Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
A radiografia torácica é apropriada para imagens iniciais, mas normalmente é mais útil no diagnóstico diferencial.[43]
As diretrizes recomendam uma radiografia torácica para os pacientes com sintomas e sinais relevantes (por exemplo, dispneia, dor torácica e perda de peso).[43][44][45][46]
O uso da radiografia torácica é limitado pela má visualização da pleura (que pode deixar passar anormalidades sutis).[43]
Resultado
derrame pleural unilateral, espessamento pleural irregular, volumes pulmonares reduzidos e/ou alterações parenquimais relacionadas à exposição ao asbesto (por exemplo, fibrose intersticial linear da zona inferior).
TC do tórax e abdome superior (com contraste)
Exame
Se houver forte suspeita clínica, deve-se realizar uma TC com contraste intravenoso para o diagnóstico e estadiamento inicial do mesotelioma.[44][46][47]
A TC com contraste é mais sensível que a radiografia torácica ou a TC sem contraste e fornece mais detalhes da pleura, dos pulmões e do mediastino.[43][44][47][48]
A diferenciação entre anormalidades pleurais benignas e malignas usando apenas TC não é confiável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do pulmão mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do mediastino mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
podem ocorrer espessamento pleural e/ou placas pleurais distintas, derrames pleurais e/ou pericárdicos; linfonodos mediastinais e/ou hilares aumentados; invasão da parede torácica e/ou disseminação ao longo do trajeto de agulha
Investigações a serem consideradas
toracocentese
Exame
A toracocentese é realizada quando um paciente apresenta derrame pleural clinicamente sintomático ou quando exames de imagem confirmam o derrame pleural, com ou sem outras anormalidades pleurais.
A sensibilidade da citologia para o mesotelioma é relativamente baixa e geralmente requer avaliações patológicas adicionais.[52]
Vídeo demonstrando como realizar uma aspiração pleural
Resultado
exsudato; pode mostrar células malignas no líquido pleural
tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/TC)
Exame
Utilizada para auxiliar no estadiamento inicial e na avaliação de metástases pleurais.[43][47] A PET-CT é capaz de distinguir anormalidades pleurais benignas de processos malignos.[50]
Quando realizada da base do crânio até a parte superior das coxas, a PET-CT pode ajudar a definir a extensão da doença intratorácica e mediastinal e pode detectar quaisquer metástases regionais ou à distância.[43][47][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrando mesotelioma pleural hipermetabólico do lado direitoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].
Pode ser omitida quando a ressecção cirúrgica não estiver sendo considerada.[47]
Resultado
avalia o local e a extensão do tumor primário; avalia a presença de metástases à distância
biópsia pleural
Exame
As biópsias melhoram o estadiamento clínico, confirmam o diagnóstico histológico e o subtipo (epitelioide, sarcomatoide, bifásico) e fornecem material para estudos adicionais, como o perfil molecular.[47]
A citologia do líquido pleural obtida por meio de biópsia por aspiração transtorácica com agulha (normalmente usando orientação por TC) facilita a confirmação patológica de neoplasia maligna. Isto não é, no entanto, tão confiável para o diagnóstico quanto uma amostra de tecido central. Biópsias pleurais realizadas durante a exploração por cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) são recomendadas.[45][47]
Ao realizar uma biópsia, procure fazê-la no local onde se pretende realizar a ressecção definitiva posteriormente, para reduzir o risco de implantação na parede torácica.[47]
Faça a biópsia em três locais distantes sempre que possível.[45]
A biópsia pleural aberta, utilizando a menor incisão possível (idealmente ≤6 cm), é reservada para casos em que a abordagem toracoscópica não é possível.[47]
Resultado
amostra para diagnóstico patológico
cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)
Exame
A CTVA é usada para avaliar o revestimento pleural do pulmão e obter biópsias ideais.[45][47] Procure limitar o número de incisões a menos de duas.[47] Quando a PET-CT ou a TC inicial sugerem doença contralateral, a biópsia toracoscópica pode ser usada para confirmação.[47]
Ao realizar uma biópsia, procure fazê-la no local onde se pretende realizar a ressecção definitiva posteriormente, para reduzir o risco de implantação na parede torácica.[47]
Faça a biópsia em três locais distantes sempre que possível.[45]
A biópsia pleural aberta, utilizando a menor incisão possível (idealmente ≤6 cm), é reservada para casos em que a abordagem toracoscópica não é possível.[47]
Resultado
espessamento pleural ou placas distintas; linfadenopatia
imuno-histoquímica
Exame
Recomendada para o diagnóstico patológico de todos os diagnósticos primários.[44][47]
Os estudos devem usar marcadores de imuno-histoquímica selecionados que se espera serem positivos no mesotelioma (isto é, calretinina, citoqueratina 5/6, D2-40 e WT1 nuclear) e marcadores que se espera serem negativos no mesotelioma (isto é, antígeno carcinoembriogênico [CEA], claudina 4 e fator de transcrição da tireoide 1 [TTF-1]).[2][53][54]
Outros marcadores de imuno-histoquímica podem ser usados para ajudar a descartar diagnósticos diferenciais, diagnosticar mesotelioma ou orientar o prognóstico (por exemplo, BAP1, MTAP, CDKN2A/p16).[2][47]
Resultado
resultados positivos para certos marcadores (isto é, calretinina, citoqueratina 5/6, D2-40 e WT1 nuclear) aumentam a probabilidade de mesotelioma; resultados positivos para outros marcadores (isto é, CEA, claudina 4 e TTF-1) diminuem a probabilidade de mesotelioma; pacientes com o subtipo epitelioide de mesotelioma, juntamente com a perda de BAP1 e a manutenção da expressão de p16, apresentam sobrevida prolongada.
Teste de linha germinativa
Exame
Testes genéticos de linha germinativa devem ser oferecidos a todos os pacientes com mesotelioma, acompanhados de aconselhamento genético prévio adequado.[47]
Variantes da linha germinativa patogênicas ou provavelmente patogênicas no gene BAP1 estão associadas a uma melhor sobrevida em pacientes com mesotelioma.[2][47]
O BAP1, um supressor tumoral, está implicado na patogênese não apenas do mesotelioma, mas também do melanoma uveal, do colangiocarcinoma e do carcinoma de células renais claras.[2][47] Os pacientes com resultado positivo em testes da linha germinativa devem ser rastreados para esses cânceres secundários e seus familiares devem receber aconselhamento genético.[2][47]
Resultado
positivo para BAP1; outros genes de interesse devem ser avaliados com base nas políticas locais
ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax
Exame
Não recomendada para exames de imagem iniciais. A RNM do tórax, preferencialmente com contraste intravenoso, é utilizada para esclarecer achados ambíguos na TC e para avaliar a invasão tumoral no diafragma, parede torácica, mediastino e outras áreas.[43][47][51]
A RNM pode diferenciar mesotelioma fibroso benigno (baixa intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2) e mesotelioma pleural (alta intensidade de sinal).
A RNM não é tão confiável quanto a biópsia e raramente altera o tratamento.
Resultado
grau de extensão do tumor, especialmente até a parede torácica e o diafragma
mediastinoscopia cervical
Exame
A mediastinoscopia, especialmente em pacientes com linfonodos anormais na TC ou na PET, deve ser considerada antes da cirurgia.
O envolvimento dos linfonodos mediastinais (N2) é um fator de prognóstico desfavorável; esses pacientes não são candidatos ideais para terapia multimodal agressiva.[58]
Resultado
disseminação para linfonodos mediastinais
testes de função pulmonar
Exame
Os testes de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO) devem ser realizados em todos os pacientes com mesotelioma que estejam sendo avaliados para cirurgia. Pacientes com função marginal podem ser mais bem avaliados por estudos com radionuclídeos, conforme necessário.
Em geral, o VEF1 e a CDCO no período pós-operatório devem ser >40% dos valores preditos.
A espirometria é um preditor sensível de complicações pós-operatórias após a toracotomia.
Resultado
espirometria e volumes pulmonares
Hemograma completo
Exame
É necessário fazer os exames de sangue iniciais antes do início do tratamento ou da realização de procedimentos invasivos.
A quimioterapia e, em menor grau, a radioterapia podem reduzir a hematopoiese, exigindo análise inicial e periódica das contagens sanguíneas.
Resultado
geralmente normal; hemoglobina baixa, contagem plaquetária elevada e contagem de leucócitos elevada são geralmente observadas em doença avançada e constituem fatores de prognóstico desfavorável
perfil metabólico básico
Exame
Exame recomendado para determinação basal antes do início do tratamento.
Alguns agentes quimioterápicos, em especial a cisplatina, podem afetar os eletrólitos e a função renal.
Resultado
geralmente normais
Novos exames
biomarcadores diagnósticos
Exame
Os níveis de peptídeo relacionado à mesotelina solúvel (SMRP) podem estar correlacionados com o estado da doença e a sobrevida.[2][59]
Entretanto, potenciais biomarcadores diagnósticos, incluindo SMRP, não podem ser usados isoladamente para confirmar o mesotelioma pleural.[44][45][55][56]
A pesquisa sobre potenciais biomarcadores de diagnóstico e prognóstico está em andamento.
Resultado
positivo para marcador
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