Abordagem

A asma ocupacional (AO) deve ser considerada em todos os adultos com asma.[58]​

Seguindo a história clínica e de exposição, o diagnóstico de AO requer que o médico:

  • estabeleça objetivamente o diagnóstico de asma e, em seguida,

  • confirme uma relação entre asma e trabalho.

Para uma avaliação válida, a investigação de AO deve ser realizada antes que o trabalhador deixe o local de trabalho, já que a não exposição pode influenciar a confiabilidade dos procedimentos de teste. Isso vale especialmente para pacientes com AO induzida por agentes sensibilizantes. A avaliação de suspeita de AO induzida por agente sensibilizante deve ocorrer idealmente quando o paciente foi exposto recentemente ao agente sensibilizante suspeito e apresentou sintomas de asma recentemente.[23]​

O diagnóstico imediato é importante, já que a exposição prolongada a um agente sensibilizante pode causar desfechos clínicos desfavoráveis. No entanto, um diagnóstico preciso de AO induzida por agentes sensibilizantes também é de extrema importância, já que pode apresentar limitações ocupacionais bastante significativas capazes de impedir que o paciente permaneça no emprego.[58]​ Se possível, o diagnóstico é melhor feito por meio de encaminhamento a um especialista com experiência em asma ocupacional.[59][60]​

A AO induzida por irritantes também requer um diagnóstico objetivo cuidadoso para garantir as decisões corretas de tratamento e indenização.

Estabelecimento do diagnóstico de asma

O diagnóstico de asma baseia-se no seguinte:

  • História clínica compatível (tipicamente episódios recorrentes de dispneia, constrição torácica, sibilância ou tosse).

  • Investigações que demonstram limitação variável do fluxo aéreo (resposta broncodilatadora significativa na espirometria, hiper-responsividade brônquica inespecífica [HRBI] à histamina ou metacolina). Tudo deve ser avaliado empregando-se os protocolos e as definições recomendados para respostas positivas.[61][62]

  • Exclusão de outras patologias respiratórias (deve-se considerar exames de imagem do tórax, como radiografia torácica).[63]

Para pacientes com AO induzida por irritantes, a exclusão de doença respiratória prévia é útil para o diagnóstico.

Com o consentimento, informações devem ser obtidas do médico de atenção primária do paciente para estabelecer se o paciente recebeu tratamento para asma no passado. Sempre que disponíveis, devem ser obtidos quaisquer testes de função pulmonar anteriores realizados antes do incidente de exposição.

Estabelecimento da relação da asma com o trabalho

Uma história médica completa deve ser colhida incluindo detalhes dos fatores de risco reconhecidos para a AO (por exemplo, alto nível de exposição a agentes sensibilizantes, atopia e tabagismo).

Um história ocupacional abrangente deve incluir perguntas sobre o emprego atual e anterior do paciente, com foco na identificação de exposição a um agente sensibilizante conhecido ou qualquer história de exposição respiratória a um irritante de alto nível.​[24][64][65][66] Haz-Map: information on hazardous agents and occupational diseases Opens in new window​​ A ausência de fatores de risco reconhecidos ou exposição a um agente sensibilizante conhecido não descarta o diagnóstico de AO induzida por agente sensibilizante. Se disponível, o paciente deve fornecer fichas de dados de segurança das substâncias utilizadas no local de trabalho.

Pode ser necessária uma visita ao local de trabalho para medir a exposição a qualquer agente potencialmente sensibilizante.[23]​​ A visita representa​uma oportunidade de identificar outros trabalhadores afetados por sintomas respiratórios.[37] A avaliação pode ser realizada por um higienista ocupacional.

O paciente deve ser questionado sistematicamente sobre a relação temporal entre sintomas e exposição ao trabalho. Especificamente, eles devem ser questionados sobre se os sintomas são piores, os mesmos ou melhores em dias longe do trabalho, durante férias, durante intervalos mais longos, entre turnos ou nos fins de semana.[59][60]​​ Deve-se observar, no entanto, que a AO induzida por sensibilizadores avançados pode estar associada a menor variabilidade temporal nos sintomas com a exposição no local de trabalho. Em alguns pacientes, os sintomas de asma podem se agravar depois do término do turno do que quando estão no trabalho.

Na suspeita de AO induzida por agentes sensibilizantes, as investigações devem procurar demonstrar objetivamente uma relação entre a asma e as exposições.[37][67][68]​

No caso de asma induzida por irritantes, toda documentação (detalhes da exposição e ocasião) do evento de exposição ocupacional aguda é útil no diagnóstico.

Investigações

Pode ser necessária uma combinação de investigações para estabelecer o diagnóstico. O ideal é que ele seja encaminhado precocemente para um especialista com proficiência nessa área (pulmonar, alérgica ou ocupacional).[58][59][60]​

As investigações de suporte incluem:[23]​​[37][53]​​​​​​[69]​​​

  • Espirometria

  • Pico do fluxo expiratório seriado

  • Avaliação seriada de HRBI

  • Testes imunológicos para identificar sensibilização, como teste alérgico cutâneo por puntura e ensaios de imunoglobulina E (IgE)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resultados do teste alérgico cutâneo por puntura com látex de borracha natural em uma enfermeira com asma ocupacionalDe Tarlo SM, Wong L, Roos J, et al. Occupational asthma caused by latex in a surgical glove manufacturing plant. J Allergy Clin Immunol. 1990:85:626-631. Usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@415976e9

Exames iniciais

A espirometria deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de asma ocupacional.[23][69] Se a espirometria não estiver disponível, o pico do fluxo expiratório (PFE) pode ser usado.[58] O PFE é menos objetivo que a espirometria. A variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória sugere um diagnóstico de asma.[58] O teste de reversibilidade ao broncodilatador deve ser realizado em pacientes que se apresentam com sintomas respiratórios relacionados ao trabalho. Os registros seriais de PFE são úteis quando o paciente ainda está exposto ao possível agente causal e consegue registrar medições durante e fora do trabalho.[23][69]

Um teste de desafio de HRBI que aumente significativamente quando o paciente está fora do trabalho reforça o diagnóstico de AO induzida por agentes sensibilizantes, a menos que fatores de confundimento, como infecção do trato respiratório, estejam presentes.[23][37][69] Testes seriados (no trabalho e fora dele) devem ser realizados em 8 semanas. O teste fora do trabalho deve ser realizado após pelo menos 10 dias de afastamento do trabalho.[37] O diagnóstico de AO induzida por irritantes é apoiado pela melhora progressiva na resposta à metacolina ou histamina após uma resposta positiva inicial após o incidente de exposição. Entretanto, a ausência de melhora não descarta o diagnóstico.[37]

A HRBI tem um alto valor preditivo negativo quando avaliada enquanto o paciente está trabalhando, exposto ao agente suspeito e sintomático.[70]​ Em pacientes cuja história sugere AO induzida por agentes sensibilizantes, a combinação de HRBI de medição única com testes alérgicos cutâneos por puntura ou IgE nos pacientes já rastreados parece ter uma alta especificidade.[67]

O teste alérgico cutâneo por puntura deve ser usado em combinação com uma história médica e testes de função pulmonar de suporte.[23][37][69] Há poucos reagentes cutâneos padronizados ou disponíveis comercialmente para agentes ocupacionais.

A radiografia torácica não é diagnóstica de asma, mas é indicada na avaliação de sintomas respiratórios para descartar outras patologias.[63]

Outros testes

O teste de IgE sérica específica é realizado apenas em laboratórios especializados e usado principalmente para fins de pesquisa.[37]​ Podem ser demonstrados anticorpos IgE séricos específicos para alérgenos de alto peso molecular.[23]​​ Anticorpos IgE contra agentes sensibilizantes podem, no entanto, ser demonstrados em uma proporção de trabalhadores expostos assintomáticos.[39]

A IgE sérica específica contra agentes sensibilizantes de baixo peso molecular, como di-isocianatos, anidrido trimelítico e sais de platina, pode ser demonstrada em alguns pacientes com asma ocupacional induzida por agentes sensibilizantes.[23][37][54][71]

Para muitos alérgenos ocupacionais, os anticorpos IgE séricos são menos sensíveis, porém mais específicos para o diagnóstico que o teste alérgico cutâneo por puntura.[37][72]

Testes adicionais para AO induzida por agentes sensibilizantes

O desafio específico de inalação (exposição ao agente específico) é considerado o padrão de referência para investigação diagnóstica para AO induzida por agente sensibilizante.[23]​​[37][53][68]​​​​[69]​​​​ No entanto, ele pode estar disponível apenas em alguns centros especializados.

Desafios no local de trabalho podem ser realizados. Eles podem ser especialmente úteis se houver vários agentes sensibilizantes em potencial, mas consomem tempo e são difíceis de organizar.[23][37][68]​[69]

A avaliação da contagem de eosinófilos por meio de citologia de escarro induzido e medição da fração de óxido nítrico exalado (FeNO) pode melhorar a sensibilidade da TIE; seu papel no diagnóstico de rotina da AO não foi estabelecido.[23]​

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