Fraturas das costelas

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O tratamento de pacientes com fraturas de costela depende da idade do paciente, do número de costelas fraturadas e das lesões concomitantes.[51] Deve haver um baixo limiar para transferir pacientes com fraturas de costela que apresentam alto risco de morbidade e mortalidade para um centro de trauma que possua os recursos e a experiência necessários para tratar essas lesões e para potencialmente oferecer intervenções cirúrgicas ou outras intervenções especializadas.[51] Um paciente com múltiplas lesões requer avaliação por especialistas adequados. Com lesões na parede torácica, o objetivo principal é determinar a extensão das lesões da caixa torácica e de outros sistemas de órgãos.

Pacientes idosos e pacientes com >2 fraturas de costela estão sujeitos a um risco mais elevado de complicações pulmonares, como atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[46] Portanto, justifica-se a internação para controle da dor, higiene pulmonar (técnicas de remoção de muco e secreções), respiração profunda, mobilização precoce e observação.[46][65] A transferência para um centro que possua unidade de cuidados pulmonares intensivos ou uma equipe especialista em trauma pode ser indicada em decorrência do aumento da morbidade e mortalidade nesse subgrupo.

Fraturas de costela únicas sem lesões associadas frequentemente são tratadas com controle da dor, fisioterapia e mobilização. É importante lembrar que até mesmo fraturas de costela únicas podem estar associadas com morbidade e mortalidade significativas, particularmente em pacientes frágeis e com idade avançada.[66] Fraturas de estresse, que ocorrem mais frequentemente em atletas, inicialmente são tratadas com períodos de repouso, analgesia e modificação das atividades até a resolução dos sintomas.[67]

Analgesia

O controle da dor é essencial, pois melhora a função pulmonar e diminui o risco de complicações pulmonares, como atelectasia, má oxigenação e comprometimento respiratório, além de reduzir o risco de pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e insuficiência respiratória.[46][51][68] Recomenda-se analgesia multimodal individualizada com base na idade, nível de dor e extensão da lesão em pacientes com várias costelas fraturadas.[68][69] Uma consulta com um serviço ambulatorial de dor intensa deve ser considerada quando disponível.[51] Inicie a analgesia programada o mais rápido possível com paracetamol e um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno.[68] Os AINEs representam um risco significativo para os idosos, principalmente de hemorragia digestiva. Esses medicamentos devem ser usados na menor dose eficaz e pelo menor período de tempo possível. Devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal, hemorragia digestiva alta ativa, disfunção plaquetária, insuficiência cardíaca, hiponatremia, hipovolemia ou insuficiência hepática.[68]

Outros analgésicos que podem ser usados incluem relaxantes musculares (por exemplo, metocarbamol) e opioides orais (por exemplo, oxicodona), com escalonamento para opioides intravenosos (por exemplo, morfina) e analgesia controlada pelo paciente, conforme necessário (útil especialmente para dor aguda).[68] Os opioides são essenciais no tratamento inicial de lesões da parede torácica, mas devem ser usados com cautela devido aos riscos de supressão da tosse e depressão respiratória, tolerância e dependência com o uso crônico ou prolongado.[51][68] Maior ênfase em opções não opioides, como AINEs, paracetamol, gabapentina, adesivos tópicos de lidocaína e metocarbamol (isto é, "analgesia multimodal") pode reduzir o uso de opioides.[51][68][70][71] A cetamina é um componente da analgesia multimodal.[68] Geralmente é utilizada como adjuvante na terapia com opioides e AINEs.[51] O cetorolaco é um AINE. Seu uso em pacientes com lesão na parede torácica está associado a um risco reduzido de pneumonia, sem aumento do risco de lesão renal aguda, não consolidação de fraturas ou hemorragia digestiva. Está associada a uma disfunção plaquetária leve.[72]

Uma variedade de analgesia pode ser usada para pacientes com fraturas de costela complicadas, múltiplas ou bilaterais, incluindo bloqueios nervosos regionais (por exemplo, bloqueios do serrátil anterior, paravertebrais ou intercostais) ou anestesia peridural torácica.[68] Existem muitas opções de anestesia regional, que podem ser adaptadas ao paciente. O uso precoce de anestesia regional pode evitar as complicações potenciais associadas ao uso de opioides.[51][68] As diretrizes do American College of Surgeons sobre lesões da parede torácica observam que a analgesia epidural é particularmente benéfica para pacientes com múltiplas fraturas de costelas (≥3 costelas), incluindo pacientes com tórax instável, e idosos (≥65 anos) com maior risco devido à vulnerabilidade relacionada à idade.[51][73] Em uma metanálise, a analgesia epidural melhorou o alívio da dor em comparação com outras intervenções analgésicas.[46][74] Entretanto, metanálises adicionais relatam que, comparada a outras modalidades analgésicas, a anestesia epidural não reduz significativamente a mortalidade, o tempo de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) ou hospitalar ou as complicações pulmonares em pacientes com múltiplas fraturas traumáticas de costela.[74][75] Não está claro se a analgesia epidural tem efeito sobre a duração da ventilação mecânica.[75] A escolha da analgesia epidural e dos bloqueios paravertebrais deve ser individualizada com base em fatores específicos do paciente, como idade, estado de anticoagulação e presença de lesões na coluna vertebral/medula espinhal ou limitações de posicionamento.[51] Um adesivo tópico de lidocaína pode ser uma alternativa à anestesia regional, podendo encurtar o período de internação hospitalar e reduzir o uso de opioides.[68][76][77]

Considere também alternativas não farmacológicas, especialmente para fraturas de costela não complicadas (por exemplo, posicionamento, estimulação elétrica transcutânea do nervo [TENS] e gelo).[68][78][79] A crioablação do nervo intercostal pode diminuir a dor e aumentar o volume inspiratório.[80][81] Alguns estudos sugerem que a crioablação pode diminuir o tempo de internação hospitalar.[82] No entanto, são necessários mais estudos prospectivos antes do uso rotineiro.[51] A eficácia da terapia multimodal deve ser reavaliada várias vezes ao dia e o esquema deve ser ajustado conforme necessário.[51]

Oxigênio

Administre oxigênio conforme indicado para tratar hipóxia.[44] O comprometimento da oxigenação pode resultar do esforço de ventilação comprometido por dor na parede torácica ou pode ser indicativo de pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar subjacentes.[46]

Fisioterapia respiratória

Fraturas de costela comprometem a ventilação adequada, resultando em atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[46][51] É de salientar que a fisioterapia torácica e mobilidade precoces melhoram a higiene pulmonar (técnicas de remoção de muco e secreções). Os exercícios respiratórios avaliados por meio de espirometria de incentivo e tosse assistida podem melhorar a expansão pulmonar e ajudar a prevenir complicações.[65][83][51]

Tratamento da causa subjacente

Metástases de câncer pulmonar, de próstata, de mama e hepático também podem comprometer as costelas, perfazendo 12.6% das lesões metastáticas.[32] Além disso, há numerosos tumores ósseos primários que podem se apresentar como fraturas patológicas de costela, incluindo osteocondroma, encondroma, plasmacitoma, condrossarcoma e osteossarcoma. Cerca de 37% dessas lesões são malignas.[33] Essas lesões devem ser manejadas com encaminhamento e tratamento por um especialista adequado.

Com o avanço da idade, o risco absoluto de ocorrência de fratura por fragilidade é inversamente proporcional à densidade mineral óssea do paciente, com cerca de 27% dessas fraturas ocorrendo nas costelas.[19] Portanto, a osteoporose deve ser tratada se presente.

Em crianças, qualquer história de comparecimento prévio ao hospital por uma lesão não acidental deve ser considerada. A ausência de qualquer história de lesões; uma mudança substancial na história de traumas do cuidador ou uma descrição vaga do evento; a ausência de uma explicação para uma lesão, particularmente em uma criança que não anda; ou uma explicação inconsistente devem aumentar a suspeita do profissional da saúde de que a lesão foi causada por abuso infantil.[13] Em crianças, a presença de fraturas de costela sem trauma associado tem a mais alta probabilidade de ser atribuída a abuso físico em comparação com todas as outras fraturas.[47] Em crianças pequenas, estudos demonstraram que fraturas nas costelas são resultado de abuso infantil em 65% a 100% dos casos.[2][3][4][5][6][7] A probabilidade de abuso em crianças com lesão intracraniana e hemorragia retiniana isoladas é de cerca de 33%, mas essa probabilidade aumenta para cerca de 98% com a adição de fraturas nas costelas.[8][9] Uma consulta com os serviços de proteção à criança deve ser considerada para todas as crianças com suspeita de abuso físico.

Após uma lesão traumática, deve-se considerar a avaliação de adultos vulneráveis, como aqueles com fragilidade, demência ou deficiência. Em caso de qualquer preocupação, deve-se seguir o protocolo de proteção local.

Manejo de complicações

Pneumotórax ocorre em cerca de 14% a 37% das fraturas de costela, hemopneumotórax em 20% a 27%, contusões pulmonares em 17% e tórax instável em até 6%.[17][23][24] Lesões traumáticas na primeira costela apresentam um risco de 3% de lesão concomitante de grandes vasos.[40]

Uma toracotomia tubular pode ser necessária para descomprimir um pneumotórax ou drenar o hemotórax. Consulte Pneumotórax.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando grande pneumotórax do lado esquerdoDo acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@439aa292 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica retratando o mesmo pneumotórax mostrado na tomografia computadorizada (TC)Do acervo do Dr. Paul Novakovich; usado com permissão [Citation ends].

Pela grande variedade de lesões associadas, o médico responsável pelo tratamento deve ter alta suspeita de traumatismo cranioencefálico fechado, lesões de órgãos sólidos intra-abdominais, lesões da coluna e fraturas dos membros. A consulta com um serviço assistencial adequado não deve ser protelada quando for encontrada qualquer lesão associada.

Inserção de dreno intercostal, técnica aberta: vídeo de demonstração

Como inserir um dreno intercostal (torácico) usando a técnica aberta. Demonstração em vídeo: seleção do tubo, como identificar o local para inserção do dreno, como fazer a incisão correta, como inserir o dreno intercostal, como fixar o dreno e cuidados pós-procedimento.

Ventilação mecânica

Ventilação mecânica pode ser necessária para pacientes instáveis.[83] As fraturas de costela solitárias raramente exigem ventilação mecânica, exceto quando associadas a outras lesões, como contusão pulmonar.[87] Para pacientes com tórax instável, a ventilação mecânica só é necessária se apresentarem choque, traumatismo cranioencefálico, disfunção pulmonar grave ou agravamento do estado respiratório, ou se houver necessidade imediata de cirurgia.[87] Os pacientes com lesão cerebral grave concomitante ou contusões pulmonares podem necessitar de um período mais longo de ventilação mecânica e apresentar desfechos inferiores.[51][88] A necessidade prolongada de ventilação mecânica nesses pacientes deve-se a lesões intracranianas ou do parênquima pulmonar concomitantes, e esses pacientes têm maior probabilidade de sofrer complicações associadas à ventilação mecânica.[51][89]

A fixação interna de costelas/tórax instável pode ser considerada em casos de dependência persistente de ventilador ou quando uma toracotomia é necessária por outros motivos.[90][91][92] Há uma associação relatada entre o tratamento cirúrgico de fraturas de costela em tórax instável e a menor necessidade de uso de ventilador e à alta precoce da terapia intensiva.[91][92][93][94] Este efeito pode ser menos pronunciado na presença de contusão pulmonar.[91]

Estabilização cirúrgica

A estabilização cirúrgica de fraturas de costela não é necessária na maioria dos pacientes com fraturas de costela simples. No entanto, ela pode ser considerada para pacientes com várias fraturas de costela com deslocamento intenso ou para pacientes que não respondem ao tratamento não cirúrgico ideal.[95][96] Em pacientes com tórax instável, a estabilização cirúrgica deve ser considerada com base em cada caso.[51][95][97] O American College of Surgeons recomenda considerar fortemente a estabilização cirúrgica em pacientes com hérnia intercostal (pulmonar), visto que tanto as fraturas das costelas quanto a hérnia intercostal requerem reparo, e também em pacientes com um fragmento/segmento de fratura de costela que esteja perfurando ou comprimindo outro órgão (por exemplo, pulmão, fígado, coração, aorta).[51] O tratamento cirúrgico de fraturas de costela no tórax instável está associado à redução de:[93][96][97][98]

Número de dias sob ventilação mecânica
Tempo de permanência no hospital
Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva
Índice de pneumonia
Necessidade de traqueostomia
Nível de deformidade da parede torácica
Custo do tratamento

No entanto, os efeitos sobre a mortalidade continuam incertos.[93] Além disso, a qualidade das evidências nas quais se baseiam essas recomendações é relativamente baixa.[95]

Caso seja realizada a estabilização cirúrgica de fraturas, minimizar o tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia é de importância crucial para otimizar os desfechos. As diretrizes atuais recomendam a estabilização cirúrgica até 48 a 72 horas após a lesão.[51] Evidências de estudos prospectivos e retrospectivos sugerem que a estabilização cirúrgica precoce reduz o tempo de internação hospitalar e em unidade de terapia intensiva, bem como a necessidade de ventilação mecânica prolongada e complicações associadas (por exemplo, pneumonia).[51][95][99][100]

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