Abordaje

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

MaagklachtenPublicado por: NHGPublicado por última vez: 2025

El objetivo del tratamiento es la reducción de la inflamación gástrica, el alivio de los síntomas y la eliminación de la causa subyacente.[2][40] El surgimiento de cepas de Helicobacter pylori resistentes a antibióticos ha dado como resultado una variedad de estrategias para aumentar la erradicación. Entre ellas se incluyen la adición de una sal de bismuto al régimen de antibióticos, lo cual altera la duración de la terapia, y el uso de terapia secuencial, que todavía se considera un tratamiento emergente.

gastritis por Helicobacter pylori

Se usa el tratamiento que ofrezca más probabilidades de erradicar la infección por H pylori.[3]​

Para los pacientes sin tratamiento previo, se recomienda la terapia cuádruple con bismuto (un inhibidor de la bomba de protones [IBP] más bismuto más metronidazol más tetraciclina; preferiblemente optimizado) como la opción de primera línea cuando se desconoce la susceptibilidad a los antibióticos. Este régimen también es la opción recomendada para pacientes con alergia a la penicilina.[3][22]​ La terapia triple con rifabutina (un IBP más rifabutina más amoxicilina) o terapia dual con bloqueador ácido competitivo del potasio (PCAB) (vonoprazán más amoxicilina) son otras opciones de primera línea que pueden considerarse en pacientes con susceptibilidad desconocida a los antibióticos y sin antecedentes de exposición a macrólidos o alergia a la penicilina.[3]

Si bien las guías de práctica clínica del Reino Unido también recomiendan la terapia triple con IBP-claritromicina (p. ej., un IBP más amoxicilina más claritromicina o metronidazol, o un IBP más claritromicina más metronidazol) como una opción de primera línea para pacientes sin tratamiento previo, la orientación de EE. UU. prefiere la terapia triple con PCAB (vonoprazán más amoxicilina más claritromicina) sobre la terapia triple con IBP-claritromicina.[3][60]​ Sin embargo, la orientación de EE. UU. desaconseja el uso de regímenes que contengan claritromicina sin susceptibilidad confirmada a los macrólidos debido al aumento de las tasas de resistencia a la claritromicina.[3]

Para los pacientes con experiencia en tratamiento, la terapia cuádruple optimizada con bismuto y la terapia triple con rifabutina se recomiendan igualmente para el tratamiento empírico, dependiendo de lo que el paciente haya recibido anteriormente.[3]​ Para los pacientes con infección persistente después del tratamiento con terapia cuádruple optimizada con bismuto y/o terapia triple con rifabutina o aquellos que no pueden tolerar la rifabutina, se recomienda una prueba de susceptibilidad a los antibióticos para orientar la terapia de rescate dirigida con claritromicina o levofloxacino. Los pacientes con H pylori sensible a claritromicina que no han recibido tratamiento previo con claritromicina pueden ser tratados con terapia triple optimizada con IBP-claritromicina (por ejemplo, un IBP más claritromicina más amoxicilina o metronidazol) o terapia triple con PCAB, mientras que los pacientes con H pylori sensible a levofloxacino que no han recibido tratamiento previo con levofloxacino pueden ser tratados con terapia triple con levofloxacina (un IBP más levofloxacina más amoxicilina o metronidazol).[3]

Una revisión sistemática evaluó diferentes regímenes de tratamiento, así como la duración del tratamiento, y llegó a la conclusión de que una duración más prolongada, de hasta 14 días en comparación con 7 días, se asocia con una mejor erradicación de la bacteria.[61] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Todos los regímenes se recomiendan durante 14 días.[3]

Un ensayo extenso aleatorizado controlado, basado en la comunidad, evaluó los factores que tienen impacto en la terapia de erradicación en residentes con H pylori positivo en el condado de Linqu, China.[62] El sexo, el índice de masa corporal, los cambios sobre el valor inicial de la prueba del aliento con urea 13C, las dosis de fármaco no tomadas, el tabaquismo y un consumo aumentado de alcohol fueron factores pronósticos independientes del fracaso de la erradicación.[62]

Los antibióticos sistémicos de fluoroquinolonas, como el levofloxacino, pueden causar eventos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos o irreversibles. Esto incluye, pero no se limita a: tendinopatía/rotura de tendón; neuropatía periférica; artropatía/artralgia; aneurisma y disección aórtica; regurgitación de las válvulas cardíacas; disglucemia; y efectos en el sistema nervioso central, como convulsiones, depresión, psicosis y pensamientos y comportamientos suicidas.[63]

  • Se aplican restricciones de prescripción al uso de fluoroquinolonas, y estas restricciones pueden variar de un país a otro. En general, las fluoroquinolonas deben restringirse para el uso solo en infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Algunas agencias reguladoras también pueden recomendar que solo se usen en situaciones en las que otros antibióticos, que habitualmente se recomiendan para la infección, no son adecuados (p. ej., resistencia, contraindicaciones, fracaso del tratamiento, falta de disponibilidad).

  • Consulte las guías de práctica clínica locales y la fuente de información sobre fármacos para obtener más información sobre la idoneidad, las contraindicaciones y las precauciones.

Se ha descrito un mayor riesgo de eventos neuropsiquiátricos con la terapia de erradicación de H pylori que contiene claritromicina.[64]

Gastritis erosiva

La reducción de la exposición al agente asociado es esencial. En el caso de pacientes con gastritis asociada a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en lo posible deberá suspenderse el consumo de AINE.[38] Entre los factores identificados que ponen a los pacientes en mayor riesgo de sufrir complicaciones gastrointestinales (GI) relacionadas con AINE se incluyen antecedentes de eventos GI (úlcera, hemorragia), edad >60 años, AINE en dosis altas y uso concomitante de corticosteroides o anticoagulantes.[27][28]

En el caso de pacientes con gastritis asociada al alcohol, deberá alentarse la reducción del consumo de alcohol o la abstinencia.[26] La terapia sintomática con un antagonista de los receptores H2 o un inhibidor de la bomba de protones (IBP) es eficaz y esencial cuando debe continuarse el consumo de AINE.[39] ​La erradicación de H pylori en pacientes consumidores de AINE a largo plazo puede conducir a la sanación de la gastritis a pesar de la terapia con AINE en curso.[65]

Gastritis autoinmune

Los pacientes con gastritis autoinmune corren el riesgo de sufrir o sufren una malabsorción establecida de vitamina B12. Los pacientes con vitamina B12 sérica baja deben ser tratados con cianocobalamina intramuscular (vitamina B12) para reposición, seguida de inyecciones mensuales. No se ha establecido la duración del tratamiento, pero probablemente sea a largo plazo.[32] La cianocobalamina cristalina oral puede desempeñar un papel en el tratamiento de mantenimiento de la vitamina B12 en estos pacientes, pero se requieren más estudios.

Gastritis por reflujo biliar

Para pacientes con reflujo biliar primario o reflujo tras una cirugía gástrica o biliar, la terapia sintomática con rabeprazol o sucralfato como tratamiento inicial se prefiere a una intervención quirúrgica.[4][5][6] La adición de hidrotalcita (hidróxido de carbonato de aluminio y magnesio hidratado) al rabeprazol puede reducir todavía más el número de episodios de reflujo, entre ellos los episodios que duran más de 5 minutos, sin diferencia en la hiperemia endoscópica y la inflamación histológica.[66]

En el caso de pacientes con cirugía gástrica previa y síntomas persistentes, se considera la derivación quirúrgica en Y de Roux.[7] Sin embargo, la cirugía realizada tras el desarrollo de una gastropatía por reflujo biliar grave no revierte cualquier atrofia gástrica o metaplasia intestinal asociada.[7]

Gastritis flemonosa

La gastritis flemonosa es una infección rara pero potencialmente mortal de la submucosa gástrica y la túnica muscular observada en pacientes debilitados.[10][11][12][13]​ El diagnóstico es difícil de realizar antes de la cirugía y la estabilización inicial de los pacientes con sepsis requiere una rehidratación vigorosa y una antibioticoterapia parenteral empírica temprana.[67] Los pacientes deberán ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos para la colocación de una vía central y reposición de volumen.[10][11][12][13][68]​ Las pérdidas previas deberán reemplazarse con fluidoterapia intravenosa y corregidos los desequilibrios electrolíticos.[68] Los vasopresores se usan tal y como indican las guías actuales de práctica clínica. La noradrenalina (norepinefrina) es el vasopresor de elección.[68] La dopamina se ha asociado a una mayor mortalidad, se utiliza de forma infrecuente en el Reino Unido y debe restringirse a pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia.[68][69]​ La descompresión nasogástrica puede proporcionar alivio mientras proporciona una oportunidad para colecta de líquido para cultivos.[10][11][12][13]

Deberán administrarse antibióticos intravenosos de amplio espectro empíricos contra Staphylococcus aureus, estreptococos, Escherichia coli, Enterobacter, otras bacterias gramnegativas y Clostridium welchii.[10][11][12][13] El tratamiento empírico depende, en parte, de los patrones de susceptibilidad bacterianos locales. Los resultados del cultivo de líquido gástrico y la sensibilidad al organismo guiarán a una terapia más específica.[67] La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica a la terapia; una vez que esta se ha demostrado, puede considerarse el cambio a un tratamiento por vía oral. Si la enfermedad se diagnostica en una etapa temprana, puede tratarse de manera conservadora con antibióticos y fluidoterapia intravenosa.[36][70]

Aunque el drenaje nasogástrico y la antibioticoterapia pueden ser suficientes, en muchos casos se requiere una gastrectomía subtotal o total.[10][11][12][13] Entre las indicaciones de la cirugía se incluyen el deterioro a pesar de un manejo médico óptimo, la afectación de una gran parte del estómago, la presencia de un infarto gástrico o la perforación.[67]

Prevención de la gastritis por estrés

Los pacientes en estado crítico corren el riesgo de desarrollar sangrado GI inducido por estrés.[8] Los principales factores de riesgo son la ventilación mecánica durante >48 horas y la coagulopatía (recuento de plaquetas <50 × 10⁹/L [50 × 10³/microlitro], el tiempo parcial de tromboplastina >2 veces el límite superior del rango normal, ratio internacional normalizada >1.5).[8]

Para pacientes en riesgo se indica tratamiento con un antagonista de los receptores H2 o con un inhibidor de la bomba de protones (IBP). El sucralfato o el misoprostol son alternativas.[8]

Efectos potenciales del tratamiento con IBP a largo plazo

Los análisis retrospectivos sugieren una asociación entre el uso de IBP y:[71][72][73]​​​​[74][75]​​​​[76][77]​

  • mayor mortalidad

  • Diabetes mellitus tipo 2

  • Mayor riesgo de fractura

  • Hipergastrinemia

  • Desarrollo de neumonía

  • Desarrollo de infecciones entéricas

  • Colitis microscópica

  • Demencia

  • Malabsorción de magnesio

  • Interacciones farmacológicas

  • Organismos multirresistentes

Sin embargo, estos estudios no han podido establecer una relación causal.

Los IBP solo deben prescribirse, por tanto, para las indicaciones adecuadas y deben limitarse a la duración terapéutica justificada.[74][75]​[76]

Como los IBP son parte del tratamiento de primera línea para la gastritis, se justifica el uso juicioso y se deben seguir los protocolos adecuados.

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