Abordagem

O rastreamento e a detecção precoce são essenciais para prevenir e tratar com sucesso a ambliopia. Consulte Rastreamento.

Oferecer tratamento a todas as crianças com ambliopia, independentemente da idade (especialmente se não tratadas anteriormente) e apesar do declínio nas taxas de sucesso com o aumento da idade. O tratamento de escolha dependerá da idade da criança, do subtipo de ambliopia e da gravidade.[1]​​[50]

Os objetivos do tratamento são:[1]​​[50]

  • Corrigir qualquer causa de privação visual

  • Corrigir erros de refração que possam causar desfoque

  • Promover o uso do olho amblíope para melhorar a acuidade visual

​Comece garantindo o tratamento e o manejo contínuo da causa subjacente. Tratar apenas o erro de refração pode melhorar a acuidade visual na ambliopia anisometrópica, estrabística ou combinada, seja unilateral ou bilateral. O uso de tampão e a penalização por atropina no olho com melhor visão geralmente são suficientes para promover o uso do olho amblíope.[1]​ Opções adicionais incluem lentes superdimensionadas (hipermetropia induzida), correção cirúrgica da oclusão do eixo visual que causa ambliopia por privação (por exemplo, catarata, ptose) ou cirurgia refrativa.[1]​ Assim que a acuidade visual máxima for obtida, diminua e interrompa o tratamento contínuo.

Ambliopia estrabísmica leve a moderada e/ou ambliopia anisometrópica leve a moderada (acuidade visual melhor que 20/100)

Todos os tipos de ambliopia requerem correção óptica dos erros de refração, se presentes.[1] Se a ambliopia não for resolvida apenas com óculos, geralmente são adicionados o uso de tampão ou penalização por atropina após um período de adaptação refrativa, durante o qual as melhoras na acuidade visual podem estabilizar.​[51]​[52][53][54][55]

O período recomendado para atingir a adaptação refrativa máxima no olho amblíope é de 18 a 22 semanas, mas a maior melhora é observada entre 4 e 12 semanas.[51][54]​​​​ Crianças com ambliopia de mecanismo combinado podem necessitar de um período mais longo de correção óptica. Os tratamentos adicionais incluem a colocação de lentes planas no olho atropinizado e outros tipos de penalização óptica (por exemplo, hipermetropia induzida).

Correção óptica de erros de refração

Para ambliopia estrábica e/ou anisometrópica leve a moderada, o tratamento de primeira linha é a correção óptica isolada.[51][52]​​​​ As diretrizes para prescrever óculos para tratar ambliopia em crianças pequenas dependem da idade do paciente e outros fatores de risco.

  • Fatores associados à correção óptica bem-sucedida: incluem melhor acuidade visual basal do olho amblíope, diferença interocular na acuidade visual, estereoacuidade e erro de refração de equivalência esférica do olho amblíope.[56]

  • Correção óptica prolongada antes da aplicação do tampão: pode estar associada a menor sucesso do tratamento. O ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico EuPatch revelou que o uso precoce do tampão (uso de óculos por apenas 3 semanas antes do uso de tampão) foi mais eficaz do que o tratamento óptico prolongado (18 semanas de correção óptica antes do uso de tampão) para crianças com ambliopia anisometrópica, estrábica ou de mecanismo combinado.[57]​ O uso precoce do tampão foi mais benéfico para ambliopia grave, crianças mais velhas e maiores diferenças nos erros de refração entre os olhos; o tratamento óptico prolongado foi mais benéfico para crianças mais novas e com ambliopia leve.[57]

  • Adesão terapêutica: crianças e pais ou cuidadores devem ser conscientizados sobre a importância da boa adesão ao uso de óculos, que muitas vezes é abaixo do ideal e altamente variável.[58]

Tamponamento

Os tampões são usados para ocluir o olho de melhor visão. O tampão deve ser aplicado diretamente na pele periorbital para terapia oclusiva completa, em vez de ser aplicado na lente dos óculos, pois esta permite que as crianças olhem ao redor do tampão.[1]​ O uso do tampão sobre os óculos pode ser uma alternativa útil para crianças que sofrem de irritação na pele causada pelo tampão adesivo.[59]​ Provavelmente existe uma relação dose-resposta entre a duração do tampão e a resposta ao tratamento da ambliopia.[60][61][62][63]

  • Duração diária do tratamento: a melhora da acuidade visual do olho amblíope (da linha basal até 4 meses) não diferiu entre crianças (com ambliopia moderada) randomizadas para 2 horas ou 6 horas de uso diário de tampão.[64]​ Em outro estudo randomizado, 2 horas diárias de uso do tampão foram significativamente superiores ao tratamento óptico isolado em crianças com ambliopia estrábica e/ou anisometrópica leve a grave.[65]

  • Intensidade da dose e duração geral do tratamento: um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico relatou que o uso intensivo precoce do tampão (10 horas/dia durante 6 dias/semana) foi mais eficaz do que o tratamento óptico prolongado para encurtar o período de tratamento, reduzir o número de horas de uso do tampão ao longo do tempo e melhorar a adesão.[57]​ Uma resposta mais rápida ao tratamento pode ser observada na ambliopia estrábica e/ou grave, em crianças mais novas e durante o primeiro mês de terapia oclusiva.[63]

  • Adesão terapêutica: os pacientes muitas vezes não aderem ao uso de tampões devido a efeitos adversos, como irritação, uso forçado de um olho com visão degradada, cosmese insatisfatória e longos períodos de tratamento. Materiais intervencionistas podem melhorar a adesão de crianças com baixa adesão e de crianças de pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[66][67]​​ A baixa acuidade visual na linha basal foi associada à baixa adesão terapêutica.[60]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de ambliopia com óculos e tamponamentoDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@20fc13ca

Atropina

Como alternativa ao tamponamento, às vezes, utiliza-se colírios de atropina para turvar a visão do melhor olho (terapia de penalização óptica ou por atropina). O tamponamento e a penalização por atropina são igualmente eficazes, e os benefícios do tratamento se mantêm em longo prazo.[68][69]​​​​ A atropina tem sido associada a melhor adesão e qualidade de vida em comparação ao uso de tampões, mas apresenta um aumento do risco de eventos adversos.[70]

Crianças de 3 a <7 anos de idade com ambliopia moderada que foram randomizadas para receber atropina no fim de semana demonstraram uma resposta ao tratamento equivalente (melhora na acuidade visual do olho amblíope da linha basal até 4 meses de 2.3 linhas) à de crianças que receberam atropina diariamente.[71]

Lente plana no olho atropinizado

Uma lente plana desfoca mais o olho atropinizado saudável que uma correção refrativa típica. Pode haver um pequeno benefício adicional de uma lente plana em pacientes submetidos à penalização por atropina nos fins de semana.[72]

Outros tipos de penalização óptica

O olho pode ser penalizado usando-se uma lente mais forte que a do erro refrativo do paciente. A hipermetropia induzida turva a visão principalmente à distância. Em virtude das evidências limitadas para esse tratamento, geralmente ele não é recomendado.[73]​ Na prática, ele pode ser considerado para um paciente que recuse o tamponamento ou seja intolerante à atropina, mas aceite usar óculos ou lentes de contato que incorporem a penalização óptica.

Ambliopia estrabísmica grave e/ou ambliopia anisometrópica grave (acuidade visual de 20/100 ou pior)

Crianças com ambliopia estrábica e/ou anisometrópica grave necessitam de correção óptica de erros de refração e tratamento adicional com oclusão ou penalização óptica.[51][52]​​​ O uso de tampão é o complemento padrão, embora evidências sugiram que a atropina também seja eficaz.[74]

A adição do tamponamento aos óculos, quando a acuidade visual se estabiliza com o uso isolado de óculos, é útil nesse grupo.[65] O tamponamento por 6 horas diárias demonstrou ser igualmente eficaz ao tamponamento em tempo integral.[75] A observância do tamponamento precisa ser considerada. O tamponamento por 2 horas diárias melhora a acuidade visual na ambliopia grave, embora a magnitude da melhora possa ser menor que com esquemas de tamponamento mais robustos.[76] O estudo EuPatch revelou que o uso precoce de tampões com uma dose inicial intensiva de 10 horas por dia (6 dias por semana) foi benéfico na maioria das crianças com ambliopia grave.[57]​ Com a melhora da acuidade visual, o número prescrito de horas de aplicação do tampão diminuiu significativamente ao longo do estudo.

Alguns médicos podem intensificar o tratamento adicionando atropina tópica ao esquema diário de tamponamento, mas a literatura sugere benefício mínimo ou nenhum benefício adicional com essa abordagem.[77][78]​​​

Ambliopia ametrópica bilateral

Geralmente é resolvida apenas com correção óptica. Um estudo prospectivo avaliou a resposta ao tratamento com óculos para ambliopia ametrópica bilateral em crianças de 3 a 9 anos.[79]​ A acuidade visual binocular média melhorou de 20/63 inicialmente para 20/25 em 1 ano.

Ambliopia por privação de forma

Recomenda-se a cirurgia precoce quando a causa da ambliopia é a obstrução do eixo visual, como opacidade corneana, catarata, hemorragia vítrea persistente ou ptose grave. A intervenção cirúrgica é menos urgente quando a privação de forma ocorre bilateralmente e não unilateralmente. A ambliopia por privação pode coexistir com outras formas de ambliopia, incluindo anisometrópica e estrabísmica. Elas devem ser abordadas conjuntamente com o tratamento para liberar o eixo visual.

Para maximizar os desfechos visuais, a cirurgia para catarata congênita bilateral deve ser realizada antes de 14 semanas de idade e o mais cedo possível, e a cirurgia para catarata congênita unilateral, antes de 6 semanas de idade.[80][81] Para pacientes com ambliopia unilateral ou assimétrica, como crianças com catarata congênita unilateral, o tamponamento é um tratamento adjuvante necessário.

Ambliopia estrabísmica residual ou ambliopia anisometrópica

Após o tratamento de ambliopia moderada resultante de estrabismo ou anisometropia com correção refrativa e 2 horas de tamponamento por dia, alguns pacientes podem apresentar ambliopia residual. Foi relatado que aumentar o uso de tampão de 2 para 6 horas por dia em crianças com ambliopia residual estável é mais eficaz do que continuar usando tampão por 2 horas diárias (melhora na acuidade visual do olho amblíope de 1.2 linhas no grupo de 6 horas e 0.5 linha no grupo de 2 horas, respectivamente).[82]

Ambliopia refratária (paciente não observante)

A ambliopia refratária em um paciente sem adesão terapêutica pode ser tratada fechando a pálpebra sobre o olho de melhor visão temporariamente, por técnicas clínicas ou cirúrgicas. Isso inclui o uso de suturas, injeção de toxina botulínica no músculo levantador e a aplicação de cola à base de cianoacrilato na borda da pálpebra.[83][84]​ Os pais ou cuidadores podem hesitar em consentir com esses tratamentos devido à necessidade de anestesia, bem como aos efeitos estéticos e psicológicos na criança.

Formas menos invasivas para melhorar a adesão incluem o uso de materiais intervencionistas como desenhos animados ou folhetos informativos. Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram o benefício do uso de materiais intervencionistas para melhorar a adesão terapêutica em crianças com adesão insatisfatória e em crianças com pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[66][67]

Pacientes mais velhos (>7 anos)

O tratamento para ambliopia é considerado menos eficaz em crianças com idade ≥7 anos.[85][86]​​ No entanto, há evidências que sugerem que crianças mais velhas (de 7 a 12 anos) respondem parcialmente ao tratamento da ambliopia com óculos, atropina e tampão, e que os benefícios visuais resultantes podem ser mantidos por, pelo menos, 6 a 12 meses.[87][88][89]

​Após a randomização para tratamento com tampão em tempo integral ou com terapia diária com atropina, melhoras semelhantes na acuidade visual (2.3 a 2.4 linhas) foram relatadas em 6 meses em pacientes de 8 a 20 anos com ambliopia anisometrópica (acuidade visual de 20/40 a 20/200).[90]

Os tratamentos não diferem para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]​​​

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