Abordagem

O mesotelioma pleural é uma neoplasia maligna e pode ser negligenciado como possível causa de dispneia ou de derrame pleural. A história de exposição ao amianto (asbesto) associada a derrame pleural é fortemente sugestiva; no entanto, a ausência de exposição ao amianto na história não descarta esse diagnóstico.

Os pacientes podem ser assintomáticos e apresentar um achado incidental de anormalidades pleurais nos estudos de imagem diagnóstica.

Quadro clínico

É crucial obter uma história social cuidadosa, investigando-se uma possível exposição ao amianto (pelo menos ocupacional), incluindo fontes e datas de exposição. A história ocupacional sobre o tipo de trabalho realizado (estaleiro; construção; manutenção; mecânica de freios de automóveis; fibrocimento; impermeabilização; ou produção de telhas, ladrilhos, juntas para motores, freios ou material têxtil) pode fornecer algumas pistas. Os homens são predominantemente afetados (a razão de homens/mulheres é de 3:1) e, como o período de latência entre a exposição ao amianto e o desenvolvimento do mesotelioma pleural é de 20 a 40 anos, os pacientes são geralmente idosos entre a sexta e a nona década de vida.[4][11]

Os sintomas são geralmente relacionados à presença de doença intratorácica e incluem dispneia; tosse seca e não produtiva; e dor torácica. Sintomas inespecíficos, como fadiga, febre, sudorese e perda de peso, também são comuns. Uma história de distensão e/ou dor abdominal é mais típica de mesotelioma peritoneal primário, mas também denota extensão intra-abdominal de doença pleural avançada.

Achados físicos sugestivos de derrame pleural são típicos. Eles incluem murmúrios vesiculares reduzidos e macicez à percussão no lado afetado. Murmúrios vesiculares reduzidos também podem indicar encarceramento pulmonar ou obstrução brônquica, ambos podendo ser causados por mesotelioma pleural.

Exames de imagem

Quando há suspeita de mesotelioma, devem ser obtidos estudos de imagem.

radiografia torácica

A radiografia torácica é o exame de imagem inicial mais útil no diagnóstico diferencial para pacientes com sinais e sintomas relevantes (por exemplo, dispneia, dor torácica e perda de peso).​[43][44][45][46]

Os possíveis achados associados ao mesotelioma incluem derrame pleural unilateral, espessamento pleural, volumes pulmonares reduzidos ou alterações parenquimatosas relacionadas à exposição ao amianto (por exemplo, fibrose intersticial linear da zona inferior, calcificação pleural). O uso da radiografia torácica é limitado pela má visualização da pleura (que pode deixar passar anormalidades sutis).[43]​

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica demonstrando colapso total do lado esquerdo e substituição do hemitórax com mesotelioma; há expansão reduzida deste ladoFrom BMJ Case Reports 2011;doi:10.1136/bcr.09.2010.3319 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3683f675

As diretrizes do Reino Unido recomendam o encaminhamento para radiografia torácica urgente (em até 2 semanas) quando pessoas com 40 anos ou mais apresentam pelo menos dois sintomas consistentes com câncer (tosse, fadiga, dispneia, dor torácica, perda de peso, perda de apetite) ou pelo menos um sintoma e história de tabagismo ou exposição ao amianto.[46] A radiografia também é apropriada em pacientes com dedos em baqueteamento digital ou sinais clínicos de doença pleural.[46]

​Tomografia computadorizada (TC)

Se houver forte suspeita clínica, deve-se obter uma TC do tórax e da parte superior do abdome com contraste intravenoso para diagnóstico e estadiamento inicial do mesotelioma.[44][46]​​​[47]​​​​​

Entre os achados que sugerem um processo maligno, estão o espessamento pleural circunferencial ou nodular ou o envolvimento da pleura mediastinal.[48] No entanto, a diferenciação entre anormalidades pleurais benignas e malignas usando apenas TC não é confiável.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do pulmão mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@65c5db9[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do mediastino mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@732061dc

A abordagem ideal para a medição do mesotelioma exige que um radiologista identifique os locais de medição na TC, de acordo com os critérios RECIST 1.1 modificados para mesotelioma.[47][49]

Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET-CT) ​

Utilizada para auxiliar no estadiamento inicial e na avaliação de metástases pleurais.[43][47]​ A PET-CT é capaz de distinguir anormalidades pleurais benignas de processos malignos.[50]

A PET-CT pode ser dispensada quando a ressecção cirúrgica não estiver sendo considerada.[47]

Ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax

Não recomendada para exames de imagem iniciais. A RNM do tórax, preferencialmente com contraste intravenoso, é utilizada para esclarecer achados ambíguos na TC e para avaliar a invasão tumoral no diafragma, parede torácica, mediastino e outras áreas.[43][47]​​[51]​​​ A RNM não é tão confiável quanto a biópsia e raramente altera o tratamento.

Confirmando o diagnóstico e prognóstico

O diagnóstico de mesotelioma não pode ser feito apenas com exames de imagem.

Toracocentese

A toracocentese é realizada quando um paciente apresenta derrame pleural clinicamente sintomático ou quando exames de imagem confirmam o derrame pleural, com ou sem outras anormalidades pleurais. É importante determinar se o líquido é um transudato ou um exsudato e obter líquido pleural para exame citológico.[47]​

A sensibilidade da citologia para o mesotelioma é relativamente baixa e geralmente requer avaliações patológicas adicionais de tecidos biopsiados.[52]​

Biópsia

As biópsias de locais suspeitos podem confirmar o diagnóstico e são importantes para o planejamento do tratamento antineoplásico.[47]​ Elas melhoram o estadiamento clínico, confirmam o diagnóstico histológico e o subtipo (epitelioide, sarcomatoide, bifásico) e fornecem material para estudos adicionais, como o perfil molecular.[47]​ Ao realizar uma biópsia, procure fazê-la no local onde se pretende realizar a ressecção definitiva posteriormente, para reduzir o risco de implantação na parede torácica.[47]​

Biópsias pleurais realizadas durante a exploração por cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) são recomendadas.[45][47]​​ Procure limitar o número de incisões a menos de duas.[47]​ Quando a PET-CT ou a TC inicial sugerem doença contralateral, a biópsia toracoscópica pode ser usada para confirmação.​[47]​ A biópsia pleural aberta, utilizando a menor incisão possível (idealmente ≤6 cm), é reservada para casos em que a abordagem toracoscópica não é possível.[47]

Histologia

A avaliação histológica visa confirmar o diagnóstico patológico estabelecendo que a lesão atende a três critérios:[2]

  • É difuso (mais agressivo) e não solitário (geralmente tem uma patogênese diferente e uma evolução menos agressiva)

  • É de origem mesotelial (isto é, descarta outros carcinomas com sobreposição de sintomas)

  • É maligno e não reativo (isto é, presença de invasão no tecido adjacente, envolvimento seroso de espessura total, formação de nódulos expansivos).

Imuno-histoquímica

Recomendada para o diagnóstico patológico de todos os diagnósticos primários.[44][47]​​ Os estudos devem utilizar:[2][53][54]

  • marcadores de imuno-histoquímica selecionados que se espera serem positivos no mesotelioma (isto é, calretinina, citoqueratina 5/6, D2-40 e WT1 nuclear) e

  • marcadores de imuno-histoquímica que se espera serem negativos no mesotelioma (ou seja, antígeno carcinoembriogênico [CEA], molécula de adesão de células epiteliais, claudina 4 e fator de transcrição da tireoide 1 [TTF-1]).

Outros marcadores de imuno-histoquímica podem ser usados para ajudar a descartar diagnósticos diferenciais, diagnosticar mesotelioma ou orientar o prognóstico (por exemplo, BAP1, MTAP, CDKN2A/p16).​​[2][47]​​​​ Os pacientes com o subtipo de mesotelioma epitelioide, juntamente com a perda de BAP1 e a expressão preservada de p16, apresentam sobrevida prolongada.[2]

Os potenciais biomarcadores diagnósticos, incluindo peptídeos solúveis relacionados à mesotelina (SMRP), não podem ser usados isoladamente para confirmar mesotelioma pleural.[44][45][55]​​​[56]

Teste de linha germinativa

Testes genéticos de linha germinativa devem ser oferecidos a todos os pacientes com mesotelioma, acompanhados de aconselhamento genético prévio adequado.[47]​ Variantes da linha germinativa patogênicas ou provavelmente patogênicas no gene BAP1 estão associadas a uma melhor sobrevida em pacientes com mesotelioma.[2][47]

O BAP1, um supressor tumoral, está implicado na patogênese não apenas do mesotelioma, mas também do melanoma uveal, do colangiocarcinoma e do carcinoma de células renais claras.[2][47]​​ Os pacientes com resultado positivo em testes da linha germinativa devem ser rastreados para esses cânceres secundários e seus familiares devem receber aconselhamento genético.[2][47]

Estudos adicionais

Depois que o diagnóstico de mesotelioma for realizado, exames adicionais podem ser necessários para informar o prognóstico e orientar o tratamento.

Em pacientes considerados para ressecção cirúrgica, são realizados testes de função pulmonar (TFPs), ecocardiografia e mediastinoscopia para avaliar a função cardiopulmonar e descartar metástases nos linfonodos paratraqueais e subcarinais dentro do mediastino.

Exames de sangue de rotina, que incluem hemograma completo e perfil metabólico básico, são necessários para estabelecer os níveis funcionais iniciais antes do tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrando mesotelioma pleural hipermetabólico do lado direitoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6430804c

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