Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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doença operável

1ª linha – cirurgia

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cirurgia

A cirurgia isolada (pneumonectomia extrapleural ou pleurectomia com decorticação) raramente é curativa, e o efeito na sobrevida em longo prazo permanece obscuro.[56]​ O tratamento cirúrgico associado à quimioterapia sistêmica está relacionado de maneira independente com a melhora da sobrevida global em pacientes com mesotelioma pleural maligno operável.[55]

A pneumonectomia extrapleural remove em bloco a pleura visceral e parietal, o pulmão e o pericárdio ipsilaterais e a cúpula diafragmática.

A pleurectomia com decorticação é um procedimento mais limitado que envolve a remoção da pleura parietal da parede torácica, do mediastino, do pericárdio e do diafragma, bem como a remoção da pleura visceral do pulmão ipsilateral (decorticação). O pulmão ipsilateral continua intacto.

A superioridade da pneumonectomia extrapleural sobre a pleurectomia com decorticação não foi demonstrada, mas a pneumonectomia extrapleural facilita a radioterapia pós-operatória, o que parece reduzir o risco de recorrência local.[56][57][58] No entanto, o risco de evoluir para uma complicação após a pneumonectomia extrapleural é alto, mesmo em centros especializados.[57] A pneumonectomia extrapleural é mais adequada para pacientes com histologia epitelioide, sem comprometimento dos linfonodos e com suficiente reserva pulmonar e cardíaca.

associado a – quimioterapia pré e/ou pós-operatória

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associado a – 

quimioterapia pré e/ou pós-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com mesotelioma pleural maligno potencialmente ressecável, a quimioterapia pode ser administrada no pré-operatório para facilitar a ressecção e melhorar a sobrevida. A maioria dos estudos usou uma combinação à base de cisplatina com índices de resposta de cerca de 30%, sendo aproximadamente 75% dos pacientes submetidos subsequentemente a pneumonectomia extrapleural.[44][60][61][62]

Da mesma forma, em pacientes submetidos a pneumonectomia extrapleural, é geralmente administrada quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina.

A cisplatina está associada a nefrotoxicidade, náuseas e vômitos. A carboplatina pode ser substituída por cisplatina com base em seu perfil de segurança favorável e sua facilidade de administração.[2][38] Embora não estejam disponíveis ensaios que comparem a cisplatina e a carboplatina, a eficácia delas é similar com base em ensaios clínicos de fase 2 de braço único.[64]​

A suplementação vitamínica, particularmente vitamina B12 e ácido fólico, deve ser adicionada para se reduzir o risco de toxicidade hematológica associada com o pemetrexede.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

pemetrexede

Considerar – radioterapia

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Considerar – 

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Radioterapia (RT) após pneumonectomia extrapleural da cavidade torácica ipsilateral e parede torácica pode ser utilizada como terapia adjuvante ou para aliviar os sintomas que surgem do crescimento local/regional de tumores.[38]

A RT pode ser usada para reduzir o risco de falha após a pneumonectomia extrapleural; alguns estudos mostraram taxas promissoras de controle local após pneumonectomia extrapleural e RT usando técnicas de intensidade modulada.[44][56]​​[73]​​​​ No entanto, deve-se tomar o cuidado de limitar a dose que atinge o pulmão contralateral, dada a possibilidade de lesão pulmonar letal.[74]​ Um estudo sobre RT hemitorácica em altas doses após quimioterapia neoadjuvante e pneumonectomia extrapleural não mostrou melhora significativa na sobrevida livre de recidiva locorregional em pacientes que receberam RT pós-operatória.[75]​ Contudo, esse estudo foi metodologicamente falho.

Não se recomenda uma RT abrangente após uma pleurectomia com decorticação devido ao risco de pneumonite por radiação.[38]​ Mesmo com doses pós-operatórias moderadas de RT, o risco de fracasso local permanece alto e, como o pulmão ipsilateral continua intacto, o risco de pneumonite por radiação é proibitivo.[76][77] Técnicas de administração de radiação aperfeiçoadas, como radioterapia de intensidade modulada (IMRT), podem permitir a administração de doses adequadas para estruturas alvo ao minimizar o risco de pneumonite por radiação.[78][79]

doença recorrente ou inoperável

1ª linha – quimioterapia e/ou imunoterapia

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quimioterapia e/ou imunoterapia

Nos pacientes com mesotelioma recorrente ou inoperável, a quimioterapia e/ou imunoterapia geralmente é administrada na tentativa de se melhorar a qualidade de vida e a sobrevida.

Especificamente, os pacientes com doença maligna inoperável devem receber quimioterapia combinada (pemetrexede associado a cisplatina ou carboplatina com ou sem bevacizumabe) ou terapia combinada com inibidores do checkpoint imunológico (nivolumabe associado a ipilimumabe).[2]

Geralmente, é apropriado tratar os pacientes com um esquema terapêutico de primeira linha alternativo se outro falhar: por exemplo, tentar terapia com inibidor de checkpoint imunológico se a quimioterapia de primeira linha falhar (e vice-versa).[2]

Nivolumabe isolado, pemetrexede isolado, vinorelbina isolada ou gencitabina com ou sem ramucirumabe podem ser oferecidos como terapias de segunda linha.[2][38][72]​

A suplementação vitamínica, particularmente vitamina B12 e ácido fólico, deve ser adicionada para se reduzir o risco de toxicidade hematológica associada com o pemetrexede.

A cisplatina está associada a nefrotoxicidade, náuseas e vômitos. A carboplatina pode ser substituída por cisplatina com base em seu perfil de segurança favorável e sua facilidade de administração.[2][38] Embora não estejam disponíveis ensaios comparando a cisplatina e a carboplatina, a eficácia é similar em ensaios de braço único de fase 2.[64]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

pemetrexede

ou

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

pemetrexede

--E--

bevacizumabe

ou

nivolumabe

e

ipilimumabe

Opções secundárias

nivolumabe

ou

pemetrexede

ou

vinorelbina

ou

gencitabina

ou

gencitabina

e

ramucirumab

Considerar – radioterapia

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doença recorrente ou inoperável
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radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia pode ser usada para amenizar locais da doença que possam estar causando sintomas desgastantes, mais comumente dor causada pela invasão da parede torácica ou dispneia causada pela obstrução das vias aéreas.

Considerar – procedimentos paliativos + cuidados de suporte

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procedimentos paliativos + cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A toracocentese terapêutica e a pleurodese podem fornecer alívio dos sintomas.

Além de ajudar no diagnóstico, a toracocentese pode, muitas vezes, proporcionar alívio temporário para os pacientes que estejam sofrendo de dispneia como consequência de um grande derrame pleural. Em pacientes com dispneia, a drenagem diária agressiva não oferece nenhum benefício adicional em relação a uma abordagem baseada nos sintomas.[85]

A pleurodese, definida como obliteração artificial do espaço pleural, pode ser realizada para evitar novo acúmulo de líquido pleurítico. A pleurodese com talco parece ser o esclerosante mais eficaz.[86] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​A pleurodese através de cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) proporciona resultados excelentes.[86] Um estudo randomizado demonstrou que pleurectomia parcial por CTVA não foi superior à pleurodese com talco em termos de melhora na sobrevida ou no controle dos sintomas.[87]

Algumas intervenções podem ajudar a melhorar os sintomas, o funcionamento psicológico e a qualidade de vida.[88]​ Alguns exemplos incluem uso de enfermagem, intervenções para tratar a dispneia e aconselhamento, bem como intervenções psicoterapêuticas, psicossociais e educacionais.[88]

O encaminhamento precoce para cuidados paliativos especializados não melhora a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes atendidos em centros com bom acesso a eles quando necessário.[90]

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