História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Idade <9 anos. Outros fatores de risco incluem: estrabismo manifesto, erros de refração altos (não corrigidos), opacidades dos meios (por exemplo, catarata congênita), ptose grave ou oclusão prolongada de um ou ambos os olhos, prematuridade, atraso no desenvolvimento, história familiar de ambliopia ou estrabismo, anormalidade estrutural da retina ou do vítreo.
assintomático
Pode não haver nenhuma queixa de problemas de visão. Pode-se suspeitar de ambliopia apenas no rastreamento de rotina na infância.
acuidade visual subnormal para a idade em um ou em ambos os olhos
A ambliopia é uma redução da melhor acuidade visual corrigida (geralmente unilateral, mas pode ser bilateral) que não é atribuível apenas a uma anormalidade estrutural do olho ou das vias visuais.[1]
A acuidade visual subjetiva é o método de teste preferencial em crianças que podem participar de forma confiável na avaliação, mas o rastreamento baseado em instrumentos pode ser útil em crianças que não conseguem cooperar.[32]
Incomuns
falha no teste de "fixar e seguir" em bebês
Pode ser decorrente de ambliopia.
Característica importante da história, especialmente em lactentes de 3 a 6 meses.
reflexo vermelho anormal
Anormalidades no exame com um oftalmoscópio direto incluem assimetria de cor ou brilho, ausência de reflexo ou opacidade observada no reflexo. Pode ser uma indicação de opacidades dos meios, estrabismo ou erro de refração alto.[1]
Outros fatores diagnósticos
comuns
reflexo da luz na córnea assimétrico
Uma luz é projetada nos olhos à distância de um braço enquanto o paciente olha para um pequeno brinquedo posicionado ao lado da luz. Se o reflexo da luz estiver centralizado simetricamente na córnea em cada olho, nenhum estrabismo manifesto estará presente. Se estiver descentralizado em um olho, o estrabismo manifesto será provável.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esotropia: olho esquerdo fixador (observe o reflexo da luz descentralizado na córnea direita)Do acervo de Daniel J. Salchow, MD [Citation ends].
resposta desigual à oclusão alternada dos olhos
Com a visão normal a resposta deve ser igual nos dois olhos (isto é, o lactente deve reagir ou não reagir igualmente).
teste de cobrir/descobrir anormal
Teste realizado se a criança é cooperativa.
Enquanto a criança olha fixamente para um objeto, o examinador deve cobrir um olho e observar o movimento de refixação do olho descoberto.
Em seguida, deve-se remover o tampão e colocá-lo sobre o outro olho e observar novamente o movimento de refixação do olho descoberto. O movimento de refixação em um dos olhos indica estrabismo.
A criança com estrabismo deve ser encaminhada para um oftalmologista para uma avaliação adicional.
Se a criança fixar constantemente um olho e o outro permanecer desviado, a visão é diminuída no olho desviado, o que geralmente se deve à ambliopia estrabísmica.
Crianças estrabísmicas que alternam a fixação entre os dois olhos e podem manter a fixação piscando qualquer um dos olhos provavelmente não têm ambliopia.
Incomuns
visão turva
Pode indicar erro de refração alto ou astigmatismo alto, que pode resultar em ambliopia.
Crianças mais velhas podem se queixar de visão turva, mas a maioria que apresenta ambliopia, especialmente unilateral, não tem consciência de seu deficit visual.
fadiga ocular
Crianças mais velhas com ambliopia podem reclamar de cansaço visual, mas isso é incomum.[3]
nistagmo congênito
O nistagmo presente antes dos 6 meses de idade pode ser idiopático (por exemplo, estrutura normal do sistema visual) ou devido a uma entrada sensorial anormal (por exemplo, distúrbios da retina ou erros de refração muito altos).[38]
A ambliopia por privação de forma bilateral causa nistagmo sensorial bilateral.[1]
exame da pupila anormal
Pode indicar patologias oculares que estejam contribuindo para a diminuição da visão (por exemplo, uma resposta pupilar anormal pode ser resultado de hipoplasia do nervo óptico ou de uma patologia retiniana). Pode ser a única causa da visão diminuída ou pode estar associado à ambliopia, especialmente se for unilateral.
Crianças ou lactentes com anormalidades na forma da pupila, pupilas de tamanhos diferentes ou reação fraca e desigual à luz devem ser encaminhados para um oftalmologista.
exame ocular externo anormal
Crianças ou lactentes com anormalidades estruturais do olho, das pálpebras ou da órbita detectadas pela inspeção externa devem ser encaminhados para um oftalmologista para uma investigação adicional. Uma lanterna clínica é suficiente para a inspeção externa do olho.
A ptose grave está associada ao desenvolvimento de ambliopia por privação de forma.
Fatores de risco
Fortes
idade <9 anos
O cérebro em desenvolvimento de uma criança pequena é mais suscetível à estimulação visual anormal.[10] O período crítico para o desenvolvimento visual é do nascimento até entre 7 e 8 anos.[11][20]
Crianças mais velhas se tornam mais resistentes aos efeitos do desfoque óptico, da supressão e da privação visual.
estrabismo
erros de refração altos (não corrigidos)
Os erros de refração significativos são fatores de risco para ambliopia unilateral.[13] Astigmatismo bilateral e hipermetropia bilateral significativa são fatores de risco para ambliopia bilateral.
Os erros de refração visualmente significativos que aumentam o risco de ambliopia incluem: anisometropia >1.25 dioptrias (D), hipermetropia >4.00 D, ou miopia <-3.00 D (em crianças <4 anos), miopia <-2.00 D (em crianças ≥4 anos), e astigmatismo >3.00 D (em crianças <4 anos).[21]
A ambliopia normalmente não ocorre em pacientes com erros de refração baixos a moderados.
opacidade dos meios
As opacidades dos meios >0.1 mm em tamanho são ambliogênicas.[21]
As opacidades na córnea, câmara anterior, cristalino, câmara vítrea ou superfície da retina aumentam o risco de ambliopia (por exemplo, catarata congênita, opacidade corneana, hemorragia vítrea não clareadora e hemorragia macular).
A oclusão unilateral tende a ser pior que a bilateral de magnitude semelhante porque a competição interocular aumenta o impacto direto no desenvolvimento de uma degradação grave da imagem.[1]
ptose grave ou oclusão prolongada de um ou de ambos os olhos
Pode resultar em ambliopia por privação de forma.[1]
Fracos
prematuridade
Bebês prematuros apresentam aumento do risco de erros de refração (principalmente hipermetropia e astigmatismo) e de estrabismo, o que aumenta o risco de ambliopia.[22][23][24][25]
Displasia broncopulmonar, danos na substância branca cortical, uso de levotiroxina, tratamento de retinopatia da prematuridade e ventilação invasiva em bebês prematuros foram relatados como fatores de risco para ambliopia.[25][26]
Afecções que causam ambliopia por privação de forma (por exemplo, catarata congênita) ocorrem com maior frequência em bebês nascidos prematuramente.[27]
história familiar de ambliopia ou estrabismo
Há maior probabilidade de ambliopia na presença de história familiar de ambliopia ou estrabismo.[28]
Irmãos de crianças com esotropia acomodativa (desvio do olho para dentro na acomodação, um tipo de estrabismo que comumente causa ambliopia) apresentam uma alta prevalência de fatores de risco ambliogênicos, incluindo estrabismo, hipermetropia moderada a alta, astigmatismo de moderado a alto e anisometropia.[29]
As taxas de esotropia acomodativa são altas entre crianças com hipermetropia moderada a alta e pais com história de estrabismo.[30]
atraso do desenvolvimento
A ambliopia ocorre com mais frequência entre crianças com atraso no desenvolvimento, como paralisia cerebral, atraso global do desenvolvimento, atraso no desenvolvimento com convulsões e síndrome de Down.[1][31]
Aproximadamente 86% dessas crianças apresentam achados oculares, sendo comuns erros de refração (68%) e estrabismo (51%).[1][31]
anormalidade estrutural da retina ou do vítreo
Pode resultar em perda da visão e ambliopia (análoga à privação de forma).[1]
As causas incluem hipoplasia do nervo óptico, camada de fibras nervosas mielinizadas, tração (dragging) macular devido à retinopatia da prematuridade e uveíte.
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