Etiologia

As fraturas de costelas mais comumente resultam de colisões com veículo automotor, quedas, agressões e acidentes industriais.[17] Tórax instável é definido como fraturas de costelas consecutivas, segmentares (ou seja, fraturas múltiplas na mesma costela) e ipsilaterais, causando classicamente um movimento paradoxal da parede torácica durante a inspiração e a expiração. Essas fraturas geralmente resultam de colisões de alto impacto com veículo automotor, com lesões concomitantes causando o aumento da morbidade e mortalidade.[25][26]​​ A intrusão significativa da coluna de direção pode aplicar força dramática na caixa torácica.

Fraturas traumáticas também podem ocorrer devido à ressuscitação cardiopulmonar (RCP).[27]​ Em pacientes que recebem massagem cardíaca externa como forma de RCP, fraturas de costela foram causadas em 77% dos homens e em 85% das mulheres.​​​[28]​ No entanto, a incidência de fraturas de costela após a RCP em crianças, que têm uma parede torácica muito mais flexível, é estimada em <2%.[29]

Em crianças pequenas, estudos demonstraram que fraturas nas costelas são resultado de abuso infantil em 65% a 100% dos casos.[2][3][4][5][6]​​ Em um estudo retrospectivo, o valor preditivo positivo de fraturas de costela para abuso infantil em crianças menores de 3 anos foi de 95%.[4]​ A probabilidade de abuso em crianças com lesão intracraniana e hemorragia retiniana isoladas é de cerca de 33%, mas essa probabilidade aumenta para cerca de 98% com a adição de fraturas nas costelas.[8][9]​​ As fraturas das costelas posteriores são mais comuns em casos de abuso do que fraturas das costelas anteriores.[7]​[10][11]​​[12][13]​​ Embora muito menos comuns, as fraturas de costela também podem ocorrer após lesões acidentais graves, traumas ao nascer ou como consequência da fragilidade óssea.[14]

As fraturas das costelas posteriores são comuns em casos de abuso em idosos, geralmente resultantes de socos e chutes nas costas, e têm baixa probabilidade de serem causadas por trauma acidental.[30][31]​ Em um estudo com 92 vítimas idosas de abuso, observou-se que aproximadamente 93% das fraturas de costela ocorreram na região posterior.[30][31]

Metástases de câncer pulmonar, de próstata, de mama e hepático também podem comprometer as costelas, perfazendo 12.6% das lesões metastáticas.[32] Além disso, há numerosos tumores ósseos primários que podem se apresentar como fraturas patológicas de costela, incluindo osteocondroma, encondroma, plasmacitoma, condrossarcoma e osteossarcoma. Cerca de 37% dessas lesões são malignas.[33] Mieloma múltiplo pode se apresentar com fraturas de costela e até com tórax instável.[34]​

Fraturas por estresse podem ocorrer devido a tosse intensa ou atividades atléticas, como na prática de golfe, natação, beisebol e remo competitivo.[35][36][37][38]​ As fraturas por estresse de costela ocorrem em 2% a 12% de remadores devido à carga repetitiva na caixa torácica.[39]

Com o avanço da idade, o risco absoluto de ocorrência de fratura por fragilidade é inversamente proporcional à densidade mineral óssea do paciente, com cerca de 27% dessas fraturas ocorrendo nas costelas.[19]

Fisiopatologia

Há 12 costelas em cada lado do tórax humano normal (24 costelas no total) com a função de proteger os órgãos intratorácicos e do abdome superior e ajudar na respiração. As 2 primeiras costelas são mais curtas que as costelas 3 a 10 e estão intimamente associadas à artéria subclávia e ao plexo braquial. É necessária maior força para fraturar essas 2 costelas do que as demais, e essas fraturas devem alertar o médico sobre a possibilidade de lesão vascular ou neurológica.[40]​​[41][42][43]​​​​​ As fraturas de costelas superiores tendem a lesar o parênquima pulmonar por penetração direta. As fraturas das costelas 10 a 12 têm maior probabilidade de estarem associadas a lesões no fígado, baço e rins.[44][45]​ A presença de múltiplas fraturas nas costelas inferiores apresenta alta associação com lesão de órgãos sólidos (cerca de 50%).[45]​​

Na superfície inferior de cada costela estão o nervo, a artéria e a veia intercostais. Esse feixe neurovascular apresenta um potencial de ser lesado com fraturas de costela, resultando em hemotórax e insuficiência pulmonar significativa.

Por fim, fraturas de costela prejudicam a ventilação adequada, resultando em atelectasia, oxigenação insuficiente e comprometimento respiratório.[46]

As costelas e a cartilagem costal são mais elásticas em crianças e, por isso, é necessária uma força substancial para causar uma fratura. Em crianças pequenas, estudos demonstraram que fraturas nas costelas são resultado de abuso infantil em 65% a 100% dos casos.[2][3][4][5][6][7]

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