Abordagem

O mesotelioma pleural maligno é uma neoplasia maligna e pode ser negligenciado como possível causa de dispneia ou de derrame pleural. A história de exposição ao asbesto associada a derrame pleural é fortemente sugestiva; no entanto, a ausência de exposição ao asbesto na história não descarta esse diagnóstico.

Os pacientes podem ser assintomáticos e apresentar um achado incidental de anormalidades pleurais nos estudos de imagem diagnóstica.

Quadro clínico

É crucial obter uma história social cuidadosa, investigando-se uma possível exposição ao asbesto (pelo menos ocupacional), incluindo fontes e datas de exposição. A história ocupacional sobre o tipo de trabalho realizado (estaleiro; construção; manutenção; mecânica de freios de automóveis; fibrocimento; impermeabilização; ou produção de telhas, ladrilhos, juntas para motores, freios ou material têxtil) pode fornecer algumas pistas. Os homens são predominantemente afetados (a razão de homens/mulheres é de 3:1) e, como o período de latência entre a exposição ao asbesto e o desenvolvimento do mesotelioma pleural maligno é de 20 a 40 anos, os pacientes são geralmente idosos entre a sexta e a nona década de vida.[4][11]

Os sintomas são geralmente relacionados à presença de doença intratorácica e incluem dispneia; tosse seca e não produtiva; e dor torácica. Sintomas inespecíficos, como fadiga, febre, sudorese e perda de peso, também são comuns. Uma história de distensão e/ou dor abdominal é mais típica de mesotelioma peritoneal primário, mas também denota extensão intra-abdominal de doença pleural avançada.

Achados físicos sugestivos de derrame pleural são típicos. Eles incluem murmúrios vesiculares reduzidos e macicez à percussão no lado afetado. Murmúrios vesiculares reduzidos também podem indicar encarceramento pulmonar ou obstrução brônquica, ambos podendo ser causados por mesotelioma pleural maligno.

Exames de imagem

Quando há suspeita de mesotelioma, devem ser obtidos estudos de imagem.

radiografia torácica

A radiografia torácica é apropriada para imagens iniciais, mas normalmente é mais útil no diagnóstico diferencial.[43] As diretrizes recomendam uma radiografia torácica para os pacientes com sintomas e sinais relevantes (por exemplo, dispneia, dor torácica e perda de peso).[43][44][45][46]​

Os possíveis achados associados ao mesotelioma incluem derrame pleural unilateral, espessamento pleural, volumes pulmonares reduzidos ou alterações parenquimatosas relacionadas à exposição ao asbesto (por exemplo, fibrose intersticial linear da zona inferior, calcificação pleural). No entanto, a radiografia torácica proporciona uma visualização insatisfatória da pleura e não mostrará anormalidades sutis.[43]​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica demonstrando colapso total do lado esquerdo e substituição do hemitórax com mesotelioma; há expansão reduzida deste ladoFrom BMJ Case Reports 2011;doi:10.1136/bcr.09.2010.3319 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1f2be321

As diretrizes do Reino Unido recomendam o encaminhamento para radiografia torácica urgente (em até 2 semanas) quando pessoas com 40 anos ou mais apresentam pelo menos dois sintomas consistentes com câncer (tosse, fadiga, dispneia, dor torácica, perda de peso, perda de apetite) ou pelo menos um sintoma e história de tabagismo ou exposição ao amianto.[46] A radiografia também é apropriada em pacientes com dedos em baqueteamento digital ou sinais clínicos de doença pleural.[46]

​Tomografia computadorizada (TC)

Quando a suspeita clínica for alta, devem ser obtidas TCs do tórax e do abdome superior com contraste intravenoso.[44][46]​​[47]​​​​​​​ Entre os achados que sugerem um processo maligno estão o espessamento pleural circunferencial ou nodular ou o envolvimento da pleura mediastinal.[48] No entanto, a diferenciação entre anormalidades pleurais benignas e malignas usando apenas TC não é confiável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do pulmão mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4113aab3[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do mediastino mostrando mesotelioma pleural no lado direito e placa pleural calcificada do lado esquerdoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@543270f2

Ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax

A RNM do tórax é frequentemente usada para resolver achados ambíguos na TC.[43][49]​

A RNM não é tão confiável quanto a biópsia e raramente altera o tratamento.

Confirmando o diagnóstico e prognóstico

O diagnóstico de mesotelioma não pode ser feito apenas com exames de imagem.

Toracocentese

Quando os estudos de imagem confirmam derrame pleural, com ou sem outras anormalidades pleurais, uma toracocentese deve ser realizada para determinar se o líquido é um transudato ou um exsudato e para obter líquido pleural para exame citológico.[47] A sensibilidade da citologia para o mesotelioma é relativamente baixa e geralmente requer avaliações patológicas adicionais de tecidos biopsiados.[50]​

Biópsia

A cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) é usada para avaliar o revestimento pleural do pulmão e obter biópsias ideais.[45][47]​ As biópsias de locais suspeitos podem confirmar o diagnóstico.

A avaliação histológica visa confirmar o diagnóstico patológico estabelecendo que a lesão atende a três critérios:[2]

  • É difuso (mais agressivo) e não solitário (geralmente tem uma patogênese diferente e uma evolução menos agressiva)

  • É de origem mesotelial (isto é, descarta outros carcinomas com sobreposição de sintomas)

  • É maligno e não reativo (isto é, presença de invasão no tecido adjacente, envolvimento seroso de espessura total, formação de nódulos expansivos).

Imuno-histoquímica

Recomendada para todos os diagnósticos primários.[44][47] Os estudos devem utilizar:[2][51][52]

  • marcadores de imuno-histoquímica selecionados que se espera serem positivos no mesotelioma (isto é, calretinina, citoqueratina 5/6, D2-40 e WT1 nuclear) e

  • marcadores de imuno-histoquímica que se espera serem negativos no mesotelioma (ou seja, antígeno carcinoembriogênico [CEA], molécula de adesão de células epiteliais, claudina 4 e fator de transcrição da tireoide 1 [TTF-1]).

Outros marcadores de imuno-histoquímica podem ser usados para ajudar a descartar diagnósticos diferenciais.[47]

Os potenciais biomarcadores diagnósticos, incluindo peptídeos solúveis relacionados à mesotelina (SMRP), não podem ser usados isoladamente para confirmar mesotelioma pleural maligno.[44][45][53]​[54]

Estudos adicionais

Depois que o diagnóstico de mesotelioma for realizado, exames adicionais podem ser necessários para informar o prognóstico e orientar o tratamento. Isso inclui tomografia por emissão de pósitrons (PET)/tomografia computadorizada (TC) com fluordesoxiglucose (FDG) para avaliar doenças regionais ou distantes e ajudar no estadiamento.[43][47]​​​

Em pacientes considerados para ressecção cirúrgica, são realizados testes de função pulmonar (TFPs), ecocardiografia e mediastinoscopia para avaliar a função cardiopulmonar e descartar metástases nos linfonodos paratraqueais e subcarinais dentro do mediastino.

Exames de sangue de rotina, que incluem hemograma completo e perfil metabólico básico, são necessários para estabelecer os níveis funcionais iniciais antes do tratamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrando mesotelioma pleural hipermetabólico do lado direitoDo acervo do Dr Chris R. Kelsey; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c7048db

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