Não há tratamento padrão para o mesotelioma pleural maligno. Poucos estudos prospectivos foram conduzidos avaliando diferentes abordagens de tratamento.
A terapia deve ser individualizada com base no estádio da doença na apresentação, na histologia e na saúde geral do paciente. Use o sistema de estadiamento TNM da UICC para estadiamento clínico e patológico.[45]Popat S, Baas P, Faivre-Finn C, et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Feb;33(2):129-42.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)04820-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34861373?tool=bestpractice.com
Uma boa prática clínica deve assegurar a ausência de atrasos no tratamento, o uso de assistência multidisciplinar com adesão às diretrizes atuais e a integração precoce de equipes de cuidados paliativos ou especialistas.[62]Blum TG, Morgan RL, Durieux V, et al. European Respiratory Society guideline on various aspects of quality in lung cancer care. Eur Respir J. 2023 Feb 16;61(2):2103201.
https://erj.ersjournals.com/content/61/2/2103201
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36396145?tool=bestpractice.com
As decisões de tratamento devem ser tomadas por especialistas no tratamento de mesotelioma pleural; sempre que possível, trate os pacientes com mesotelioma em ensaios clínicos ou em centros especializados.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
A sobrevida média continua desfavorável (consulte Prognóstico para obter dados relativos à sobrevida).[63]Alnajar A, Kareff SA, Razi SS, et al. Disparities in survival due to social determinants of health and access to treatment in US patients with operable malignant pleural mesothelioma. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e234261.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2802746
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36951862?tool=bestpractice.com
Cirurgia
Podem ser realizados para:[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[45]Popat S, Baas P, Faivre-Finn C, et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Feb;33(2):129-42.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)04820-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34861373?tool=bestpractice.com
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
Obter amostras de diagnóstico de tecido tumoral e estadiar o paciente
Controlar o derrame pleural quando a drenagem por dreno torácico não for bem-sucedida e
Contribuir para a terapia multimodal (por exemplo, ressecção macroscópica em combinação com outras modalidades em pacientes selecionados).
A cirurgia citorredutora pode ser considerada em pacientes selecionados com doença em estádio inicial (por exemplo, estádio clínico I com histologia epitelioide).[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[64]Thieke C, Nicolay NH, Sterzing F, et al. Long-term results in malignant pleural mesothelioma treated with neoadjuvant chemotherapy, extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiotherapy. Radiat Oncol. 2015 Dec 30;10:267.
https://ro-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13014-015-0575-5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26715491?tool=bestpractice.com
[65]Lococo F, Torricelli F, Lang-Lazdunski L, et al. Survival results in biphasic malignant pleural mesothelioma patients: a multicentric analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Apr;159(4):1584-93.
https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(19)31751-9/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31590954?tool=bestpractice.com
É improvável que a cirurgia seja uma opção para pacientes com doença em estádio IIIB ou IV.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[64]Thieke C, Nicolay NH, Sterzing F, et al. Long-term results in malignant pleural mesothelioma treated with neoadjuvant chemotherapy, extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiotherapy. Radiat Oncol. 2015 Dec 30;10:267.
https://ro-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13014-015-0575-5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26715491?tool=bestpractice.com
[65]Lococo F, Torricelli F, Lang-Lazdunski L, et al. Survival results in biphasic malignant pleural mesothelioma patients: a multicentric analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Apr;159(4):1584-93.
https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(19)31751-9/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31590954?tool=bestpractice.com
A pneumonectomia extrapleural ou a decorticação da pleurectomia isoladas raramente são curativas e geralmente são empregadas no contexto de terapia multimodal que envolva quimioterapia (e/ou imunoterapia) com ou sem radiação.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Um ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3 descobriu que, em pacientes com mesotelioma pleural ressecável, uma combinação de cirurgia de decorticação de pleurectomia (estendida) e quimioterapia foi associada a pior sobrevida em 2 anos (e eventos adversos mais graves) do que a quimioterapia isolada.[66]Lim E, Waller D, Lau K, et al. Extended pleurectomy decortication and chemotherapy versus chemotherapy alone for pleural mesothelioma (MARS 2): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2024 Jun;12(6):457-66.
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(24)00119-X/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38740044?tool=bestpractice.com
Dados observacionais retrospectivos sugerem que os desfechos são significativamente afetados pelos determinantes sociais da saúde.[63]Alnajar A, Kareff SA, Razi SS, et al. Disparities in survival due to social determinants of health and access to treatment in US patients with operable malignant pleural mesothelioma. JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e234261.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2802746
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36951862?tool=bestpractice.com
Opções cirúrgicas
A pneumonectomia extrapleural remove em bloco a pleura visceral e parietal, o pulmão e o pericárdio ipsilaterais e a cúpula diafragmática. A pleurectomia com decorticação é um procedimento mais limitado que envolve a remoção da pleura parietal da parede torácica, do mediastino, do pericárdio e do diafragma, bem como a remoção da pleura visceral do pulmão ipsilateral (decorticação). O pulmão ipsilateral continua intacto.
A superioridade da pneumonectomia extrapleural sobre a pleurectomia com decorticação não foi demonstrada, mas a pneumonectomia extrapleural facilita a radioterapia pós-operatória, o que parece reduzir o risco de recorrência local.[67]Rusch VW, Piantadosi S, Holmes EC. The role of extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. A Lung Cancer Study Group trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991 Jul;102(1):1-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2072706?tool=bestpractice.com
[68]Zellos L, Jaklitsch MT, Al-Mourgi MA, et al. Complications of extrapleural pneumonectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Winter;19(4):355-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18395638?tool=bestpractice.com
[69]Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al. Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Mar;135(3):620-6, 626.e1-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18329481?tool=bestpractice.com
[70]Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):763-72.
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(11)70149-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21723781?tool=bestpractice.com
No entanto, o risco de desenvolvimento de uma complicação após a pneumonectomia extrapleural é alto, mesmo em centros especializados.[68]Zellos L, Jaklitsch MT, Al-Mourgi MA, et al. Complications of extrapleural pneumonectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Winter;19(4):355-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18395638?tool=bestpractice.com
A pneumonectomia extrapleural é mais adequada para pacientes com histologia epitelioide, sem comprometimento dos linfonodos e com suficiente reserva pulmonar e cardíaca. A cirurgia não confere um benefício significativo de sobrevida no mesotelioma sarcomatoide.
Quimioterapia e imunoterapia: doença ressecável
A escolha da terapia geralmente depende do tipo de mesotelioma.
Para mesotelioma potencialmente ressecável, a quimioterapia de indução baseada em cisplatina ou carboplatina (pemetrexede associado a cisplatina ou carboplatina) geralmente é administrada no pré-operatório para facilitar a ressecção e melhorar a sobrevida. Taxas de resposta de aproximadamente 30% foram relatadas para doses duplas baseadas em cisplatina, com cerca de 75% dos pacientes posteriormente submetidos à pneumonectomia extrapleural.[57]de Perrot M, Feld R, Cho BC, et al. Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2009 Mar 20;27(9):1413-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19224855?tool=bestpractice.com
[71]Krug LM, Pass HI, Rusch VW, et al. Multicenter phase II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed by extrapleural pneumonectomy and radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2009 Jun 20;27(18):3007-13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19364962?tool=bestpractice.com
[72]Flores RM, Krug LM, Rosenzweig KE, et al. Induction chemotherapy, extrapleural pneumonectomy, and postoperative high-dose radiotherapy for locally advanced malignant pleural mesothelioma: a phase II trial. J Thorac Oncol. 2006 May;1(4):289-95.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17409872?tool=bestpractice.com
[73]Weder W, Stahel RA, Bernhard J, et al; Swiss Group for Clinical Cancer Research. Multicenter trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol. 2007 Jul;18(7):1196-202.
https://academic.oup.com/annonc/article/18/7/1196/234841
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17429100?tool=bestpractice.com
A quimioterapia adjuvante à base de cisplatina é frequentemente administrada em pacientes submetidos à pneumonectomia extrapleural.
Os pacientes devem ter uma boa capacidade funcional para serem considerados elegíveis para quimioterapia com ou sem imunoterapia.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
Cisplatina (ou carboplatina) associada a pemetrexede
A cisplatina associada a pemetrexede é um esquema de quimioterapia de primeira linha recomendado em pacientes adequadamente selecionados.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
Entretanto, a cisplatina está associada a nefrotoxicidade, náuseas e vômitos.[74]Sørensen JB, Frank H, Palshof T. Cisplatin and vinorelbine first-line chemotherapy in non-resectable malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer. 2008 Jul 8;99(1):44-50.
https://www.nature.com/articles/6604421
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18542078?tool=bestpractice.com
A carboplatina pode ser substituída por cisplatina com base em seu perfil de segurança favorável e sua facilidade de administração.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
[75]Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG, et al. Phase II study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2006 Mar 20;24(9):1443-8.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.04.3190
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549838?tool=bestpractice.com
A suplementação vitamínica, particularmente vitamina B12 e ácido fólico, deve ser adicionada para reduzir o risco de toxicidade hematológica associada com o pemetrexede.
Quimioterapia e imunoterapia: doença irressecável ou recorrente
A escolha da terapia geralmente depende do tipo de mesotelioma.
Os pacientes devem ter uma boa capacidade funcional para serem considerados elegíveis para quimioterapia com ou sem imunoterapia.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
Em pacientes com mesotelioma irressecável ou recorrente, a quimioterapia geralmente é administrada para melhorar a qualidade de vida e a sobrevida. As terapias sistêmicas de primeira linha preferenciais em pacientes com doença maligna irressecável incluem quimioterapia com ou sem terapias direcionadas e terapias direcionadas isoladamente.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[45]Popat S, Baas P, Faivre-Finn C, et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Feb;33(2):129-42.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)04820-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34861373?tool=bestpractice.com
Cisplatina (ou carboplatina) associada a pemetrexede: aumenta a sobrevida e alivia os sintomas em pacientes com mesotelioma irressecável, quando comparado à cisplatina isoladamente.[76]Green J, Dundar Y, Dodd S, et al. Pemetrexed disodium in combination with cisplatin versus other cytotoxic agents or supportive care for the treatment of malignant pleural mesothelioma. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD005574.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005574.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253564?tool=bestpractice.com
Entretanto, a cisplatina está associada a nefrotoxicidade, náuseas e vômitos.[74]Sørensen JB, Frank H, Palshof T. Cisplatin and vinorelbine first-line chemotherapy in non-resectable malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer. 2008 Jul 8;99(1):44-50.
https://www.nature.com/articles/6604421
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18542078?tool=bestpractice.com
A carboplatina pode substituir a cisplatina.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
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[75]Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG, et al. Phase II study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2006 Mar 20;24(9):1443-8.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549838?tool=bestpractice.com
A suplementação vitamínica, particularmente vitamina B12 e ácido fólico, deve ser adicionada para reduzir o risco de toxicidade hematológica associada com o pemetrexede.
Cisplatina (ou carboplatina) associada a pemetrexede e bevacizumabe: a adição de bevacizumabe (um anticorpo monoclonal direcionado contra o fator de crescimento endotelial vascular [VEGF]) à cisplatina e pemetrexede melhorou a sobrevida global em comparação com a quimioterapia isoladamente em um estudo randomizado aberto de fase 3.[77]Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al; French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT). Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2016 Apr 2;387(10026):1405-14.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26719230?tool=bestpractice.com
Pacientes com capacidade funcional >2 foram excluídos do estudo. A carboplatina pode substituir a cisplatina.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
[75]Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG, et al. Phase II study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2006 Mar 20;24(9):1443-8.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.04.3190
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549838?tool=bestpractice.com
Cisplatina (ou carboplatina) associada a pemetrexede e pembrolizumabe: a adição de pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao receptor de morte programada 1 [PD-1]) à quimioterapia à base de platina melhorou a taxa de resposta objetiva e a sobrevida global, em comparação com a quimioterapia isoladamente, em ensaios clínicos abertos de fase 3.[78]Popat S, Curioni-Fontecedro A, Dafni U, et al. A multicentre randomised phase III trial comparing pembrolizumab versus single-agent chemotherapy for advanced pre-treated malignant pleural mesothelioma: the European Thoracic Oncology Platform (ETOP 9-15) PROMISE-meso trial. Ann Oncol. 2020 Dec;31(12):1734-45.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)42459-7/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32976938?tool=bestpractice.com
[79]Chu Q, Perrone F, Greillier L, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy in untreated advanced pleural mesothelioma in Canada, Italy, and France: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023 Dec 16;402(10419):2295-306.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37931632?tool=bestpractice.com
Pacientes com capacidade funcional >1 foram excluídos. A carboplatina pode substituir a cisplatina.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
[75]Ceresoli GL, Zucali PA, Favaretto AG, et al. Phase II study of pemetrexed plus carboplatin in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2006 Mar 20;24(9):1443-8.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/jco.2005.04.3190
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549838?tool=bestpractice.com
Nivolumabe associado a ipilimumabe: nivolumabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao PD-1) associado a ipilimumabe (um anticorpo monoclonal direcionado ao antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico [CTLA-4]) prolongou significativamente a sobrevida global em comparação à quimioterapia padrão (sobrevida global mediana de 18.1 meses vs. 14.1 meses) em um estudo multicêntrico, randomizado, aberto, de fase 3 de pacientes com mesotelioma pleural maligno não irressecável e não tratado.[80]Baas P, Scherpereel A, Nowak AK, et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):375-386.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33485464?tool=bestpractice.com
As taxas de sobrevida global em dois anos foram de 41% no grupo de nivolumabe associado a ipilimumabe e de 27% no grupo de quimioterapia.[80]Baas P, Scherpereel A, Nowak AK, et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):375-386.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33485464?tool=bestpractice.com
A terapia combinada com nivolumabe associado a ipilimumabe está aprovado nos EUA e na Europa como opção de tratamento de primeira linha para adultos com mesotelioma pleural maligno irressecável.
Esteja atento a efeitos adversos novos e emergentes. A terapia combinada com inibidores do checkpoint imunológico (por exemplo, nivolumabe associado a ipilimumabe) pode aumentar o risco de desenvolver miocardite em comparação com a terapia única.[81]Waliany S, Lee D, Witteles RM, et al. Immune checkpoint inhibitor cardiotoxicity: understanding basic mechanisms and clinical characteristics and finding a cure. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2021 Jan 6;61:113-34.
https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-pharmtox-010919-023451
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32776859?tool=bestpractice.com
[82]Nielsen DL, Juhl CB, Nielsen OH, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced cardiotoxicity: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol. 2024 Oct 1;10(10):1390-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39172480?tool=bestpractice.com
O diabetes autoimune associado a inibidores de checkpoint imunológico, que parece ser diferente do diabetes do tipo 1 (por exemplo, menor prevalência de autoanticorpos, mas manifestação precoce e maior risco de cetoacidose diabética em indivíduos com autoanticorpos), é uma complicação rara.[83]Wu L, Tsang V, Menzies AM, et al. Risk factors and characteristics of checkpoint inhibitor-associated autoimmune diabetes mellitus (CIADM): a systematic review and delineation from type 1 diabetes. Diabetes Care. 2023 Jun 1;46(6):1292-9.
https://diabetesjournals.org/care/article/46/6/1292/148905/Risk-Factors-and-Characteristics-of-Checkpoint
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Linhas de terapia subsequentes
Não há tratamento de segunda linha padrão para o mesotelioma pleural maligno.[84]Fennell DA, Steele JP, Shamash J, et al. Efficacy and safety of first- or second-line irinotecan, cisplatin, and mitomycin in mesothelioma. Cancer. 2007 Jan 1;109(1):93-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17146783?tool=bestpractice.com
[85]Stebbing J, Powles T, McPherson K, et al. The efficacy and safety of weekly vinorelbine in relapsed malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2009 Jan;63(1):94-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18486273?tool=bestpractice.com
[86]Zucali PA, Ceresoli GL, Garassino I, et al. Gemcitabine and vinorelbine in pemetrexed-pretreated patients with malignant pleural mesothelioma. Cancer. 2008 Apr 1;112(7):1555-61.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18286536?tool=bestpractice.com
Geralmente, é apropriado tratar os pacientes com um esquema terapêutico de primeira linha alternativo se outro falhar: por exemplo, tentar terapia com inibidor de checkpoint imunológico se a quimioterapia de primeira linha falhar (e vice-versa).[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Nivolumabe isolado, pemetrexede isolado, vinorelbina isolada ou gencitabina com ou sem ramucirumabe podem ser oferecidos como terapias de segunda linha.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346042?tool=bestpractice.com
[87]Pinto C, Zucali PA, Pagano M, et al. Gemcitabine with or without ramucirumab as second-line treatment for malignant pleural mesothelioma (RAMES): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021 Oct;22(10):1438-47.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34499874?tool=bestpractice.com
Radioterapia
A radioterapia (RT) após pneumonectomia extrapleural da cavidade torácica ipsilateral e parede torácica pode ser utilizada como terapia adjuvante ou para aliviar os sintomas que surgem do crescimento local/regional de tumores.[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
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Técnicas de radioterapia de intensidade modulada (IMRT) podem ser usadas para reduzir o risco de falha após pneumonectomia extrapleural.[57]de Perrot M, Feld R, Cho BC, et al. Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2009 Mar 20;27(9):1413-8.
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[67]Rusch VW, Piantadosi S, Holmes EC. The role of extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. A Lung Cancer Study Group trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991 Jul;102(1):1-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2072706?tool=bestpractice.com
[88]Rice DC, Stevens CW, Correa AM, et al. Outcomes after extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiation therapy for malignant pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg. 2007 Nov;84(5):1685-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17954086?tool=bestpractice.com
Deve-se tomar o cuidado de limitar a dose que atinge o pulmão contralateral, dada a possibilidade de lesão pulmonar letal.[89]Allen AM, Czerminska M, Janne PA, et al. Fatal pneumonitis associated with intensity-modulated radiation therapy for mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 1;65(3):640-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16751058?tool=bestpractice.com
As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) não recomendam IMRT pleural hemitorácica após pneumonectomia extrapleural.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Técnicas aprimoradas de administração de radiação após pleurectomia com decorticação (como IMRT) permitem a administração de doses adequadas às estruturas alvo (ao mesmo tempo em que minimizam o risco de pneumonite por radiação) e aumentam a sobrevida global em comparação com a RT paliativa.[90]Rimner A, Zauderer MG, Gomez DR, et al. Phase II study of hemithoracic intensity-modulated pleural radiation therapy (IMPRINT) as part of lung-sparing multimodality therapy in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2016 Aug 10;34(23):2761-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27325859?tool=bestpractice.com
[91]Patel R, Ludmir EB, Miccio JA, et al. Disease-related outcomes and toxicities of intensity modulated radiation therapy after lung-sparing pleurectomy for malignant pleural mesothelioma: a systematic review. Pract Radiat Oncol. 2020 Nov-Dec;10(6):423-33.
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[92]Shaikh F, Zauderer MG, von Reibnitz D, et al. Improved outcomes with modern lung-sparing trimodality therapy in patients with malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol. 2017 Jun;12(6):993-1000.
https://www.jto.org/article/S1556-0864(17)30213-7/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28341225?tool=bestpractice.com
[93]Trovo M, Relevant A, Polesel J, et al. Radical hemithoracic radiotherapy versus palliative radiotherapy in non-metastatic malignant pleural mesothelioma: results from a phase 3 randomized clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021 Apr 1;109(5):1368-76.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33259933?tool=bestpractice.com
A IMRT pleural sequencial após pleurectomia com preservação pulmonar e decorticação pode ser oferecida em centros com experiência suficiente.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: mesothelioma: pleural [internet publication].
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Geralmente não se recomenda uma RT abrangente após uma pleurectomia com decorticação devido ao risco de pneumonite por radiação.[47]Kindler HL, Ismaila N, Armato SG 3rd, et al. Treatment of malignant pleural mesothelioma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018 May 1;36(13):1343-73.
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.76.6394
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[94]Gupta V, Mychalczak B, Krug L, et al. Hemithoracic radiation therapy after pleurectomy/decortication for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Nov 15;63(4):1045-52.
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[95]Lee TT, Everett DL, Shu HK, et al. Radical pleurectomy/decortication and intraoperative radiotherapy followed by conformal radiation with or without chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Dec;124(6):1183-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12447185?tool=bestpractice.com
RT paliativa
A RT pode ser usada para amenizar locais da doença que possam estar causando sintomas desgastantes, mais comumente dor causada pela invasão da parede torácica ou dispneia causada pela obstrução das vias aéreas. Ainda não está clara a eficácia de um ciclo abreviado de RT para diminuir a semeadura de células malignas após procedimentos diagnósticos invasivos.[96]Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest. 1995 Sep;108(3):754-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7656629?tool=bestpractice.com
[97]Bydder S, Phillips M, Joseph DJ, et al. A randomised trial of single-dose radiotherapy to prevent procedure tract metastasis by malignant mesothelioma. Br J Cancer. 2004 Jul 5;91(1):9-10.
https://www.nature.com/articles/6601957
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15199394?tool=bestpractice.com
[98]O'Rourke N, Garcia JC, Paul J, et al. A randomised controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):18-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17588698?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática sugere que não se justifica a radioterapia profilática após cirurgia toracoscópica videoassistida.[99]Nagendran M, Pallis A, Patel K, et al. Should all patients who have mesothelioma diagnosed by video-assisted thoracoscopic surgery have their intervention sites irradiated? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jul;13(1):66-9.
https://academic.oup.com/icvts/article/13/1/66/661464
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21451088?tool=bestpractice.com
Um estudo de RT profilática para evitar metástases do trato relacionado ao procedimento após intervenções pleurais de calibre grosso não encontrou nenhuma diferença significativa na incidência de metástases de procedimento do trato nos grupos de RT imediata e adiada.[100]Clive AO, Taylor H, Dobson L, et al. Prophylactic radiotherapy for the prevention of procedure-tract metastases after surgical and large-bore pleural procedures in malignant pleural mesothelioma (SMART): a multicentre, open-label, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016 Aug;17(8):1094-104.
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)30095-X/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27345639?tool=bestpractice.com
Procedimentos paliativos: doença irressecável ou recorrente
A toracocentese e a pleurodese podem aliviar os sintomas.
Além de ajudar no diagnóstico, a toracocentese pode, muitas vezes, proporcionar alívio temporário para os pacientes que estejam sofrendo de dispneia como consequência de um grande derrame pleural. Em pacientes com dispneia, a drenagem diária agressiva não oferece nenhum benefício adicional em relação a uma abordagem baseada nos sintomas.[101]Muruganandan S, Azzopardi M, Fitzgerald DB, et al. Aggressive versus symptom-guided drainage of malignant pleural effusion via indwelling pleural catheters (AMPLE-2): an open-label randomised trial. Lancet Respir Med. 2018 Sep;6(9):671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30037711?tool=bestpractice.com
A pleurodese, definida como obliteração artificial do espaço pleural, pode ser realizada para evitar novo acúmulo de líquido pleural. A pleurodese com talco parece ser o esclerosante mais eficaz.[102]Dipper A, Jones HE, Bhatnagar R, et al. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 21;4(4):CD010529.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010529.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32315458?tool=bestpractice.com
[
]
How do interventions for the management of malignant pleural effusions compare?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3107/fullMostre-me a resposta A pleurodese através de cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) proporciona resultados excelentes.[102]Dipper A, Jones HE, Bhatnagar R, et al. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 21;4(4):CD010529.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010529.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32315458?tool=bestpractice.com
Um estudo randomizado demonstrou que a pleurectomia parcial por CTVA não foi superior à pleurodese com talco em termos de melhora na sobrevida ou no controle dos sintomas.[103]Rintoul RC, Ritchie AJ, Edwards JG, et al.; MesoVATS Collaborators. Efficacy and cost of video-assisted thoracoscopic partial pleurectomy versus talc pleurodesis in patients with malignant pleural mesothelioma (MesoVATS): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2014 Sep 20;384(9948):1118-27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24942631?tool=bestpractice.com
Algumas intervenções paliativas podem ajudar a melhorar os sintomas, o funcionamento psicológico e a qualidade de vida.[104]Rueda JR, Solà I, Pascual A, et al. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD004282.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004282.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901689?tool=bestpractice.com
Exemplos incluem uso de enfermagem, intervenções para tratar a dispneia e aconselhamento, bem como intervenções psicoterapêuticas, psicossociais e educacionais.[105]Hui D, Bohlke K, Bao T, et al. Management of dyspnea in advanced cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Apr 20;39(12):1389-411.
https://www.doi.org/10.1200/JCO.20.03465
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33617290?tool=bestpractice.com
O encaminhamento precoce para cuidados paliativos especializados não melhora a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes atendidos em centros com bom acesso a eles quando necessário.[106]Brims F, Gunatilake S, Lawrie I, et al. Early specialist palliative care on quality of life for malignant pleural mesothelioma: a randomised controlled trial. Thorax. 2019 Apr;74(4):354-61.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2018-212380
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30661019?tool=bestpractice.com