Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

ambliopia sem privação de forma

1ª linha – correção óptica de erros de refração

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CONTÍNUA
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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica leve a moderada e/ou ambliopia anisometrópica leve a moderada
1ª linha – 

correção óptica de erros de refração

Para ambliopia estrábica e/ou anisometrópica leve a moderada, o tratamento de primeira linha é a correção óptica isolada.[51][52]

As diretrizes para prescrever óculos para tratar ambliopia em crianças pequenas dependem da idade do paciente e outros fatores de risco.[1]​ O período recomendado para atingir a adaptação refrativa máxima no olho amblíope é de 18 a 22 semanas, mas a maior melhora é observada entre 4 e 12 semanas.[51][54]

Fatores associados à correção óptica bem-sucedida incluem melhor acuidade visual basal do olho amblíope, diferença interocular na acuidade visual, estereoacuidade e erro de refração de equivalência esférica do olho amblíope.[56]

A correção óptica prolongada antes da aplicação do tampão pode estar associada a menor sucesso do tratamento. O ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico EuPatch revelou que o uso precoce do tampão (uso de óculos por apenas 3 semanas antes do uso de tampão) foi mais eficaz do que o tratamento óptico prolongado (18 semanas de correção óptica antes do uso de tampão) para crianças com ambliopia anisometrópica, estrábica ou de mecanismo combinado.[57]​ O uso precoce do tampão foi mais benéfico para ambliopia grave, crianças mais velhas e maiores diferenças nos erros de refração entre os olhos; o tratamento óptico prolongado foi mais benéfico para crianças mais novas e com ambliopia leve.[57]

As crianças e os pais ou cuidadores devem ser conscientizados sobre a importância da boa adesão ao uso de óculos, que muitas vezes é abaixo do ideal e altamente variável.[58]

O tratamento para ambliopia é considerado menos eficaz em crianças com idade ≥7 anos.[85][86]​ No entanto, há evidências que sugerem que crianças mais velhas (de 7 a 12 anos) respondem parcialmente ao tratamento da ambliopia com óculos, atropina e tampão, e que os benefícios visuais resultantes podem ser mantidos por, pelo menos, 6 a 12 meses.[87][88][89]

Após a randomização para tratamento com tampão em tempo integral ou com terapia diária com atropina, melhoras semelhantes na acuidade visual (2.3 a 2.4 linhas) foram relatadas em 6 meses em pacientes de 8 a 20 anos com ambliopia anisometrópica (acuidade visual de 20/40 a 20/200).[91]

Os tratamentos não diferem para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]

Considerar – tamponamento ou atropina

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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica leve a moderada e/ou ambliopia anisometrópica leve a moderada
Considerar – 

tamponamento ou atropina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a ambliopia não for resolvida apenas com óculos, geralmente são adicionados o uso de tampão ou penalização por atropina após um período de adaptação refrativa, durante o qual as melhoras na acuidade visual podem estabilizar.[51][52][53][54][55]​​ O período recomendado para atingir a adaptação refrativa máxima no olho amblíope é de 18 a 22 semanas, mas a maior melhora é observada entre 4 e 12 semanas.[51][54]

O tamponamento e a penalização por atropina são igualmente eficazes, e os benefícios do tratamento se mantêm em longo prazo.[68][69]​​ A atropina tem sido associada a melhor adesão e qualidade de vida em comparação ao uso de tampões, mas apresenta um aumento do risco de eventos adversos.[70]​ O tampão oclui a visão no olho com melhor visão, enquanto o uso de colírios de atropina embaça a visão no olho com melhor visão.

O tratamento para ambliopia é considerado menos eficaz em crianças com idade ≥7 anos.[85][86]​​ No entanto, há evidências que sugerem que crianças mais velhas (de 7 a 12 anos) respondem parcialmente ao tratamento da ambliopia com óculos, atropina e tampão, e que os benefícios visuais resultantes podem ser mantidos por, pelo menos, 6 a 12 meses.[87][88][89]

Após a randomização para tratamento com tampão em tempo integral ou com terapia diária com atropina, melhoras semelhantes na acuidade visual (2.3 a 2.4 linhas) foram relatadas em 6 meses em pacientes de 8 a 20 anos com ambliopia anisometrópica (acuidade visual de 20/40 a 20/200).[90]

Os tratamentos não diferem para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]

O tampão deve ser aplicado diretamente na pele periorbital para terapia oclusiva completa, em vez de ser aplicado na lente dos óculos (pois esta permite que as crianças olhem ao redor do tampão).[1]​ O uso do tampão sobre os óculos pode ser uma alternativa útil para crianças que sofrem de irritação na pele causada pelo tampão adesivo.[59]​ Provavelmente existe uma relação dose-resposta entre a duração do tampão e a resposta ao tratamento da ambliopia.[60][61][62][63]

Duração diária do tratamento: a melhora da acuidade visual do olho amblíope (da linha basal até 4 meses) não diferiu entre crianças (<7 anos de idade; com ambliopia moderada) randomizadas para 2 horas ou 6 horas de uso diário de tampão.[64]​ Em outro estudo randomizado, 2 horas diárias de uso do tampão foram significativamente superiores ao tratamento óptico isolado em crianças com ambliopia estrábica e/ou anisometrópica leve a grave.[65]

Intensidade da dose e duração geral do tratamento: um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico relatou que o uso intensivo precoce do tampão (10 horas/dia durante 6 dias/semana) foi mais eficaz do que o tratamento óptico prolongado para encurtar o período de tratamento, reduzir o número de horas de uso do tampão ao longo do tempo e melhorar a adesão.[57]​ Uma resposta mais rápida ao tratamento pode ser observada na ambliopia estrábica e/ou grave, em crianças mais novas e durante o primeiro mês de terapia oclusiva.[63]

Adesão terapêutica: os pacientes muitas vezes não aderem ao uso de tampões devido a efeitos adversos, como irritação, uso forçado de um olho com visão degradada, cosmese insatisfatória e longos períodos de tratamento. Materiais intervencionistas podem melhorar a adesão de crianças com baixa adesão e de crianças de pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[66][67]​​ A baixa acuidade visual na linha basal foi associada à baixa adesão terapêutica.[60]

Como alternativa ao tamponamento, às vezes, utiliza-se colírios de atropina para turvar a visão do melhor olho (terapia de penalização óptica ou por atropina). O tamponamento e a penalização por atropina são igualmente eficazes, e os benefícios do tratamento se mantêm em longo prazo.[68][69]​​ A atropina tem sido associada a melhor adesão e qualidade de vida em comparação ao uso de tampões, mas apresenta um aumento do risco de eventos adversos.[70]

Crianças de 3 a <7 anos de idade com ambliopia moderada que foram randomizadas para receber atropina no fim de semana demonstraram uma resposta ao tratamento equivalente (melhora na acuidade visual do olho amblíope da linha basal até 4 meses de 2.3 linhas) à de crianças que receberam atropina diariamente.[71]

Opções primárias

atropina oftálmica: (1%) crianças ≥3 meses de idade: 1 gota no olho não amblíope uma vez ao dia; crianças ≥3 anos de idade: 1 gota no olho não amblíope uma vez ao dia, pode repetir a dose até duas vezes ao dia

Mais

Considerar – lente plana no olho atropinizado

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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica leve a moderada e/ou ambliopia anisometrópica leve a moderada
Considerar – 

lente plana no olho atropinizado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma lente plana no olho ambliópico pode ser acrescentada ao tratamento de atropina. Pode haver um benefício adicional muito pequeno de uma lente plana em pacientes submetidos à penalização por atropina nos fins de semana.[72]

Considerar – manejo de estrabismo

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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica leve a moderada e/ou ambliopia anisometrópica leve a moderada
Considerar – 

manejo de estrabismo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois que a ambliopia foi tratada, as crianças com estrabismo residual geralmente são submetidas à cirurgia de estrabismo. Consulte Estrabismo.

1ª linha – correção óptica de erros de refração

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CONTÍNUA
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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica grave e/ou ambliopia anisometrópica grave
1ª linha – 

correção óptica de erros de refração

A correção de quaisquer erros de refração com óculos é fundamental no tratamento da ambliopia.[51][52]

As diretrizes para prescrever óculos para tratar ambliopia em crianças pequenas dependem da idade do paciente e outros fatores de risco.[1]​ O período recomendado para atingir a adaptação refrativa máxima no olho amblíope é de 18 a 22 semanas, mas a maior melhora é observada entre 4 e 12 semanas.[51][54]

Fatores associados à correção óptica bem-sucedida incluem melhor acuidade visual basal do olho amblíope, diferença interocular na acuidade visual, estereoacuidade e erro de refração de equivalência esférica do olho amblíope.[56]

A correção óptica prolongada antes da aplicação do tampão pode estar associada a menor sucesso do tratamento. O ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico EuPatch revelou que o uso precoce do tampão (uso de óculos por apenas 3 semanas antes do uso de tampão) foi mais eficaz do que o tratamento óptico prolongado (18 semanas de correção óptica antes do uso de tampão) para crianças com ambliopia anisometrópica, estrábica ou de mecanismo combinado.[57]​ O uso precoce do tampão foi mais benéfico para ambliopia grave, crianças mais velhas e maiores diferenças nos erros de refração entre os olhos; o tratamento óptico prolongado foi mais benéfico para crianças mais novas e com ambliopia leve.[57]

As crianças e os pais ou cuidadores devem ser conscientizados sobre a importância da boa adesão ao uso de óculos, que muitas vezes é abaixo do ideal e altamente variável.[58]

O tratamento para ambliopia é considerado menos eficaz em crianças com idade ≥7 anos.[85][86]​ No entanto, há evidências que sugerem que crianças mais velhas (de 7 a 12 anos) respondem parcialmente ao tratamento da ambliopia com óculos, atropina e tampão, e que os benefícios visuais resultantes podem ser mantidos por, pelo menos, 6 a 12 meses.[87][88][89]

Após a randomização para tratamento com tampão em tempo integral ou com terapia diária com atropina, melhoras semelhantes na acuidade visual (2.3 a 2.4 linhas) foram relatadas em 6 meses em pacientes de 8 a 20 anos com ambliopia anisometrópica (acuidade visual de 20/40 a 20/200).[90]

Os tratamentos não diferem para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]

associado a – tamponamento ou consideração de atropina

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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica grave e/ou ambliopia anisometrópica grave
associado a – 

tamponamento ou consideração de atropina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Crianças com ambliopia estrábica e/ou anisometrópica grave necessitam de correção óptica de erros de refração e tratamento adicional com oclusão ou penalização óptica.[51][52]​​ O uso de tampão é o complemento padrão, embora evidências sugiram que a atropina também seja eficaz.[74]

A adição do tamponamento aos óculos, quando a acuidade visual se estabiliza com o uso isolado de óculos, é útil nesse grupo.[65]​ O tamponamento por 6 horas diárias demonstrou ser igualmente eficaz ao tamponamento em tempo integral.[75]

A observância do tamponamento precisa ser considerada. O tamponamento por 2 horas diárias melhora a acuidade visual na ambliopia grave, embora a magnitude da melhora possa ser menor que com esquemas de tamponamento mais robustos.[76]​ O estudo EuPatch revelou que o uso precoce de tampões com uma dose inicial intensiva de 10 horas por dia (6 dias por semana) foi benéfico na maioria das crianças com ambliopia grave.[57]​ Com a melhora da acuidade visual, o número prescrito de horas de aplicação do tampão diminuiu significativamente ao longo do estudo.

Alguns médicos podem intensificar o tratamento adicionando atropina tópica ao esquema diário de tamponamento, mas a literatura sugere benefício mínimo ou nenhum benefício adicional com essa abordagem.[77][78]​

O tratamento para ambliopia é considerado menos eficaz em crianças com idade ≥7 anos.[85][86]​​ No entanto, há evidências que sugerem que crianças mais velhas (de 7 a 12 anos) respondem parcialmente ao tratamento da ambliopia com óculos, atropina e tampão, e que os benefícios visuais resultantes podem ser mantidos por, pelo menos, 6 a 12 meses.[87][88][89]

Após a randomização para tratamento com tampão em tempo integral ou com terapia diária com atropina, melhoras semelhantes na acuidade visual (2.3 a 2.4 linhas) foram relatadas em 6 meses em pacientes de 8 a 20 anos com ambliopia anisometrópica (acuidade visual de 20/40 a 20/200).[90]

Os tratamentos não diferem para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]

O tampão deve ser aplicado diretamente na pele periorbital para terapia oclusiva completa, em vez de ser aplicado na lente dos óculos (pois esta permite que as crianças olhem ao redor do tampão).[1]​ Entretanto, o uso do tampão sobre os óculos pode ser uma alternativa útil para crianças que sofrem de irritação na pele causada pelo tampão adesivo.[59]​ Provavelmente existe uma relação dose-resposta entre a duração do tampão e a resposta ao tratamento da ambliopia.[60][61][62][63]

Duração diária do tratamento: 2 horas diárias de uso do tampão foram significativamente superiores ao tratamento óptico isolado em crianças com ambliopia estrábica e/ou anisometrópica leve a grave.[65]

Intensidade da dose e duração geral do tratamento: um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico relatou que o uso intensivo precoce do tampão (10 horas/dia durante 6 dias/semana) foi mais eficaz do que o tratamento óptico prolongado para encurtar o período de tratamento, reduzir o número de horas de uso do tampão ao longo do tempo e melhorar a adesão.[57]​ Uma resposta mais rápida ao tratamento pode ser observada na ambliopia estrábica e/ou grave, em crianças mais novas e durante o primeiro mês de terapia oclusiva.[63]

Adesão terapêutica: os pacientes muitas vezes não aderem ao uso de tampões devido a efeitos adversos, como irritação, uso forçado de um olho com visão degradada, cosmese insatisfatória e longos períodos de tratamento. Materiais intervencionistas podem melhorar a adesão de crianças com baixa adesão e de crianças de pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[66][67]​​ A baixa acuidade visual na linha basal foi associada à baixa adesão terapêutica.[60]

Como alternativa ao tamponamento, às vezes, utiliza-se colírios de atropina para turvar a visão do melhor olho (terapia de penalização óptica ou por atropina). O tamponamento e a penalização por atropina são igualmente eficazes, e os benefícios do tratamento se mantêm em longo prazo.[68][69]​​ A atropina tem sido associada a melhor adesão e qualidade de vida em comparação ao uso de tampões, mas apresenta um aumento do risco de eventos adversos.[70]

Crianças de 3 a <7 anos de idade com ambliopia moderada que foram randomizadas para receber atropina no fim de semana demonstraram uma resposta ao tratamento equivalente (melhora na acuidade visual do olho amblíope da linha basal até 4 meses de 2.3 linhas) à de crianças que receberam atropina diariamente.[71]​

Uso combinado de tampão e penalização por atropina: alguns médicos podem intensificar o tratamento adicionando atropina tópica ao esquema diário de tamponamento, mas a literatura sugere benefício mínimo ou nenhum benefício adicional com essa abordagem.[77][78]​

Opções primárias

atropina oftálmica: (1%) crianças ≥3 meses de idade: 1 gota no olho não amblíope uma vez ao dia; crianças ≥3 anos: 1 gota no olho não amblíope uma vez ao dia, pode repetir a dose até duas vezes ao dia

Mais

Considerar – manejo de estrabismo

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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia estrabísmica grave e/ou ambliopia anisometrópica grave
Considerar – 

manejo de estrabismo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois que a ambliopia foi tratada, as crianças com estrabismo residual geralmente são submetidas à cirurgia de estrabismo. Consulte Estrabismo.

1ª linha – correção óptica

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ambliopia sem privação de forma
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ambliopia ametrópica bilateral
1ª linha – 

correção óptica

Geralmente é resolvida apenas com correção óptica.[79]​

Um estudo prospectivo avaliou a resposta ao tratamento com óculos para ambliopia ametrópica bilateral em crianças de 3 a 9 anos.[79]​ A acuidade visual binocular média melhorou de 20/63 inicialmente para 20/25 em 1 ano.

ambliopia por privação de forma

1ª linha – cirurgia

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ambliopia por privação de forma
1ª linha – 

cirurgia

Recomenda-se a cirurgia precoce quando a causa da ambliopia é a obstrução do eixo visual, como opacidade corneana, catarata, hemorragia vítrea persistente ou ptose grave.

A intervenção cirúrgica é menos urgente quando a privação de forma ocorre bilateralmente e não unilateralmente. Para maximizar os desfechos visuais, a cirurgia para catarata congênita bilateral deve ser realizada antes de 14 semanas de idade e o mais cedo possível, e a cirurgia para catarata congênita unilateral, antes de 6 semanas de idade.[80][81]

associado a – bandagem

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ambliopia por privação de forma
associado a – 

bandagem

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com ambliopia de privação unilateral ou assimétrica, como crianças com catarata congênita unilateral, o tamponamento do olho saudável é um tratamento adicional necessário.

associado a – correção óptica de erros de refração ± tamponamento ou atropina

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ambliopia por privação de forma
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outra ambliopia concomitante com privação de forma
associado a – 

correção óptica de erros de refração ± tamponamento ou atropina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ambliopia por privação pode coexistir com outras formas de ambliopia, incluindo anisometrópica e estrabísmica. Elas devem ser abordadas conjuntamente com o tratamento para liberar o eixo visual.

O tratamento contínuo pode ser feito com a correção de erros de refração com óculos ou lentes de contato, com ou sem tamponamento do olho não ambliópico ou turvação do olho não ambliópico com colírio de atropina.

Opções primárias

atropina oftálmica: (1%) crianças ≥3 meses de idade: 1 gota no olho não amblíope uma vez ao dia; crianças ≥3 anos: 1 gota no olho não amblíope uma vez ao dia, pode repetir a dose até duas vezes ao dia

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ambliopia refratária (paciente não observante)

1ª linha – oclusão temporária do olho de melhor visão

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ambliopia refratária (paciente não observante)
1ª linha – 

oclusão temporária do olho de melhor visão

A ambliopia refratária em um paciente sem adesão terapêutica pode ser tratada fechando a pálpebra sobre o olho de melhor visão temporariamente, por técnicas clínicas ou cirúrgicas. Isso inclui o uso de suturas, injeção de toxina botulínica no músculo levantador e a aplicação de cola à base de cianoacrilato na borda da pálpebra.[83][84]​ Os pais ou cuidadores podem hesitar em consentir com esses tratamentos devido à necessidade de anestesia, bem como aos efeitos estéticos e psicológicos na criança.

Formas menos invasivas para melhorar a adesão incluem o uso de materiais intervencionistas como desenhos animados ou folhetos informativos. Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram o benefício do uso de materiais intervencionistas para melhorar a adesão terapêutica em crianças com adesão insatisfatória e em crianças com pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[66][67]​ Sugere-se fazer primeiro tentativas com materiais intervencionistas.

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