os médicos de oferecerem tratamento medicamentoso, serviços de apoio e estratégias de redução de danos.
O envolvimento e a retenção em qualquer tratamento de uso de substâncias podem ser um grande desafio clínico; recomenda-se que os profissionais da saúde envolvam proativamente as pessoas que se beneficiariam de tratamento em todos os estágios de prontidão para uma mudança, incluindo aquelas que não estiverem interessadas ou estiverem ambivalentes sobre receber tratamento.[3]
As seguintes estratégias estão entre aquelas recomendadas pela American Society of Addiction Medicine para melhorar o envolvimento e a retenção no tratamento:[3]
Cultivar a confiança do paciente criando um ambiente acolhedor, sem julgamentos, e sensível aos traumas
Não exigir abstinência como condição para início ou retenção do tratamento
Estabelecer conexões com pessoas com transtorno de uso de substâncias que atualmente não estão buscando tratamento
Buscar reintegrar indivíduos que se afastam dos cuidados
Desenvolver planos de tratamento que sejam adequados às necessidades e prioridades do indivíduo
Abordar os fatores físicos, psicológicos, sociais e culturais que contribuam para o uso de substâncias e a recuperação
Os programas de tratamento relacionados ao uso de bebidas alcoólicas devem fornecer cuidados integrados e abordar as condições de saúde mental e física concomitantes, conforme necessário, o que pode influenciar a participação efetiva no tratamento.[3]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Visão geral do tratamentoCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Manejo da abstinência
Uma das complicações com maior risco à vida do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas é a abstinência alcoólica. Como resultado, dizer aos pacientes que usam bebidas alcoólicas diariamente para parar de beber abruptamente pode ser perigoso. No momento da avaliação, os pacientes devem ser avaliados com um instrumento estruturado, como a Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) revisada, para determinar a gravidade da síndrome da abstinência alcoólica (SAA).[79] Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA- Ar) Opens in new window
A gravidade orienta o tratamento da abstinência alcoólica, que se concentra em benzodiazepínicos como tratamento medicamentoso de primeira linha, monitoramento rigoroso, correção do desequilíbrio eletrolítico e fluídico e consideração de tiamina (vitamina B1) para prevenir a encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff. Consulte Abstinência alcoólica.
Intervenções breves
As pessoas com uso não saudável de bebidas alcoólicas que não atendam aos critérios para transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas geralmente podem ser tratadas com uma intervenção breve. Essas intervenções geralmente duram de 5-15 minutos, seguem um esboço estruturado, fornecem educação e podem ou não incluir tratamentos de acompanhamento. Nos pacientes com consumo arriscado, essas intervenções reduzem o consumo total de bebidas alcoólicas.[42][80][81]A maioria dos estudos excluiu pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas moderado a grave, e faltam evidências da eficácia de uma intervenção breve sem encaminhamento para tratamento nessa população, bem como naqueles com transtornos por uso de múltiplas substâncias.
As intervenções breves podem consistir de uma ou mais sessões em ambiente de clínica ou hospitalar (por exemplo, no pronto-socorro ou unidade de internação), nas quais são fornecidos educação e feedbacks sobre o uso de bebidas alcoólicas pelo paciente e suas consequências de forma empática e apoiadora.
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As intervenções breves podem ser melhoradas pelo acompanhamento; por exemplo, um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em vários locais no cenário de trauma mostrou melhora em várias medidas de consumo de bebidas alcoólicas em até 12 meses para pacientes que receberam um telefonema de acompanhamento individualizado, além de entrevistas motivacionais breve, em comparação com aqueles que acabaram de passar pela entrevista.[82] Um meio formal de avaliar a eficácia do plano e as visitas de acompanhamento com o médico devem fazer parte do plano.[83] Embora as intervenções breves sejam fáceis de administrar, elas vão além de simplesmente dizer aos pacientes para reduzir o uso de bebidas alcoólicas: em estudos sobre sua efetividade, os médicos foram treinados para fornecer feedback estruturado com base no risco de um indivíduo e no desejo de mudar seu comportamento. Uma estrutura comumente utilizada é o método FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu of options, Emphatic style, Self-efficacy): Feedback, Responsabilidade, Conselho, Menu de opções, Estilo empático, Autoeficácia.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Método FRAMES para intervenção breveAdaptado pelos autores do tópico do Best Practice de: Bien TH et al. Addiction. 1993 Mar;88(3):315-35 [Citation ends].
Entrevista motivacional
A entrevista motivacional (uma técnica que ajuda o paciente a identificar seus próprios objetivos) é uma maneira efetiva e centrada no paciente de envolver os pacientes no tratamento e reduzir o uso de substâncias.[3][42][84] A entrevista motivacional requer que os médicos evitem confrontar, rotular ou direcionar o paciente, mas que evidenciem a ambivalência do paciente e apoiem sua motivação para mudar por meio de perguntas abertas, afirmações, declarações reflexivas e resumos. Ela pode ser implementada de maneira efetiva no cenário comunitário se os profissionais forem treinados nessa abordagem.[3][42]
No entanto, há limitações de qualidade nas evidências sobre a entrevista motivacional. Uma revisão sistemática Cochrane revelou que a entrevista motivacional pode ser efetiva na redução do uso de substâncias em curto prazo ou de imediato (em comparação com a ausência de tratamento), mas não teve efeito sobre a prontidão para mudar o comportamento.[85] Os estudos foram heterogêneos, sem evidências específicas sobre o uso de bebidas alcoólicas.
Intervenções psicossociais
As abordagens não farmacológicas podem ser úteis para muitos pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, pois fornecem estratégias para ajudar os pacientes a evitar o retorno ao uso de bebidas alcoólicas, aumentar a autoeficácia e reduzir o impacto de estressores que podem precipitar o retorno ao uso. As intervenções podem ser individuais ou em grupo. Não há evidências fortes para nenhuma abordagem e, portanto, a preferência do paciente e a disponibilidade local devem orientar a escolha do tratamento.[42][86][87]
As diretrizes dos EUA provenientes do Department of Veterans Affairs/Department of Defense (VA/DoD) sugerem as seguintes opções de primeira linha que demonstraram efeito modesto sobre o consumo de bebidas alcoólicas e a recuperação:[42]
Terapia cognitivo-comportamental (TCC, auxilia os pacientes a lidarem com pensamentos de retorno ao uso de bebidas alcoólicas e cognições negativas)
Terapia comportamental para casais (visa melhorar o funcionamento do relacionamento com metas para reduzir o consumo de bebidas alcoólicas com apoio do parceiro)
Abordagem de reforço comunitário (abordagem cognitivo-comportamental abrangente que aborda as contingências ambientais que influenciam o comportamento de beber)
Terapia de aprimoramento motivacional (baseada nos princípios da entrevista motivacional, mas usando um plano estruturado e individualizado que incorpora avaliação e feedback para aumentar a autoeficácia)
Facilitação dos 12 passos (abordagem sistematizada que visa aumentar o envolvimento nos Alcoólicos Anônimos [AA] ou outros grupos de autoajuda baseados em 12 passos)
Os programas para pacientes ambulatoriais e pacientes ambulatoriais intensivos geralmente incluem sessões programadas de tratamento para uma ou duas vezes por semana a várias vezes na semana, com tratamento estendido para várias semanas a meses (ou mais).
O AA, fundado em 1939, é o programa mais comum. Seu objetivo primário é ajudar os indivíduos a manter a abstinência total do álcool e de outras substâncias aditivas.
Alcoholics Anonymous
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[Evidência A]Os programas de autoajuda, como o AA, podem oferecer um suporte adicional para muitos pacientes e seus familiares. Os pacientes que demonstrarem benefícios com o comparecimento a grupos de apoio devem ser encorajados a comparecerem às reuniões do grupo por um período estendido; alguns pacientes podem se beneficiar desse comparecimento por tempo indeterminado. Em um grande ECRC, o AA melhorou desfechos no consumo de bebidas alcoólicas, em grande parte por meio de melhoras nas mudanças das redes sociais adaptativas e na autoeficácia social.[88] Cada grupo de AA é independente, então os pacientes devem ser encorajados a tentar vários se um não for adequado. Para aqueles que têm experiências ou opiniões negativas sobre o AA, é importante que os médicos estejam cientes das alternativas, como grupos da Smart Recovery.
Quando fornecidas em conjunto com tratamento farmacológico ou outras intervenções psicossociais de primeira linha, o VA/DoD relata evidências para dar suporte a opções de TCC, terapia de aprimoramento motivacional ou facilitação dos 12 passos.[42] As estratégias de terapia de aprimoramento motivacional, em particular, foram reconhecidas por incentivar o engajamento e a retenção no cuidado.[3] Uma revisão sistemática Cochrane encontrou evidências de certeza moderada de que, em comparação com a terapia psicossocial isolada, adicionar tratamento farmacológico foi seguro e reduziu o número de "etilistas crônicos", embora o efeito sobre outros desfechos (como volume e frequência de consumo ou retenção no tratamento) não tenha ficado claro.[89] Também não houve certeza sobre se a terapia psicossocial adjuvante trouxe benefícios em comparação ao tratamento farmacológico isoladamente. A maioria dos estudos avaliou a TCC como adjuvante à naltrexona em pessoas sem comorbidade de saúde mental ou transtorno decorrente do uso de outras substâncias.[89] Uma metanálise anterior de seis estudos revelou que a adição de TCC manualizada não melhorou as taxas de retorno ao uso quando adicionada à terapia com naltrexona.[90]
A tabela a seguir resume as intervenções psicológicas no cenário ambulatorial.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: As abordagens não farmacológicas podem ser úteis para muitos pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, pois fornecem estratégias para ajudar os pacientes a evitarem o retorno ao uso do bebidas alcoólicas, aumentar a autoeficácia e reduzir o impacto dos estressores que puderem precipitar o retorno ao usoTabela criada pelos autores do tópico do Best Practice [Citation ends].
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico pode ajudar a apoiar a abstinência, reduzir o consumo de bebidas alcoólicas e reduzir o número de dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, todos os quais provavelmente reduzem os danos pelo uso do álcool.[77] No entanto, a terapia medicamentosa para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas permanece subutilizada devido à falta de familiaridade dos médicos e dos pacientes, e talvez a uma tendência a descartar outros desfechos além da abstinência como objetivos clínicos valiosos. Três medicamentos - naltrexona, acamprosato e dissulfiram - estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas. A naltrexona, o acamprosato e o dissulfiram foram estudados em pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas moderado a grave, mas podem ser oferecidos a pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve de acordo com o caso.[42][51] O uso de um tratamento farmacológico não impede outro suporte psicossocial; e o suporte psicossocial não impede o uso de um tratamento farmacológico. De fato, a maior eficácia pode ser observada nos pacientes que usam uma combinação de terapia medicamentosa e tratamento psicossocial.[77] Entretanto, uma escolha do paciente de recusar o tratamento psicossocial não deve impedir ou protelar a farmacoterapia.[3]
As recomendações das diretrizes sobre a farmacoterapia de primeira escolha diferem ligeiramente. Para os pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas moderado a grave que desejam abstinência, a American Psychiatric Association (APA) recomenda oferecer naltrexona ou acamprosato, a menos que haja contraindicação, com a escolha orientada pelas características do paciente, o modo de administração e os potenciais efeitos adversos.[51] O dissulfiram é sugerido como uma segunda opção (por razões de preferência, intolerância ou ausência de resposta), desde que o paciente esteja ciente dos riscos de manter o consumo de bebidas alcoólicas. O topiramato ou a gabapentina (ambos de uso off-label para essa indicação) também são sugeridos como alternativas de segunda linha, se indicados pela facilidade de administração, perfil de efeitos adversos preferencial ou contraindicações a outros medicamentos.[51]
O VA/DoD recomenda a naltrexona ou o topiramato como opções de primeira escolha, com uma sugestão mais fraca em relação a oferecer acamprosato ou dissulfiram. A seleção do topiramato é guiada pela eficácia demonstrada, inclusive entre veteranos, especificamente. A gabapentina é sugerida se a terapia medicamentosa de primeira linha for contraindicada ou inefetiva.[42]
No entanto, os grupos de diretrizes são unânimes em enfatizar a importância da escolha informada do paciente, com as preferências e necessidades de assistência do paciente sendo centrais para o planejamento do tratamento.[3][51][42]
Sugere-se que os medicamentos sejam mantidos por pelo menos 6 meses devido à natureza crônica e a propensão à recidiva da condição.[77] O tratamento adicional é determinado por meio de tomada de decisão compartilhada.
A naltrexona é um antagonista de receptores opioides que diminui o uso de bebidas alcoólicas atenuando seus efeitos gratificantes e reforçadores. Especificamente, a naltrexona bloqueia a estimulação dos receptores opioides por opioides endógenos e diminui a liberação de dopamina na área tegmental ventral.[91] Ela é particularmente útil nos pacientes com uma história familiar de transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas e naqueles com fissuras por álcool significativas.[16][51][92] A naltrexona oral pode ser iniciada nos pacientes que ainda bebem, e geralmente é bem tolerada. A naltrexona pode precipitar uma abstinência de opioides naqueles com opioides em seu sistema. Ela não é iniciada até que os pacientes estejam livres de opioides por vários dias (7 a 10 dias) e é contraindicada para aqueles que necessitam de agonistas opioides para uma dor ou transtorno relacionado ao uso de opioides. A naltrexona pode causar desconforto estomacal e um leve aumento nos testes da função hepática, especialmente na formulação oral. Como tal, a formulação oral não é recomendada nos pacientes com dosagens de alanina aminotransferase (ALT) superiores a 5 vezes o limite normal. A naltrexona intramuscular parece ser segura, exceto na insuficiência hepática aguda ou na cirrose descompensada. Como não sofre metabolismo de primeira passagem no fígado, a concentração sérica é mais previsível e é considerada mais segura.[93][94][95] O tratamento com naltrexona reduz os dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas, melhora a abstinência e reduz o risco de retorno a qualquer consumo excessivo de álcool 3 e 12 meses após o tratamento, em comparação com o placebo.[96] [
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Em uma metanálise de 118 ECRCs, o número necessário para tratar (NNT) para prevenir o retorno ao consumo de álcool para a naltrexona oral foi de 18, e o NNT para reduzir o consumo intenso foi de 11.[97] A formulação intramuscular da naltrexona pode ser mais efetiva pacientes com dificuldade em tomar o tratamento medicamentoso diariamente, com algumas evidências de que ela pode reduzir a porcentagem de dias de consumo de bebidas alcoólicas (redução de 5% vs. o placebo).[97][98] A naltrexona é considerada uma opção medicamentosa de primeira linha para os transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, em conjunto com a terapia psicossocial.[51][97][99] Pode ser usada como monoterapia ou em combinação com a gabapentina, o topiramato, o acamprosato ou o dissulfiram (a menos que medicamentos específicos sejam contraindicados).O acamprosato normaliza o glutamato e os sistemas de neurotransmissores de ácido gama-aminobutírico no sistema nervoso central. Acredita-se que essas ações reduzam os sintomas continuados associados à abstinência alcoólica (por exemplo, ansiedade, insônia) e as fissuras. Ele é primariamente metabolizado pelos rins, podendo ser necessária redução da dose nos pacientes com comprometimento renal (seu uso é contraindicado se o clearance de creatinina for <30 mL/minuto).[51] O acamprosato aumenta a taxa e a duração da abstinência, em comparação com o placebo.[100][101] O acamprosato é seguro para uso nos pacientes que bebem ativamente, mas as evidências para seu uso são provenientes de estudos com pessoas que já tinham parado de beber. Na metanálise, o NNT é 11 para evitar o retorno a qualquer consumo de álcool.[97] A diarreia é um efeito adverso comum.[97] A naltrexona e o acamprosato são considerados igualmente eficazes, sendo ambos considerados opções de farmacoterapia de primeira escolha.[51][97][99] [
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Entretanto, a quantidade de comprimidos pode reduzir sua eficácia e limitar o uso do acamprosato na prática clínica.A gabapentina está aprovada para o tratamento de crises convulsivas parciais e dores neuropáticas. O mecanismo exato da gabapentina nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas não é conhecido, mas ela parece inibir a liberação dos neurotransmissores excitatórios. Em um ECRC de 96 indivíduos com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, a gabapentina resultou em uma diminuição estatisticamente significativa nos dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas (NNT 5) e na prevenção do retorno ao uso (NNT 6) para pacientes com sintomas basais de abstinência alcoólica elevados.[102] Entretanto, o maior ECRC até o momento (346 pacientes), que usou a formulação de liberação prolongada, não encontrou nenhum benefício em comparação com o placebo.[103] Metanálises concluíram que a força das evidências para a gabapentina é baixa em geral, com quaisquer efeitos sobre desfechos do consumo de álcool sendo de significância estatística apenas limítrofe.[97][99] No entanto, a gabapentina pode ser uma opção efetiva nos pacientes com sintomas de abstinência alcoólica ou quando outros medicamentos forem contraindicados ou mal tolerados.[42][51] Ela pode ser usada como monoterapia ou em conjunto com a naltrexona.[104] Os principais efeitos colaterais da gabapentina são tontura, torpor e náuseas. Os pacientes devem ser informados de que uma interrupção abrupta da gabapentina pode diminuir o limiar convulsivo.
O topiramato é um anticonvulsivante que demonstrou em ECRCs diminuir a fissura e os sintomas de abstinência e melhorar significativamente o bem-estar físico e psicossocial de pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas, em comparação com placebo.[105][106][107][108][109] Na metanálise, em comparação com o placebo, o topiramato reduziu a porcentagem de dias de consumo de álcool em 7%, os dias de consumo excessivo de álcool em 6% e o número de bebidas por dia de consumo de álcool em 2.[97] É importante salientar que a eficácia foi estabelecida em indivíduos que estavam consumindo bebidas alcoólicas quando o medicamento começou a ser administrado.[110] Um estudo demonstrou que apenas indivíduos homozigotos para o gene que codifica a proteína receptora de cainato tiveram uma redução em dias de consumo excessivo de bebidas alcoólicas no tratamento com topiramato.[111] Os benefícios do topiramato devem ser ponderados em relação ao número necessário para causar dano, devido ao seu alto perfil de efeitos colaterais, incluindo visão turva, parestesias, memória fraca e perda de coordenação.[97] O topiramato foi mal tolerado em ensaios clínicos, causando duas vezes mais desistências devido a efeitos adversos do que o placebo.[99]
O dissulfiram bloqueia a via catabólica do álcool inibindo a aldeído desidrogenase, aumentando, dessa forma, os níveis de acetaldeído que sucedem a ingestão de bebidas alcoólicas. A reação dissulfiram-álcool pode produzir diversos efeitos somáticos: sintomas vasomotores (rubor), sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotensão), sintomas digestivos (náuseas, vômitos, diarreia), cefaleia, depressão respiratória e mal-estar. Tais sintomas geralmente são temporários, mas podem ocorrer graves reações que requerem tratamento clínico urgente. Devido à hepatotoxicidade, o dissulfiram também é contraindicado nos pacientes com doença hepática relacionada ao álcool comórbida.[43] O dissulfiram é prescrito para os indivíduos que pretendem se abster do uso de bebidas alcoólicas, agindo através de um reforço negativo a fim de promover a abstinência. Os ensaios para apoiar o uso do dissulfiram são limitados. Uma metanálise mostrou que o dissulfiram foi mais efetivo que o placebo, o acamprosato ou a naltrexona em ECRCs abertos; um achado que foi apoiado por uma metanálise em rede subsequente.[99][112] Entretanto, metanálises limitadas aos ECRCs cegos não demonstraram um benefício do dissulfiram.[97][112] Estudos cegos são difíceis de serem conduzidos, porque a efetividade do dissulfiram depende da expectativa que o paciente tiver da ocorrência de efeitos somáticos. A terapia com dissulfiram é mais efetiva quando supervisionada.[112]
A tabela a seguir resume os medicamentos, seu mecanismo de ação e sua efetividade para reduzir o comportamento de beber ou para se alcançar a abstinência.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo dos medicamentos, seu mecanismo de ação e sua efetividade para reduzir o comportamento de beber ou para se alcançar a abstinênciaCriado pelo BMJ Knowledge Centre com informações de: Anton RF et al. JAMA Intern Med 2020;180(5):728-36; McPheeters M et al. JAMA 2023;330(17):1653–1665; Falk DE et al. Alcohol Clin Exp Res 2019;43(1):158-169 [Citation ends].
As evidências da eficácia das intervenções psicossociais e farmacológicas para o uso nocivo das bebidas alcoólicas vêm de países de alta renda, não havendo evidências de países de baixa e média rendas disponíveis.[113]
Manejo de comorbidades clínicas
Os pacientes com uso não saudável de bebidas alcoólicas geralmente apresentam hipertensão arterial, insônia, ganho de peso, distúrbios cognitivos, distúrbios gastrointestinais e arritmias cardíacas coexistentes. É importante enfatizar que muitas dessas condições podem se agravar com o uso de bebidas alcoólicas, mesmo em níveis baixos. O manejo de comorbidades físicas e o atendimento integrado oportuno são importantes para melhorar o bem-estar do paciente e apoiam o engajamento no atendimento.[3][114] O manejo em cuidados crônicos reduz os danos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas nos pacientes com comorbidades clínicas.[115] Os programas de tratamento devem predizer encaminhamento externo para serviços médicos, quando indicado.[3]
Gestantes
As intervenções psicossociais podem aumentar as taxas de abstinência, em comparação com os cuidados habituais ou nenhuma intervenção, em gestantes que consomem bebidas alcoólicas.[116][117]
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Não está claro se as terapias psicossociais afetam o número de doses de álcool por dia, embora as evidências sejam, em geral, de baixa qualidade e se relacionem predominantemente às intervenções breves.[117]
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Não há ECRCs avaliando a eficácia de intervenções farmacológicas para reduzir o uso de bebidas alcoólicas ou melhorar os desfechos maternos, de parto e infantis em gestantes que consomem bebidas alcoólicas ou com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas.[117][118] Devido à falta de evidências e ao aumento do risco de danos, o uso de terapia medicamentosa durante a gravidez geralmente é limitado na prática clínica, quando possível. No entanto, dado o impacto do álcool na gravidez, a farmacoterapia ainda pode ser considerada para mulheres que não conseguem parar de beber sem suporte farmacológico.
A naltrexona é a mais bem estudada em pacientes gestantes, embora principalmente no transtorno relacionado ao uso de opioides, e não está associada a malformações congênitas.[119] Geralmente, recomenda-se mudar para a formulação oral na 36ª semana de gestação para permitir o controle efetivo da dor no parto.
O acamprosato também é uma opção se os benefícios superarem os riscos, mas sua eficácia nessa população não está clara.[120]
A gabapentina pode causar abstinência nos neonatos, especialmente em gestantes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas concomitante.
O topiramato é contraindicado na gestação. O topiramato está associado a um risco maior de malformações congênitas e a uma alta prevalência de bebês que nascem pequenos para a idade gestacional.[121] Também pode estar associado a um risco aproximadamente 2 a 3 vezes maior de deficiência intelectual, transtornos do espectro autista e transtorno de deficit da atenção com hiperatividade.[122]
Em alguns países, o topiramato é contraindicado na gravidez e em mulheres em idade fértil, a menos que as condições de um programa de prevenção da gravidez sejam atendidas para garantir que as mulheres em idade fértil: estejam usando métodos de contracepção altamente eficazes; tenham feito um teste de gravidez para descartar gravidez antes de iniciar o tratamento com topiramato; e estejam cientes dos riscos associados ao uso do medicamento.[121][123]
O dissulfiram não é recomendado em pacientes gestantes devido a seus efeitos colaterais gastrointestinais e à falta de dados de segurança.
Adolescentes
Uma metanálise de 16 estudos demonstrou que as intervenções psicossociais são efetivas na redução do uso de bebidas alcoólicas por adolescentes, com os tratamentos direcionados individualmente tendo um efeito possivelmente maior que os baseados na família. As intervenções com maiores tamanhos de efeito incluem entrevistas motivacionais breves, terapia cognitivo-comportamental com 12 passos, terapia cognitivo-comportamental com pós-tratamento, terapia familiar multidimensional, intervenções breves com o adolescente e intervenções breves com o adolescente e um dos pais.[124] Os tratamentos baseados em terapia de grupo podem ser efetivos para os adolescentes, mas a segurança deve ser considerada e essas modalidades necessitam de investigações adicionais.[125]
Verificou-se que a naltrexona reduz as fissuras em adolescentes em alguns ensaios pequenos. O acamprosato também se mostrou promissor. O dissulfiram pode ser útil para adolescentes motivados a parar de beber, mas tem baixa eficácia naqueles que não desejarem a abstinência e não o estiverem recebendo em terapia diretamente observada.[126] Entretanto, dada a falta geral de evidências e o aumento do risco de danos, o uso de terapia medicamentosa em adolescentes geralmente é limitado na prática clínica, quando possível.
Uso concomitante de opioides
Recomenda-se que os pacientes tenham acesso a tratamento baseado em evidências para todas as preocupações com o uso de substâncias, e que o uso secundário de substâncias não seja considerado uma barreira ao tratamento.[3] Várias recomendações de tratamento passo a passo foram desenvolvidas para integrar terapias psicossociais com terapias farmacológicas para os transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e de substâncias.[127][128] Tais procedimentos incluem educação do paciente, feedback personalizado, suporte emocional, monitoramento dos medicamentos e reforço motivacional. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Opens in new window
A escolha das opções de tratamento farmacológico de primeira linha varia nas pessoas com uso concomitante de opioides. A naltrexona pode precipitar a abstinência de opioides naqueles com opioides em seu sistema e, portanto, deve ser evitada. Ela não é iniciada nos pacientes até que estejam sem opioides por vários dias (7 a 10 dias), e é contraindicada em pacientes que necessitarem de agonistas opioides para dor ou transtorno relacionado ao uso de opioides.
O acamprosato e a gabapentina podem ser usados nos pacientes com uso de opioides e transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas concomitantes. Evidências indicam que os pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e usuários de múltiplas substâncias correm risco de uso indevido de gabapentina e os médicos devem monitorar esse uso de maneira estrita.[129] Os pacientes também devem ser informados de que a interrupção abrupta pode diminuir o limiar convulsivo.
O topiramato e o dissulfiram são opções de segunda linha.
Substâncias ou medicamentos sedativos (por exemplo, benzodiazepínicos, barbitúricos, opioides, relaxantes musculares) podem apresentar sinais e sintomas semelhantes aos do transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas ou podem ser usados em conjunto com o álcool. O uso de tais substâncias com álcool pode representar um risco significativo de complicações por superdosagem (por exemplo, depressão respiratória).
Diagnóstico de saúde mental concomitante
Os sintomas de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas (incluindo intoxicação/abstinência) podem ser confundidos com sintomas de outros transtornos psiquiátricos. Além disso, outros transtornos psiquiátricos podem ocorrer concomitantemente com o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas. Uma observação durante dias a semanas a meses pode ser necessária para esclarecer os diagnósticos psiquiátricos subjacentes. No entanto, o tratamento concomitante geralmente tem melhores desfechos do que esperar que os pacientes parem de beber antes de se fazer um diagnóstico ou iniciar o tratamento psiquiátrico; portanto, o tratamento não deve ser atrasado até que os pacientes parem de beber.
Os tratamentos psicossociais para transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e a naltrexona podem ser usados como primeira linha. No entanto, observe que as evidências (de países de alta renda) sobre a eficácia de intervenções psicossociais nos transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas se relacionam principalmente a populações de pacientes sem transtornos mentais comórbidos, não há estudos incluindo pessoas com transtornos mentais graves.[87] O acamprosato, a gabapentina, o topiramato ou o dissulfiram podem ser considerados opções alternativas de medicamentos à naltrexona, com a seleção orientada por contraindicações, tolerância e preferência do paciente.
Uma metanálise de 15 ECRCs demonstrou redução do uso de álcool e melhores desfechos psiquiátricos quando transtornos depressivos e de ansiedade concomitantes foram tratados concomitantemente com o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas.[130] As opções de tratamento dependem do diagnóstico e podem incluir antidepressivos. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) demonstraram eficácia no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas em pacientes com depressão comórbida. A sertralina, quando comparada ao placebo, diminui a proporção de dias bebendo durante o tratamento e aumenta o número de pacientes que tiveram abstinência contínua. Sua eficácia foi maior naqueles com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas mais leve.[131] Ensaios de fluoxetina para o transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas alcançaram resultados semelhantes, sugerindo que a fluoxetina também pode ser efetiva no transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas leve.[132] No entanto, nem todos os estudos apoiaram a utilidade dos ISRSs para o tratamento de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas. Um estudo de fluoxetina para pessoas com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas e depressão concomitantes não demonstrou nenhum benefício da fluoxetina versus placebo na depressão ou no consumo de bebidas alcoólicas.[133]
Para obter mais detalhes sobre o manejo da depressão, consulte Depressão em adultos.
Os programas de tratamento devem prever encaminhamento externo para serviços psiquiátricos ou para um nível de tratamento mais intensivo, quando indicado.[3] Em pacientes com suspeita ou diagnóstico de transtorno bipolar, a consulta psiquiátrica é fortemente recomendada.
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