Ambliopia
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
ambliopia sem privação de forma
correção óptica de erros de refração
O uso isolado de óculos é um tratamento de primeira linha para ambliopia anisometrópica ou estrabísmica leve a moderada (acuidade visual de 20/100 ou melhor).[57]Chen PL, Chen JT, Tai MC, et al. Anisometropic amblyopia treated with spectacle correction alone: possible factors predicting success and time to start patching. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113556?tool=bestpractice.com [58]Cotter SA, Edwards AR, Wallace DK, et al. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006 Jun;113(6):895-903. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1790727 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16751032?tool=bestpractice.com
Os médicos devem estar cientes da importância de boa adesão ao uso de óculos, além de outras formas de tratamento, principalmente durante tratamento óptico isolado, pois foi constatado que a adesão ao uso de óculos é altamente variável e afeta os desfechos visuais.[59]Maconachie GD, Farooq S, Bush G, et al. Association between adherence to glasses wearing during amblyopia treatment and improvement in visual acuity. J AMA Ophthalmol. 2016 Dec 1;134(12):1347-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27737444?tool=bestpractice.com
tamponamento ou atropina
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para pacientes com ambliopia estrabísmica e/ou anisometrópica leve a moderada, ensaios randomizados revelaram uma resposta igual ao tratamento com tamponamento ou atropina na faixa etária de 3 a 6 anos.[71]Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002 Mar;120(3):268-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11879129?tool=bestpractice.com [72]Repka MX, Kraker RT, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia: follow-up at age 10 years. Arch Ophthalmol. 2008 Aug;126(8):1039-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18695096?tool=bestpractice.com
O tamponamento prescrito de 2 horas/dia foi equivalente ao tamponamento de 6 horas/dia.[64]Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003 May;121(5):603-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12742836?tool=bestpractice.com
O tratamento não difere para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia preferred practice pattern. Ophthalmology. 2023 Mar;130(3):P136-78. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00865-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36526450?tool=bestpractice.com
A eficácia da atropina diária foi equivalente à atropina administrada apenas em 2 dias consecutivos. Foi sugerido que a melhora na acuidade visual no olho amblíope é considerável em 4 a 12 semanas e então atinge um platô, após o qual melhora apenas lentamente.[57]Chen PL, Chen JT, Tai MC, et al. Anisometropic amblyopia treated with spectacle correction alone: possible factors predicting success and time to start patching. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113556?tool=bestpractice.com Em geral, o tempo recomendado para se atingir o desfecho máximo de adaptação refrativa é de 18 a 22 semanas.[61]Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group; Cotter SA, Foster NC, Holmes JM, et al. Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology. 2012 Jan;119(1):150-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3250558 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21959371?tool=bestpractice.com
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) crianças >3 anos de idade: 1 gota no olho não ambliópico uma vez ao dia, por 2 dias, em 2 dias consecutivos da semana
lente plana no olho atropinizado
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Uma lente plana no olho ambliópico pode ser acrescentada ao tratamento de atropina. Pode haver um benefício adicional muito pequeno de uma lente plana em pacientes submetidos à penalização por atropina nos fins de semana.[73]Pediatric Eye Disease Investigator Group. Pharmacological plus optical penalization treatment for amblyopia: results of a randomized trial. Arch Ophthalmol. 2009 Jan;127(1):22-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139333?tool=bestpractice.com
tratamento adicional do estrabismo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Depois que a ambliopia foi tratada, as crianças com estrabismo residual geralmente são submetidas à cirurgia de estrabismo.
tamponamento mais agressivo para ambliopia residual
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Após o tratamento de ambliopia moderada resultante de estrabismo ou anisometropia com correção refrativa e 2 horas de tamponamento, alguns pacientes apresentam ambliopia residual. Um ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia do aumento de horas do tamponamento diário prescrito de 2 para 6 horas em crianças com ambliopia residual estável. Elevar o uso para 6 horas foi mais efetivo que continuar o tamponamento por 2 horas diárias, com uma linha modesta de 1.2 em comparação com uma linha adicional de 0.5 na melhora da acuidade visual.[68]Wallace DK, Lazar EL, Holmes JM, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of increasing patching for amblyopia. Ophthalmology. 2013 Nov;120(11):2270-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3833469 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23755872?tool=bestpractice.com Esse estudo questiona se 2 horas de tamponamento prescrito diariamente são realmente suficientes ou ideais no tratamento de ambliopia estrabísmica moderada e ambliopia anisometrópica.
correção óptica de erros de refração
O uso isolado de óculos é um tratamento de primeira linha razoável para a ambliopia estrabísmica e anisometrópica em crianças pequenas, embora as crianças com ambliopia grave (acuidade visual de 20/100 a 20/400) provavelmente exigirão tratamento adicional subsequente.[57]Chen PL, Chen JT, Tai MC, et al. Anisometropic amblyopia treated with spectacle correction alone: possible factors predicting success and time to start patching. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113556?tool=bestpractice.com [58]Cotter SA, Edwards AR, Wallace DK, et al. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006 Jun;113(6):895-903. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1790727 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16751032?tool=bestpractice.com
Os médicos devem estar cientes da importância de boa adesão ao uso de óculos, além de outras formas de tratamento, principalmente durante tratamento óptico isolado, pois foi constatado que a adesão ao uso de óculos é altamente variável e afeta os desfechos visuais.[59]Maconachie GD, Farooq S, Bush G, et al. Association between adherence to glasses wearing during amblyopia treatment and improvement in visual acuity. J AMA Ophthalmol. 2016 Dec 1;134(12):1347-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27737444?tool=bestpractice.com
tamponamento ou consideração de atropina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As crianças com ambliopia grave de 3 a 6 anos de idade respondem igualmente bem a 6 horas prescritas de tamponamento e ao tamponamento em tempo integral.[76]Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003 Nov;110(11):2075-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14597512?tool=bestpractice.com
O tratamento não difere para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia preferred practice pattern. Ophthalmology. 2023 Mar;130(3):P136-78. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00865-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36526450?tool=bestpractice.com
Como não se comparou um tamponamento de menor duração (por exemplo, 2 horas) diretamente com um tamponamento de 6 horas em grandes ensaios randomizados, convém prescrever 6 horas de tamponamento para ambliopia grave residual até que se realizem mais estudos.[77]Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of near versus distance activities while patching for amblyopia in children aged 3 to less than 7 years. Ophthalmology. 2008 Nov;115(11):2071-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18789533?tool=bestpractice.com
Estudos preliminares sugerem que a atropina pode ser tão eficaz quanto o tamponamento no tratamento da ambliopia grave, mas ainda não foram realizados grandes ensaios clínicos randomizados.[75]Repka MX, Kraker RT, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with weekend atropine: results from two randomized clinical trials. J AAPOS. 2009 Jun;13(3):258-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713117 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19541265?tool=bestpractice.com
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) crianças >3 anos de idade: 1 gota no olho não ambliópico uma vez ao dia
tratamento adicional do estrabismo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Depois que a ambliopia foi tratada, as crianças com estrabismo residual geralmente são submetidas à cirurgia de estrabismo.
correção óptica
A ambliopia ametrópica bilateral em crianças de 3 a 9 anos de idade geralmente remite com a correção óptica isolada.[78]Wallace DK, Chandler DL, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of bilateral refractive amblyopia in children three to less than 10 years of age. Am J Ophthalmol. 2007 Oct;144(4):487-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2128700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17707330?tool=bestpractice.com O tratamento não difere para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, et al. Amblyopia preferred practice pattern. Ophthalmology. 2023 Mar;130(3):P136-78. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00865-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36526450?tool=bestpractice.com
ambliopia por privação de forma
cirurgia precoce
Recomendada para corrigir a privação visual devido à opacidade corneana, catarata, hemorragia vítrea persistente ou ptose grave.
A intervenção cirúrgica é menos urgente quando a privação de forma ocorre bilateralmente e não unilateralmente. Para maximizar os desfechos visuais, a cirurgia para catarata congênita bilateral deve ser realizada antes de 14 semanas de idade e o mais cedo possível, e a cirurgia para catarata congênita unilateral, antes de 6 semanas de idade.[79]Birch EE, Cheng C, Stager DR Jr, et al. The critical period for surgical treatment of dense congenital bilateral cataracts. J AAPOS. 2009 Feb;13(1):67-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19084444?tool=bestpractice.com [80]Birch EE, Stager DR. The critical period for surgical treatment of dense congenital unilateral cataract. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996 Jul;37(8):1532-8. https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2161387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8675395?tool=bestpractice.com
Ocasionalmente, a ambliopia por privação de forma leve a moderada (como a resultante de uma catarata unilateral leve) pode inicialmente ser tratada com tamponamento para observar o quanto de melhora visual pode ser obtida com o tratamento conservador antes de considerar a cirurgia.
bandagem
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para pacientes com ambliopia de privação unilateral ou assimétrica, como crianças com catarata congênita unilateral, o tamponamento do olho saudável é um tratamento adicional necessário.
correção óptica de erros de refração ± tamponamento ou colírio de atropina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A ambliopia por privação pode coexistir com outras formas de ambliopia, incluindo anisometrópica e estrabísmica. Elas devem ser abordadas conjuntamente com o tratamento para liberar o eixo visual.
O tratamento contínuo pode ser feito com a correção de erros de refração com óculos ou lentes de contato, com ou sem tamponamento do olho não ambliópico ou turvação do olho não ambliópico com colírio de atropina.
Opções primárias
atropina oftálmica: (1%) crianças >3 anos de idade: 1 gota no olho não ambliópico uma vez ao dia
ambliopia refratária (paciente não observante)
oclusão do olho de melhor visão
A ambliopia refratária em um paciente sem adesão terapêutica pode ser tratada fechando a pálpebra sobre o olho de melhor visão temporariamente, por técnicas clínicas ou cirúrgicas. Isso inclui o uso de suturas, injeção de toxina botulínica no músculo levantador e a aplicação de cola à base de cianoacrilato na borda da pálpebra.[81]Hakim, OM, Gaber El-Hag Y, Samir A. Silicone-eyelid closure to improve vision in deeply amblyopic eyes. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(3):157-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20210278?tool=bestpractice.com [82]Arnold RW, Armitage MD, Limstrom SA. Sutured protective occluder for severe amblyopia. Arch Ophthalmol. 2008 Jul;126(7):891-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18625933?tool=bestpractice.com Entretanto, os cuidadores hesitam em usar essas técnicas no tratamento da ambliopia em virtude da necessidade de anestesia, bem como dos efeitos psicológicos e estéticos sobre a criança. Outras formas menos invasivas para melhorar a adesão incluem o uso de materiais intervencionistas como desenhos animados ou folhetos informativos. Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram o benefício do uso de materiais intervencionistas para melhorar a adesão terapêutica em sujeitos com adesão insatisfatória e em crianças com pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[69]Tjiam AM, Holtslag G, Van Minderhout HM, et al. Randomised comparison of three tools for improving compliance with occlusion therapy: an educational cartoon story, a reward calendar, and an information leaflet for parents. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 Jan;251(1):321-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22820813?tool=bestpractice.com [70]Pradeep A, Proudlock FA, Awan M, et al. An educational intervention to improve adherence to high-dosage patching regimen for amblyopia: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2014 Jul;98(7):865-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615684?tool=bestpractice.com Sugere-se fazer primeiro tentativas com materiais intervencionistas.
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