Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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analgesia

O controle da dor é essencial, pois melhora a função pulmonar e diminui o risco de complicações pulmonares, como atelectasia, má oxigenação e comprometimento respiratório, além de reduzir o risco de pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e insuficiência respiratória.[27][45]

Recomenda-se analgesia multimodal individualizada com base na idade, nível de dor e extensão da lesão em pacientes com várias costelas fraturadas.[45][46]

Inicie a analgesia programada o mais rápido possível com paracetamol e um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno (ou, se houver probabilidade de ser necessário um bloqueio regional, selecione um inibidor da ciclo-oxigenase-2 [COX-2], como o celecoxibe, para evitar a inibição plaquetária).[45]

Outros analgésicos que podem ser usados incluem relaxantes musculares (por exemplo, metocarbamol) e opioides orais (por exemplo, oxicodona), com escalonamento para opioides intravenosos (por exemplo, morfina) e analgesia controlada pelo paciente, conforme necessário (útil especialmente para dor aguda).[45] Maior ênfase em opções não opioides, como AINEs, paracetamol, gabapentina, adesivos tópicos de lidocaína e metocarbamol (isto é, "analgesia multimodal") pode reduzir o uso de opioides.[45][47][48]​

Uma variedade de analgesia pode ser usada para pacientes com fraturas de costela complicadas, múltiplas ou bilaterais, incluindo bloqueios nervosos regionais (por exemplo, bloqueios do serrátil anterior, paravertebrais ou intercostais) ou anestesia peridural torácica.[45] Existem muitas opções de anestesia regional, que podem ser adaptadas ao paciente. O uso precoce de anestesia regional pode evitar as complicações potenciais associadas ao uso de opioides.[45] Em uma metanálise, a analgesia peridural melhorou o alívio da dor em comparação com outras intervenções analgésicas.[27][49]​ Entretanto, metanálises adicionais relatam que, comparada a outras modalidades analgésicas, a anestesia epidural não reduz significativamente a mortalidade, o tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) ou hospitalar, o tempo de ventilação mecânica ou as complicações pulmonares em pacientes com múltiplas fraturas traumáticas de costela.​[49][50]​​​​ Um adesivo tópico de lidocaína pode ser uma alternativa à anestesia regional.[45][51]​[52]

Considere também alternativas não farmacológicas, especialmente para fraturas de costela não complicadas (por exemplo, posicionamento, estimulação elétrica transcutânea do nervo [TENS] e gelo).[45][53][54]

Fraturas de estresse, que ocorrem frequentemente em atletas, inicialmente são tratadas com períodos de repouso, analgesia e modificação das atividades até a remissão dos sintomas.[44]

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

--E--

ibuprofeno: crianças ≥6 meses de idade: 5-10 mg/kg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/kg/dia; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

celecoxibe: adultos: 100-200 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

lidocaína tópica: adultos: a dose depende da marca do adesivo transdérmico; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

ou

gabapentina: adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia no dia 1, seguido de 300 mg duas vezes ao dia no dia 2, em seguida, 300 mg três vezes ao dia, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

ou

metocarbamol: adultos: 1500 mg por via oral quatro vezes ao dia por 2 a 3 dias, seguidos por 1000 mg quatro vezes ao dia ou 1500 mg três vezes ao dia ou 750 mg a cada 4 horas, máximo de 8000 mg/dia (dose inicial) ou 4500 mg/dia (dose subsequente)

Opções secundárias

oxicodona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas, quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

Opções terciárias

sulfato de morfina: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 2-6 horas, quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta

associado a – fisioterapia respiratória

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fisioterapia respiratória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fraturas de costela comprometem a ventilação adequada, resultando em atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[27]​ É de salientar que a fisioterapia torácica e mobilidade precoces melhoram a higiene pulmonar (técnicas de remoção de muco e secreções). Exercícios respiratórios avaliados com espirometria de incentivo e tosse assistida podem ajudar a prevenir complicações.[42][56]​​​​​​

Considerar – oxigênio

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oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre oxigênio conforme indicado para tratar hipóxia.[55]​ O comprometimento da oxigenação pode ocorrer em decorrência do esforço de ventilação comprometido por dor na parede torácica ou ser indicativo de pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar subjacentes.[27]

Considerar – tratamento específico de causa subjacente

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tratamento específico de causa subjacente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente apresentar uma história prévia de neoplasia maligna, deve-se suspeitar de doença metastática. Metástases de câncer pulmonar, de próstata, de mama e hepático também podem comprometer as costelas, perfazendo 12.6% das lesões metastáticas.[15] Há vários tumores ósseos primários que podem se apresentar como fraturas patológicas de costela, incluindo osteocondroma, encondroma, plasmacitoma, condrossarcoma e osteossarcoma; cerca de 37% dessas lesões são malignas.[16] Essas lesões devem ser manejadas com encaminhamento e tratamento por um especialista adequado.

Com o avanço da idade, o risco absoluto de ocorrência de fratura por fragilidade é inversamente proporcional à densidade mineral óssea do paciente, com cerca de 27% dessas fraturas ocorrendo nas costelas.[4] Portanto, a osteoporose deve ser tratada se presente.

Em crianças, a presença de fraturas de costela sem trauma associado tem a mais alta probabilidade de ser atribuída a abuso físico em comparação com todas as outras fraturas.[14] Entre crianças com menos de 12 meses de vida que apresentaram fraturas de costela, 82% sofreram essas lesões por abuso físico.[2][3]​​​ Uma consulta com os serviços de proteção à criança deve ser considerada para todas as crianças com suspeita de abuso físico.

associado a – Manejo de complicações

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Manejo de complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pneumotórax ocorre em cerca de 14% a 37% das fraturas de costela, hemopneumotórax em 20% a 27%, contusões pulmonares em 17% e tórax instável em até 6%.[8][9][10]​ Lesões traumáticas na primeira costela apresentam um risco de 3% de lesão concomitante de grandes vasos.[23]

Uma toracotomia tubular pode ser necessária para descomprimir um pneumotórax ou drenar o hemotórax. Consulte Pneumotórax.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando grande pneumotórax do lado esquerdoDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2fd2ce72[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica retratando o mesmo pneumotórax mostrado na tomografia computadorizada (TC)Do acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4904f6e5

Pela grande variedade de lesões associadas, o médico assistente deve ter alta suspeita de traumatismo cranioencefálico, lesões de órgãos sólidos, lesões da coluna e fraturas dos membros. A consulta com um serviço assistencial adequado não deve ser protelada quando for encontrada qualquer lesão associada.

Inserção de dreno intercostal, técnica aberta: vídeo de demonstração
Inserção de dreno intercostal, técnica aberta: vídeo de demonstração

Como inserir um dreno intercostal (torácico) usando a técnica aberta. Demonstração em vídeo: seleção do tubo, como identificar o local para inserção do dreno, como fazer a incisão correta, como inserir o dreno intercostal, como fixar o dreno e cuidados pós-procedimento.

Considerar – ventilação mecânica

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ventilação mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ventilação mecânica pode ser necessária para pacientes instáveis.[56]

As fraturas isoladas de costela raramente exigem ventilação mecânica, exceto quando associadas a outras lesões, como contusão pulmonar.[60]

Para pacientes com tórax instável, a ventilação mecânica só é necessária se apresentarem choque, traumatismo cranioencefálico, disfunção pulmonar grave ou agravamento do estado respiratório, ou se houver necessidade imediata de cirurgia.[60]

A fixação interna de costelas/tórax instável poderá ser considerada quando houver dificuldade de desmame do paciente em relação à ventilação mecânica ou quando uma toracotomia for necessária por outros motivos.[61][62][63]

Revisões sistemáticas constataram que o tratamento cirúrgico de fraturas de costela em tórax instável está associado a menor necessidade de uso de ventilador e à alta precoce da terapia intensiva.[62][63][64][65]​ Este efeito pode ser menos pronunciado na presença de contusão pulmonar.[62]

Considerar – estabilização cirúrgica

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estabilização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A estabilização cirúrgica de fraturas de costela pode ser considerada para pacientes com tórax instável, com várias fraturas de costela com deslocamento intenso, ou para pacientes que não respondem ao tratamento não cirúrgico ideal.[66]

O tratamento cirúrgico de fraturas de costela em casos de tórax instável está associado a reduções no(a): número de dias sob ventilação mecânica; tempo de permanência no hospital e na unidade de terapia intensiva; índice de pneumonia; necessidade de traqueostomia; nível de deformidade da parede torácica; e custo do tratamento.[64][67][69]​​ No entanto, os efeitos sobre a mortalidade continuam incertos.[64] Além disso, a qualidade das evidências nas quais se baseiam essas recomendações é relativamente baixa.[66]

Embora a estabilização cirúrgica agora seja considerada um tratamento padrão, ela não é muito praticada e requer exames contínuos em centros especializados.

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