Abordagem
A ambliopia deve ser tratada preferencialmente em idade precoce, quando o sistema visual apresenta a maior plasticidade. Por isso, ela deve ser diagnosticada o mais rápido possível. O profissional da atenção primária em saúde com acesso apenas a testes simples e acessíveis pode detectar uma criança com fatores de risco para o desenvolvimento de ambliopia.
O National Screening Committee (NSC) do Reino Unido recomenda que o rastreamento da ambliopia seja oferecido a todas as crianças de 4 a 5 anos.[33][34][35][36][37][38] Nos EUA, os testes de rastreamento são aconselhados durante toda a infância, mas são particularmente recomendados nas crianças de 3 a 5 anos.[32][39] Se a criança for considerada com risco de ambliopia após o exame inicial, encaminhe-a para um ortoptista, oftalmologista ou optometrista pediátrico.[40] Esses especialistas podem realizar um exame oftalmológico mais completo para confirmar o diagnóstico.
História
A história deve incluir o questionamento sobre a presença de fatores de risco. Idade <9 anos é um fator de risco importante porque o cérebro em desenvolvimento de uma criança pequena é mais suscetível à estimulação visual anormal. Quanto mais velha for a criança, mais resistente será aos efeitos do desfocamento óptico, da supressão e privação visual. Outros fatores de risco incluem a presença de estrabismo e erros de refração. Irmãos ou pais podem ter uma história de ambliopia ou estrabismo, por isso é importante perguntar sobre a história familiar de olho preguiçoso, a necessidade de óculos antes dos 5 anos de idade, cirurgia da musculatura ocular ou tamponamento na infância. Deve-se observar qualquer diagnóstico de opacidade no eixo visual, como catarata congênita, hemorragia vítrea persistente, hemorragia macular ou história de oclusão prolongada de um ou dos dois olhos (por exemplo, ptose grave) porque todos estão associados ao desenvolvimento de ambliopia por privação de forma. O atraso no desenvolvimento e a prematuridade também são fatores de risco para ambliopia.
Em lactentes >3 meses e crianças na fase pré-verbal, os pais podem ter notado que a criança não segue sua face ou objetos. Eles podem notar nistagmo, que antes dos 6 meses de idade pode ser decorrente de anormalidades dos estímulos sensoriais ou idiopáticas com estrutura do sistema visual normal. A ambliopia por privação de forma bilateral causa nistagmo sensorial bilateral. É um sinal de desfecho desfavorável e sugere que o período ideal para o tratamento da ambliopia já tenha sido ultrapassado. Crianças mais velhas podem se queixar de visão turva, mas a maioria que apresenta ambliopia, especialmente unilateral, não tem consciência de seu deficit visual. Fadiga ocular não é uma apresentação comum de ambliopia.[4]
Avaliação ocular na unidade de atenção primária
Os testes a seguir podem ser realizados pelo médico da atenção primária como parte de um exame ocular de rotina. Essa avaliação também pode ser realizada quando se considera a possibilidade de defeito visual. O exame inicial pode detectar fatores de risco para ambliopia. A ambliopia sem estrabismo, erro de refração desigual ou alto, ou obstrução do eixo visual é rara.
Reflexo vermelho
Um exame com oftalmoscópio direto deve mostrar um reflexo simétrico e claro em cada pupila. Frequentemente, o reflexo normal parece amarelo claro em vez de vermelho claro. O teste do reflexo vermelho binocular (teste de Brückner) é um exame de rastreamento útil para não especialistas. A luz direta do oftalmoscópio é dirigida para as duas pupilas à distância de um braço, com a criança sentada em um ambiente escuro. Esse teste simples de "1 segundo" pode detectar opacidades dos meios (reflexo diminuído ou opacidade no reflexo), estrabismo (reflexo diminuído ou ausente no olho que não está com a luz direcionada do oftalmoscópio direto) ou erro refrativo alto. Os pacientes com um reflexo vermelho ausente ou irregular, ou opacidade no reflexo, devem ser encaminhados para avaliação oftalmológica imediatamente, já que isso pode indicar obstrução do eixo visual devido a causas como catarata ou tumor intraocular. A hipermetropia significativa manifesta-se como uma meia-lua mais clara na parte inferior do reflexo vermelho. Já a miopia significativa se manifesta como uma meia-lua mais clara na porção superior.[1] Meias-luas assimétricas podem indicar erros de refração desiguais entre os olhos, o que também exige uma avaliação adicional.
Teste de visão
A acuidade visual normal aumenta com a idade, e a capacidade de avaliá-la depende da maturidade, atenção e humor da criança, e do tipo de teste usado. Por exemplo, um lactente de 2 meses de idade tem uma acuidade visual de cerca de 20/400 que não pode ser testada na prática clínica geral, mas pode ser medida por testes de olhar preferencial de escolha forçada e potencial evocado visual na clínica especializada. A acuidade visual aumenta drasticamente no primeiro ano de vida. Com 12 meses de idade, a acuidade visual melhora para cerca de 20/40. Por isso, é necessário um teste de visão apropriado para a idade e o estágio de desenvolvimento da criança.
Lactentes de 3 a 6 meses de idade: esses lactentes podem estar mais interessados em fixar e seguir a face. Os pais devem confirmar se a criança é capaz de acompanhar suas faces quando atentas em casa e se a criança tem um sorriso social/responsivo.
Lactentes >6 meses (fase pré-verbal): os pais devem confirmar que a criança é capaz de rastrear a face deles em casa quando ela está atenta. Essas crianças também devem ser capazes de fixar e seguir com os olhos um brinquedo pequeno. Para testar, o lactente deve estar disposto e atento para atingir uma resposta confiável. Pode-se usar objetos que fazem barulho para chamar a atenção do lactente, mas os estímulos sonoros não devem estar presentes durante a avaliação da capacidade da criança de fixar e seguir com os olhos. O teste de fixação e seguimento, realizado sob condições monoculares, pode ser usado até que a criança entre na fase verbal. A resposta comportamental do lactente à oclusão alternada de cada olho também pode ser avaliada. O lactente deve reagir ou não reagir igualmente nos dois olhos.
Crianças na fase verbal (mais de 3 anos de idade): a maioria pode cooperar com o teste de acuidade visual usando uma tabela de visão. As tabelas de visão a seguir são consideradas as mais precisas e aceitáveis pela Organização Mundial da Saúde: letras de Sloan, símbolos de Lea, letras "H, O, T, V" e a tabela de optotipos E.[1][32] As letras de Snellen e os números de Allen não são considerados precisos.[1][32] As crianças que não conhecem as letras podem ser testadas com um gráfico de números ou imagens, ou instruídas sobre o gráfico das letras "H, O, T, V". As crianças tímidas que não quiserem falar podem jogar um jogo de correspondências. O teste pode ser realizado a 3 metros (10 pés) com alvos de tamanho apropriado, já que as crianças podem se distrair ao realizar o teste à distância recomendada de 6 metros (20 pés). A maioria das crianças de 3 ou 4 anos de idade é capaz de cooperar com o teste de acuidade visual para 20/40, e crianças de 5 anos de idade para 20/30. Os pacientes devem ser testados sob condições monoculares. Em outras palavras, cada olho deve ser testado de maneira independente porque uma acuidade visual binocular normal pode não detectar uma cegueira completa em um olho. As crianças frequentemente tentam enxergar, por isso tampões ou óculos oclusivos especiais são mais confiáveis que oclusores de mão (a mão de uma criança talvez seja o oclusor menos efetiva, já que ela pode enxergar por entre os dedos). O protocolo de rastreamento de visão do NSC do Reino Unido recomenda a avaliação da acuidade visual monocular usando uma tabela de reconhecimento para acuidade LogMAR, da Keeler, computadorizada a 3 metros.[33] A versão computadorizada da tabela é usada para padronizar a luminância de fundo em diferentes locais de teste.[41] De acordo com as diretrizes do NSC, todas as crianças com acuidade visual inferior a 0.20 logMAR no teste de tabela completa em LogMAR da Keeler em um ou ambos os olhos são encaminhadas para serviços especializados para avaliação adicional da motilidade ocular e função binocular, refração cicloplégica e exame da mídia óptica e retina/fundo.[33] Além disso, as crianças que não concluírem o teste de rastreamento devido à falta de cooperação podem ou fazer uma segunda tentativa de teste ou serem encaminhadas para um serviço oftalmológico comunitário ou hospitalar.
Nos EUA, as indicações para o encaminhamento para um oftalmologista incluem:[32]
Acuidade visual em um dos olhos pior que 20/50 em uma criança de 3 anos de idade
Acuidade visual em um dos olhos pior que 20/40 em uma criança de 4 a 5 anos de idade
Diferença de mais de 2 linhas na acuidade visual entre os dois olhos. (Na prática, a maioria dos oftalmologistas pediatras trata a ambliopia enquanto a visão continuar a melhorar, mesmo que a diferença de magnitude entre os dois olhos diminua para apenas um linha ou várias letras na tabela visual.)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Letras de SnellenDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cartão com figuras de AllenDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
Alinhamento ocular
A partir dos 3 meses de idade (ou idade corrigida pela idade gestacional de 3 meses), a criança deve ficar com os olhos em linha reta na maior parte do tempo. O estrabismo intermitente é menos preocupante que o estrabismo constante na faixa de 3 a 6 meses de idade, quando o sistema visomotor ainda está imaturo. Em um estudo de quase 3000 lactentes saudáveis, os autores observaram breves episódios de esotropia intermitente (espasmo de convergência) até os 4 meses de idade, e exodesvios (desvio de um olho para fora) até os 6 meses de idade.[42] O alinhamento ocular normal pode ser confirmado das seguintes formas:
Detectando um reflexo de luz simétrico no meio da pupila nos dois olhos: uma luz é projetada nos olhos à distância de um braço enquanto o paciente olha para um pequeno brinquedo posicionado ao lado da luz. Se o reflexo da luz estiver centralizado simetricamente na córnea em cada olho, nenhum estrabismo manifesto estará presente. Se estiver descentralizado em um olho, o estrabismo manifesto será provável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esotropia: olho esquerdo fixador (observe o reflexo da luz descentralizado na córnea direita)Do acervo de Daniel J. Salchow, MD [Citation ends].
Teste de cobrir/descobrir: uma criança cooperativa também pode fazer esse teste, que é uma avaliação mais confiável do alinhamento ocular normal. Enquanto a criança olha fixamente para um objeto, o examinador deve cobrir um olho e observar o movimento de refixação do olho descoberto. Em seguida, deve-se remover o tampão e colocá-lo sobre o outro olho e observar novamente o movimento de refixação do olho descoberto. O movimento de refixação em um dos olhos indica estrabismo. A criança com estrabismo deve ser encaminhada para um oftalmologista para uma avaliação adicional. Se a criança fixa constantemente um olho e o outro permanece desviado, ela tem a visão diminuída no olho desviado, o que geralmente se deve à ambliopia estrabísmica. Crianças estrabísmicas que alternam a fixação entre os dois olhos e podem manter a fixação piscando qualquer um dos olhos provavelmente não têm ambliopia.
Pupilas
Crianças ou lactentes com anormalidades na forma da pupila, pupilas de tamanhos diferentes ou reação fraca e desigual à luz devem ser encaminhados para um oftalmologista.
Estruturas oculares
Crianças ou lactentes com anormalidades estruturais do olho, das pálpebras ou da órbita detectadas pela inspeção externa também devem ser encaminhadas para um oftalmologista para uma investigação adicional. Uma lanterna clínica é suficiente como ferramenta de rastreamento para a inspeção externa do olho.
Avaliação oftalmológica
Se houver alguma preocupação após o exame inicial, o médico da atenção primária deverá encaminhar a criança para um oftalmologista (ou optometrista), geralmente com treinamento de subespecialidade em pediatria e estrabismo, que então realizará um exame oftalmológico completo. O exame envolve testes oftalmológicos específicos. Os elementos importantes do exame do oftalmologista incluem o seguinte:
Acuidade visual
O melhor método para examinar crianças na fase verbal é com vários alvos ou alvos individuais rodeados por barras de ‘crowding’.[43] Algumas crianças se distraem ou ficam confusas quando lhe apresentam vários alvos, como uma série de imagens em uma linha ou grade. Um olho ambliópico vê melhor quando um alvo individual é apresentado em um plano de fundo branco que com outros alvos ao redor do alvo de interesse. Por isso, as medições que usam alvos individuais superestimam a acuidade visual no olho ambliópico. Para evitar essa superestimação, pode-se usar barras de ‘crowding’. Elas consistem em traços que circundam um alvo individual e com isso estimulam a apresentação de vários alvos.
Padrão de fixação
Ele revela um padrão de fixação central ou excêntrico.
Os pacientes com um eixo visual para a fóvea claro e com uma fóvea normalmente posicionada fixam com o centro dos olhos, enquanto que os pacientes com ambliopia, com uma opacidade no eixo visual ou com deslocamento ou doença envolvendo a fóvea podem fixar excentricamente como se estivessem olhando de lado para um objeto. A fixação excêntrica acentuada é detectada observando-se a posição não central do reflexo da córnea no olho ambliópico enquanto esse olho se fixa em uma luz. Um paciente com estrabismo capaz de alternar livremente a fixação entre os olhos não tem ambliopia. Quando um dos olhos é desviado, o outro olho fixador deve ser capaz de manter a fixação com uma piscada.
Estereopsia e teste da visão binocular
Estereopsia refere-se à percepção de 3 dimensões ou profundidade. Geralmente ela é reduzida em crianças com ambliopia.
Os testes de Titmus, Frisby e Lang geralmente são usados para medir a estereopsia. Durante o exame de Titmus, os pacientes usam óculos polarizados e pede-se que identifiquem as imagens tridimensionais que aparecem à sua frente. O grau de estereopsia é relatado como o número de segundos de arco; os valores mais baixos (40 segundos de arco) indicam uma estereopsia melhor que os mais altos (3000 segundos de arco). Os exames estéreo Frisby e Lang podem ser realizados em espaços livres sem a necessidade de óculos dissociativos.
Alinhamento ocular (usando reflexo da luz na córnea, cobrir/descobrir e teste de cobertura alternada)
Em pacientes estrábicos, a magnitude do desvio é medida usando prismas.
O oftalmologista dedica uma atenção especial a posturas anômalas da cabeça, que podem indicar fadiga orbicular, erro de refração, estrabismo ou nistagmo.
Exame pupilar
É realizado para ajudar a descartar patologias oculares que possam contribuir para a diminuição da visão (por exemplo, uma resposta pupilar anormal pode ser resultado de hipoplasia do nervo óptico ou de uma patologia retiniana).
Exame do segmento anterior
Ajuda a descartar patologias oculares que podem contribuir para a diminuição da visão (por exemplo, o exame do segmento anterior pode revelar catarata).
O exame do segmento anterior geralmente é realizado com uma lâmpada de fenda.
Para crianças pequenas, utiliza-se uma lupa ou lâmpada de fenda portátil.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lâmpada de fendaDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Autora realizando exame com lâmpada de fendaDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lâmpada de fenda portátilDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
Retinoscopia cicloplégica
É uma parte essencial do exame oftalmológico completo de uma criança.
Para dilatar a pupila e relaxar o músculo ciliar, utilizam-se colírios, geralmente ciclopentolato a 0.2%/fenilefrina a 1% para lactentes, e ciclopentolato a 1% (ocasionalmente com fenilefrina a 2.5%) para crianças pequenas e maiores. O músculo ciliar relaxado afeta a capacidade de focalização intensa do olho da criança, permitindo que o oftalmologista determine objetivamente seu estado refrativo.
Muitas causas da ambliopia só podem ser avaliadas com uma retinoscopia cicloplégica confiável.
Ao realizar a retinoscopia, o oftalmologista também avalia a qualidade do reflexo da luz para se certificar de que não há nada no eixo visual que prejudique uma imagem clara na retina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinoscópio com lentes esféricas positivas e negativas para refraçãoDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
Exame fundoscópico dilatado
Ajuda a excluir patologias oculares que podem contribuir para a diminuição da visão (por exemplo, lesões maculares). Às vezes, esses defeitos oculares estruturais são os únicos responsáveis pela perda da visão. Entretanto, quando eles ocorrem de forma assimétrica ou monocular, a ambliopia coexistente pode explicar uma parte dessa perda.
O exame fundoscópico dilatado geralmente é realizado depois da retinoscopia cicloplégica.
Usam-se colírios para dilatar a pupila e relaxar o músculo ciliar: geralmente, ciclopentolato a 0.2%/fenilefrina a 1% para lactentes, e ciclopentolato a 1% (ocasionalmente com fenilefrina a 2.5%) para crianças pequenas e maiores.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Oftalmoscópio indireto com lentes de 28 dioptrias para realizar exame de fundo do olhoDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Autora realizando oftalmoscopia indiretaDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].
A ambliopia é diagnosticada quando se detecta uma deficiência visual na presença de fatores de risco de ambliopia, como estrabismo, erros de refração altos ou desiguais ou opacidades dos meios. Quando há suspeita de ambliopia devido a erro de refração, deve-se corrigir primeiro o erro de refração da criança com óculos ou lentes de contato em um esquema de tentativas. Se a acuidade visual se normalizar, o diagnóstico será apenas de erro de refração. No entanto, se a acuidade visual permanecer subnormal, o diagnóstico será de ambliopia refrativa.
Investigações
A ambliopia é diagnosticada após um exame oftalmológico extenso e completo feito por um oftalmologista ou optometrista. As respostas visuais evocadas são uma tecnologia emergente que pode ser usada no futuro para ajudar no diagnóstico de alguns casos.
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