Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)

Primera línea – insulina intravenosa + hidratación

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Agudo
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cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
Primera línea – 

insulina intravenosa + hidratación

La cetoacidosis puede estar presente en el 5% al 25% de los niños con diabetes de tipo 2 (DMT2) en el momento de la presentación.[4]Los eventos estresantes, como las enfermedades, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas, también pueden provocar una disminución del control glucémico y precipitar la cetoacidosis.[1]​​

El EHH puede formar parte de la presentación inicial de la DMT2 en hasta el 2% de los niños.[4]​ Los acontecimientos estresantes, como las enfermedades, los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas, también pueden provocar una disminución del control glucémico y precipitar la aparición del EHH.[1]​​ Se debe evaluar a los niños y adolescentes que presenten hiperglucemia grave (glucemia ≥33.3 mmol/L [≥600 mg/dL]) para detectar la presencia de EHH.[1]

Cualquier niño que presente cetoacidosis con hipovolemia o EHH debe ser ingresado y puesto en insulina intravenosa y fluidos.​[4]​ Los líquidos que se utilizan normalmente incluyen solución salina normal sin diluir (0.9%) o media (0.45%), según el estado de hidratación, las concentraciones séricas de sodio y la osmolalidad.[4]​ Se deben vigilar detenidamente las concentraciones de potasio sérico durante el tratamiento y reemplazarse de ser necesario. También es posible que sea necesario abordar los déficits de fosfato y magnesio.[4]​​ En general, los déficits de potasio, fosfato y magnesio son mayores en el EHH que en la cetoacidosis.[4]​ La rehidratación debe iniciarse antes de iniciar el tratamiento con insulina.[4]​ Las diferencias en la estrategia de tratamiento entre EHH y cetoacidosis incluyen el volumen de líquido administrado y el momento de la administración de insulina: en la cetoacidosis las tasas de infusión de líquidos son sustancialmente más bajas que para EHH; en la cetoacidosis, la administración de insulina puede comenzar al menos 1 hora después de comenzar la rehidratación, mientras que en el EHH, la insulina debe iniciarse cuando la glucemia disminuye <3 mmol/L (50 mg/dL) por hora con líquidos solos.[4]​ Con frecuencia no se reconoce la presentación mixta de cetoacidosis y EHH, donde los niños cumplen con los criterios de cetoacidosis y tienen hiperosmolalidad.[4]​ En estas circunstancias, el tratamiento debe tener en cuenta las posibles complicaciones tanto de la cetoacidosis como del EHH; se debe controlar el estado mental y es necesaria una reevaluación frecuente del estado circulatorio y del equilibrio hidroelectrolítico para guiar la terapia.[4]

Consulte las pautas de dosificación de insulina en los protocolos de los especialistas locales.

Opciones primarias

insulina neutra

más – cambio a insulina subcutánea

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Agudo
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cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
más – 

cambio a insulina subcutánea

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Una vez que la cetoacidosis o el EHH se han resuelto, los pacientes deben cambiar de insulina intravenosa a insulina subcutánea basal en bolo.[1]​

El tratamiento con insulina requiere que el paciente se automonitorice la glucemia para evitar la hipoglucemia, la complicación más grave del tratamiento con insulina, y para permitir el ajuste de las dosis a fin de alcanzar una hemoglobina A1c (HbA1c) óptima.[1]

Se puede considerar una bomba de insulina como alternativa a un régimen de múltiples inyecciones diarias si el paciente es capaz de manejar el dispositivo con seguridad.[1]La American Diabetes Association recomienda que se ofrezca la monitorización continua de la glucosa en tiempo real, o la monitorización continua de la glucosa con exploración intermitente a los niños y adolescentes con DMT2 que reciban múltiples inyecciones diarias, o bombas de insulina, y que sean capaces de utilizar el dispositivo de forma segura (por sí mismos o con un cuidador).[1]

Del mismo modo, las guías de práctica clínica del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del reino Unido recomiendan que se considere la MCG en niños y personas jóvenes con diabetes de tipo 2 en tratamiento con insulina.[103]

Una vez que los valores de glucemia en ayunas y posprandial se restablezcan a niveles normales o casi normales (<4.4 a 7.2 mmol/mol [80-130 mg/dL] en ayunas y puede que sea adecuado <10.0 mmol/mol [<180 mg/dL] postprandial), puede que sea adecuado considerar la interrupción del tratamiento con insulina para pacientes seleccionados.

Los pacientes con diabetes de inicio reciente deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1. Los individuos que den positivo en autoanticuerpos pancreáticos deben suspender el tratamiento de metformina y continuar con el tratamiento con insulina.[1]​ Ver Diabetes de tipo 1.

Consulte las pautas de dosificación de insulina en los protocolos de los especialistas locales.

Opciones primarias

insulina glargina

o

insulina degludec

o

insulina isófana humana (NPH)

--Y--

insulina lispro

o

insulina asparta

o

insulina glulisina

más – metformina

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Agudo
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cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
más – 

metformina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La metformina debe iniciarse una vez que la cetoacidosis o el EHH se hayan resuelto.[1]​

La metformina mejora la hiperglucemia principalmente a través de la supresión de la producción de glucosa hepática, en especial la gluconeogénesis hepática. También puede provocar anorexia y una pérdida de peso moderada.

En algunos países existe una formulación de metformina de liberación prolongada que puede administrarse una vez al día. La fórmula de liberación prolongada se prefiere en vez de la fórmula de liberación regular debido a los efectos adversos gastrointestinales menos frecuentes. Sin embargo, la seguridad y eficacia del preparado de liberación prolongada no se ha establecido en niños. La metformina también está disponible en forma de solución para los niños que no pueden tragar comprimidos.

Las personas que den positivo en los autoanticuerpos pancreáticos deben suspender la metformina una vez obtenidos los resultados.[1]​​ Ver Diabetes de tipo 1.

Al elegir fármacos para reducir la glucosa en jóvenes con DMT2 y sobrepeso u obesidad, tenga en cuenta los efectos de estos medicamentos y el comportamiento de consumo de drogas en su peso.[1]

Opciones primarias

metformina: niños <10 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; niños ≥10 años de edad: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 500 mg/día cada 1-2 semanas según respuesta, máximo 2000 mg/día

En curso

HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis

Primera línea – metformina

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En curso
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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
Primera línea – 

metformina

La metformina es la farmacoterapia de primera línea para todos los niños diagnosticados de DMT2 metabólicamente estables con función renal normal.[1]​ Esta recomendación está respaldada por los resultados del estudio TODAY, que demostró que la monoterapia con metformina logró un control glucémico inicial en más del 90% de los niños y adolescentes participantes, y un control glucémico duradero (>2 años) en aproximadamente el 50%.[87]

La metformina mejora la hiperglucemia principalmente a través de la supresión de la producción de glucosa hepática, en especial la gluconeogénesis hepática. También puede provocar anorexia y una pérdida de peso moderada.

En algunos países existe una formulación de metformina de liberación prolongada que puede administrarse una vez al día. La fórmula de liberación prolongada se prefiere en vez de la fórmula de liberación regular debido a los efectos adversos gastrointestinales menos frecuentes. Sin embargo, la seguridad y eficacia del preparado de liberación prolongada no se ha establecido en niños. La metformina también está disponible en forma de solución para los niños que no pueden tragar comprimidos.

Opciones primarias

metformina: niños <10 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; niños ≥10 años de edad: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 500 mg/día cada 1-2 semanas según respuesta, máximo 2000 mg/día

más – modificaciones del estilo de vida

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En curso
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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los niños necesitan modificaciones dietéticas, ejercicio, asesoramiento y educación diabetológica.[1][2][76]​​​​ La pérdida de peso con su concomitante disminución de la resistencia a la insulina debe ser la meta principal de todas las personas con sobrepeso u obesidad.

Se recomienda encarecidamente consultar a un dietista experimentado. Debe brindarse a todas las familias orientación nutricional para abordar el consumo excesivo de comidas y bebidas hipercalóricas y de pocos nutrientes por parte de los niños, los patrones de actividad física, el impacto de las comidas escolares en las dietas de los niños y el rol de los padres y cuidadores en la influencia del desarrollo de conductas alimenticias saludables.[56]​ Los niños con diabetes de tipo 2 con sobrepeso/obesidad deben tener como objetivo una disminución al menos del 7% al 10% del exceso de peso.[1]​

Las dietas bajas en carbohidratos son populares y teóricamente prometedoras para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en los niños, pero actualmente la evidencia es insuficiente para respaldar su uso generalizado, según el American Academy of Pediatrics’ Committee on Nutrition.[78]​ Además, la restricción de carbohidratos tiene riesgos potenciales para los niños con diabetes, en particular desaceleración del crecimiento, deficiencias nutricionales, mala salud ósea, cetosis nutricional que no se puede distinguir de la cetosis resultante de la deficiencia de insulina y comportamientos alimentarios desordenados. Se recomienda un seguimiento médico regular para los pacientes con diabetes que optan por seguir una dieta baja en carbohidratos. En lugar de centrarse únicamente en la restricción de carbohidratos, el Comité de Nutrición recomienda aumentar la fibra dietética, reducir el consumo de carbohidratos pobres en nutrientes, en particular los alimentos procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos, y eliminar las bebidas endulzadas con azúcar.[78]​ La American Diabetes Association hace recomendaciones similares para centrarse en los principios clave de la nutrición (es decir, comer más verduras sin almidón, frutas enteras, legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas, y productos lácteos bajos en grasa, y comer menos carne, bebidas azucaradas, dulces, granos refinados, alimentos procesados y ultraprocesados).[1] La American Heart Association (AHA) aconseja que se puede consumir una pequeña cantidad de alimentos ultraprocesados seleccionados de mejor calidad dietética como parte de un patrón dietético saludable. Determinados panes integrales, yogures bajos en azúcar, salsas de tomate y cremas para untar a base de nueces o frijoles se han asociado con mejores resultados de salud y son asequibles, lo que permite una posible inclusión en las dietas.[80]

Considere aconsejar una estrategia de patrón dietético saludable (p. ej., dieta mediterránea, pautas dietéticas para los estadounidenses).

Si la pérdida o el mantenimiento del peso están médicamente indicados, se aconseja una dieta reducida en energía, independientemente del contenido de carbohidratos.[78]​

Deben realizarse al menos 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico de moderado a intenso y entrenamiento de fuerza al menos 3 días a la semana para mejorar el control glucémico, ayudar a mantener el peso y reducir las comorbilidades (p. ej., el riesgo cardiovascular).[1][78]​​[81][82][83][84]​​​​​​​​​​[85]​​​​​​ También se debe aconsejar a los niños que reduzcan el tiempo que pasan frente a una pantalla durante actividades recreativas y sedentarias.[1]

Se deben registrar los antecedentes de tabaquismo en las citas iniciales y de seguimiento. Se debe aconsejar a todos los niños y adolescentes que no fumen, incluidos el vapeo y los cigarrillos electrónicos, o animarlos a dejar de fumar si ya fuman.[1]​ Se deben incluir las asesorías sobre abandono del hábito de fumar como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. Los pacientes también deben ser examinados para detectar el consumo de sustancias y alcohol en el momento del diagnóstico y con regularidad a partir de entonces.[1] ​ Dado que el consumo de alcohol tiene implicaciones para el manejo de la glucemia y la seguridad en las personas jóvenes con diabetes, se debe educar a los pacientes sobre los riesgos y se les debe aconsejar que reduzcan el consumo de alcohol si es necesario. Se debe aconsejar a todos los pacientes que no consuman cannabis de forma recreativa en ninguna de sus formas.[1]

Considerar – agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

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En curso
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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con diabetes de inicio reciente deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para descartar el diagnóstico de DMT1.[1]​ En individuos que son negativos para autoanticuerpos, que tienen ≥10 años de edad y que no alcanzan su objetivo glucémico con metformina más modificaciones en el estilo de vida, se debe considerar la adición de un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (o un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 [SGLT2]).[1]​

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) es generalmente adecuado para niños y adolescentes con DMT2. Este objetivo de HbA1c es inferior al objetivo de <53 mmol/mol (<7%) recomendado en la DMT1, justificado por un menor riesgo de hipoglucemia y un mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en jóvenes con DMT2.[1]​ Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]

Liraglutida (una vez al día), exenatida de liberación prolongada (una vez a la semana) y dulaglutida (una vez a la semana) son los únicos agonistas de los receptores de GLP-1 que se han aprobado para su uso en niños ≥10 años de edad para el tratamiento de la DMT2. Se ha demostrado que los agonistas del receptor de GLP-1 son seguros y eficaces para disminuir la HbA1c y tienen la ventaja adicional de promover la pérdida de peso en dosis más altas aprobadas para la obesidad (nota: los agonistas del receptor de GLP-1 solo están aprobados para el uso en niños ≥12 años para el tratamiento de la obesidad).[1]

Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de liraglutida más metformina, con o sin insulina basal, mejoró el control glucémico, en comparación con placebo en niños y adolescentes con DMT2.[89]​ En los ECA de exenatida y dulaglutida se observaron efectos similares sobre el control glucémico.[90][91]​​

Los efectos adversos gastrointestinales son los más frecuentes asociados a los agonistas de los receptores de GLP-1. Se debe aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de íleo.[1]

Los agonistas de los receptores de GLP-1 están contraindicados en las personas con antecedentes médicos o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple de tipo 2.[1]

Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de la adición de un agonista del receptor de GLP-1 a la metformina, se recomienda la adición de un inhibidor de SGLT2 como tercer agente antes de iniciar el tratamiento con insulina.[1]

Opciones primarias

liraglutida: niños ≥10 años de edad: 0.6 mg por vía subcutánea una vez al día inicialmente durante 1 semana, después 1.2 mg una vez al día, puede aumentarse en función de la respuesta, máximo 1.8 mg/día

O

exenatida: niños ≥10 años de edad: 2 mg por vía subcutánea (liberación prolongada) una vez por semana

O

dulaglutida: niños ≥10 años de edad: 0.75 mg por vía subcutánea una vez a la semana inicialmente durante 4 semanas, pudiendo aumentar a 1.5 mg una vez a la semana según respuesta

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2

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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con diabetes de inicio reciente deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para descartar el diagnóstico de DMT1.[1]​ En individuos que son negativos para autoanticuerpos, que tienen ≥10 años de edad y que no alcanzan su objetivo glucémico con metformina más modificaciones en el estilo de vida, se debe considerar la adición de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (o GLP-1).[1]

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) es generalmente adecuado para niños y adolescentes con DMT2. Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]

La empagliflozina y la dapagliflozina están aprobadas en EE. UU. y Europa como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en niños ≥10 años.

​Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de la adición de un inhibidor de SGLT2 a la metformina, se recomienda la adición de un agonista del receptor de GLP-1 como tercer agente antes de iniciar el tratamiento con insulina.[1]

Opciones primarias

empagliflozina: niños ≥ 10 años de edad: 10-25 mg por vía oral una vez al día

O

dapagliflozina: niños ≥10 años de edad: 5-10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – insulina

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En curso
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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

insulina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con diabetes de nueva aparición deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.[1]​​ En los individuos con autoanticuerpos negativos y que no alcanzan su objetivo glucémico con metformina, modificaciones del estilo de vida y un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), debe agregarse insulina basal.[1] La insulina basal también puede considerarse una alternativa a un agonista del receptor de GLP-1 en algunos pacientes (p. ej., los que no cumplen los criterios para un agonista del receptor de GLP-1​​).[1]

La American Diabetes Association recomienda iniciar la insulina basal con 0.5 unidades/kg/día y ajustar la dosis cada 2 ó 3 días en función de los valores de glucemia.[1]​

Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con dosis crecientes de insulina basal, debe considerarse el agregado de insulina en bolo (es decir, con inyecciones múltiples de insulina prandial o tratamiento con bomba de insulina).[1] Se puede considerar una bomba de insulina como alternativa a un régimen de múltiples inyecciones diarias si el paciente es capaz de manejar el dispositivo con seguridad.​[1]

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) suele ser adecuado para los niños y adolescentes con diabetes de tipo 2. ​ Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]​

En los niños tratados inicialmente con insulina y metformina que alcanzan los objetivos de glucosa según los valores de la monitorización de la glucemia, la insulina puede reducirse gradualmente durante un periodo de 2 a 6 semanas disminuyendo la dosis de insulina entre un 10% y un 30% cada pocos días.[1]​ La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes de tipo 2 que recibían una combinación de un agonista de los receptores de GLP-1 e insulina y cuyas dosis de insulina concomitante se redujeron rápidamente o se interrumpieron.[97]

El tratamiento con insulina requiere que el paciente se automonitorice la glucemia para evitar la hipoglucemia, la complicación más grave del tratamiento con insulina, y para permitir el ajuste de las dosis a fin de alcanzar una HbA1c óptima.

La infusión subcutánea continua de insulina (ICIS) puede ser beneficiosa para los niños con diabetes mellitus de tipo 2, pero hasta ahora los estudios sólo han incluido un pequeño número de individuos.[96]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las pautas de dosificación de insulina.

Opciones primarias

insulina glargina

O

insulina degludec

O

insulina isófana humana (NPH)

Opciones secundarias

insulina glargina

o

insulina degludec

o

insulina isófana humana (NPH)

--Y--

insulina lispro

o

insulina asparta

o

insulina glulisina

Considerar – cirugía metabólica

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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

cirugía metabólica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede ser adecuado para adolescentes con obesidad de clase 2 o superior (IMC >35 kg/m² o 120% del percentil 95 para la edad y el sexo, lo que sea menor) y glucemia no controlada y/o comorbilidades graves a pesar de la farmacoterapia y las modificaciones del estilo de vida.​[1]​​ La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son los procedimientos bariátricos que se realizan con mayor frecuencia en adolescentes.[98][99]​​ Esta cirugía es generalmente segura y eficaz en adolescentes, y estudios a corto plazo muestran que es comparable a la cirugía metabólica en adultos en términos de complicaciones mayores, reingresos y mortalidad.[98][99]

La Organización Mundial de Gastroenterología y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas señalan que la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad grave en adolescentes.[98]

Además, los estudios han encontrado que la cirugía metabólica puede conducir a la remisión de la diabetes de tipo 2 (definida como un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol [<6.5%] que se mantiene en ese nivel durante al menos 3 meses sin que se continúen los fármacos antihiperglucémicos habituales) en más del 95% de los adolescentes.[100][101][102]​​ Otros efectos beneficiosos incluyen mejorías en los factores de riesgo cardiometabólico como la dislipidemia y la hipertensión.[101][102]

más – iniciar insulina + suspender metformina

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HbA1c <69 mmol/mol: sin acidosis ni cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos positivos
más – 

iniciar insulina + suspender metformina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con diabetes de inicio reciente deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1. Los individuos que den positivo en autoanticuerpos pancreáticos deben iniciar tratamiento con insulina y suspender la metformina.[1]​

Ver Diabetes de tipo 1.

HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis

Primera línea – insulina

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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
Primera línea – 

insulina

Los niños con hiperglucemia marcada (HbA1c ≥69 mmol/mol [≥8.5%] o glucemia ≥13.9 mmol/L [≥250 mg/dL]), poliuria, polidipsia, nicturia y/o pérdida de peso deben recibir tratamiento con insulina basal mientras se inicia y titula metformina.[1]​

La American Diabetes Association recomienda iniciar la insulina basal con 0.5 unidades/kg/día y ajustar la dosis cada 2 ó 3 días en función de los valores de glucemia.[1]​

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) suele ser adecuado para los niños y adolescentes con diabetes de tipo 2. ​ Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]​

En los niños tratados inicialmente con insulina y metformina que alcanzan los objetivos de glucosa según los valores de la monitorización de la glucemia, la insulina puede reducirse gradualmente durante un periodo de 2 a 6 semanas disminuyendo la dosis de insulina entre un 10% y un 30% cada pocos días.[1]​

El tratamiento con insulina requiere que el paciente se automonitorice la glucemia para evitar la hipoglucemia, la complicación más grave del tratamiento con insulina, y para permitir el ajuste de las dosis a fin de alcanzar una HbA1c óptima.

Consulte las pautas de dosificación de insulina en los protocolos de los especialistas locales.

Opciones primarias

insulina glargina

O

insulina degludec

O

insulina isófana humana (NPH)

más – metformina

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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
más – 

metformina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La metformina debe iniciarse al mismo tiempo que la insulina.[1]​

La metformina mejora la hiperglucemia principalmente a través de la supresión de la producción de glucosa hepática, en especial la gluconeogénesis hepática. También puede provocar anorexia y una pérdida de peso moderada.

En algunos países existe una formulación de metformina de liberación prolongada que puede administrarse una vez al día. La fórmula de liberación prolongada se prefiere en vez de la fórmula de liberación regular debido a los efectos adversos gastrointestinales menos frecuentes. Sin embargo, la seguridad y eficacia del preparado de liberación prolongada no se ha establecido en niños. La metformina también está disponible en forma de solución para los niños que no pueden tragar comprimidos.

Opciones primarias

metformina: niños <10 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; niños ≥10 años de edad: 500 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumentar en incrementos de 500 mg/día cada 1-2 semanas según respuesta, máximo 2000 mg/día

más – modificaciones del estilo de vida

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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
más – 

modificaciones del estilo de vida

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los niños necesitan modificaciones dietéticas, ejercicio, asesoramiento y educación diabetológica.[1][2][76]​​​​​ La pérdida de peso con su concomitante disminución de la resistencia a la insulina debe ser la meta principal de todas las personas con sobrepeso u obesidad.

Se recomienda encarecidamente consultar a un dietista experimentado. Debe brindarse a todas las familias orientación nutricional para abordar el consumo excesivo de comidas y bebidas hipercalóricas y de pocos nutrientes por parte de los niños, los patrones de actividad física, el impacto de las comidas escolares en las dietas de los niños y el rol de los padres y cuidadores en la influencia del desarrollo de conductas alimenticias saludables.[56]​ Los niños con DMT2 con sobrepeso/obesidad deben tener como objetivo una disminución al menos del 7% al 10% del exceso de peso.[1]​​

Las dietas bajas en carbohidratos son populares y teóricamente prometedoras para el tratamiento de la DMT2 en niños, pero actualmente la evidencia es insuficiente para respaldar su uso generalizado.[78]

Además, la restricción de carbohidratos tiene riesgos potenciales para los niños con diabetes, en particular desaceleración del crecimiento, deficiencias nutricionales, mala salud ósea, cetosis nutricional que no se puede distinguir de la cetosis resultante de la deficiencia de insulina y comportamientos alimentarios desordenados. Se recomienda un seguimiento médico regular para los pacientes con diabetes que optan por seguir una dieta baja en carbohidratos.[78]​ En lugar de centrarse únicamente en la restricción de carbohidratos, el Comité de Nutrición recomienda aumentar la fibra dietética, reducir el consumo de carbohidratos pobres en nutrientes, en particular los alimentos procesados con altas cantidades de granos refinados y azúcares añadidos, y eliminar las bebidas endulzadas con azúcar.[78]​ La American Diabetes Association hace recomendaciones similares para centrarse en los principios clave de la nutrición (es decir, comer más verduras sin almidón, frutas enteras, legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas, y productos lácteos bajos en grasa, y comer menos carne, bebidas azucaradas, dulces, granos refinados, alimentos procesados y ultraprocesados).[1] La American Heart Association (AHA) aconseja que se puede consumir una pequeña cantidad de alimentos ultraprocesados seleccionados de mejor calidad dietética como parte de un patrón dietético saludable. Determinados panes integrales, yogures bajos en azúcar, salsas de tomate y cremas para untar a base de nueces o frijoles se han asociado con mejores resultados de salud y son asequibles, lo que permite una posible inclusión en las dietas.[80]

Considere aconsejar una estrategia de patrón dietético saludable (p. ej., dieta mediterránea, pautas dietéticas para los estadounidenses).[78]

Si la pérdida o el mantenimiento del peso están médicamente indicados, se aconseja una dieta reducida en energía, independientemente del contenido de carbohidratos.[78]

Deben realizarse al menos 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico de moderado a intenso y entrenamiento de fuerza al menos 3 días a la semana para mejorar el control glucémico, ayudar a mantener el peso y reducir las comorbilidades (p. ej., el riesgo cardiovascular).[1][78]​​[81][82][83][84]​​​​​​​​​​[85]​​ También se debe aconsejar a los niños que reduzcan el tiempo que pasan frente a una pantalla durante actividades recreativas y sedentarias.[1]

Se deben registrar los antecedentes de tabaquismo en las citas iniciales y de seguimiento. Se debe aconsejar a todos los niños y adolescentes que no fumen, incluidos el vapeo y los cigarrillos electrónicos, o animarlos a dejar de fumar si ya fuman.[1]​ Se deben incluir las asesorías sobre abandono del hábito de fumar como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. Los pacientes también deben ser examinados para detectar el consumo de sustancias y alcohol en el momento del diagnóstico y con regularidad a partir de entonces.[1]​ Dado que el consumo de alcohol tiene implicaciones para el manejo de la glucemia y la seguridad en las personas jóvenes con diabetes, se debe educar a los pacientes sobre los riesgos y se les debe aconsejar que reduzcan el consumo de alcohol si es necesario. Se debe aconsejar a todos los pacientes que no consuman cannabis de forma recreativa en ninguna de sus formas.[1]

Considerar – ajustar la dosis de insulina

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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

ajustar la dosis de insulina

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con diabetes de nueva aparición deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.[1]​​ En los individuos con autoanticuerpos negativos y que no alcanzan su objetivo glucémico con metformina, insulina basal y modificaciones del estilo de vida, debe ajustarse la dosis de insulina basal.[1]​ La American Diabetes Association recomienda ajustar la dosis cada 2-3 días en función de los valores de glucemia.[1]​

Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con dosis crecientes de insulina basal, debe considerarse el agregado de insulina en bolo (es decir, con inyecciones múltiples de insulina prandial o terapia con bomba de insulina).[1] Se puede considerar una bomba de insulina como alternativa a un régimen de múltiples inyecciones diarias si el paciente es capaz de manejar el dispositivo con seguridad.​[1]

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) suele ser adecuado para los niños y adolescentes con diabetes de tipo 2. ​ Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]​

En los niños tratados inicialmente con insulina y metformina que alcanzan los objetivos de glucosa según los valores de la monitorización de la glucemia, la insulina puede reducirse gradualmente durante un periodo de 2 a 6 semanas disminuyendo la dosis de insulina entre un 10% y un 30% cada pocos días.[1]​

El tratamiento con insulina requiere que el paciente se automonitorice la glucemia para evitar la hipoglucemia, la complicación más grave del tratamiento con insulina, y para permitir el ajuste de las dosis a fin de alcanzar una HbA1c óptima.

La infusión subcutánea continua de insulina (ICIS) puede ser beneficiosa para los niños con diabetes mellitus de tipo 2, pero hasta ahora los estudios sólo han incluido un pequeño número de individuos.[96]

Consulte las pautas de dosificación de insulina en los protocolos de los especialistas locales.

Opciones primarias

insulina glargina

O

insulina degludec

O

insulina isófana humana (NPH)

Opciones secundarias

insulina glargina

o

insulina degludec

o

insulina isófana humana (NPH)

--Y--

insulina lispro

o

insulina asparta

o

insulina glulisina

Considerar – agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1

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En curso
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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
|
autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con diabetes de inicio reciente deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para descartar el diagnóstico de DMT1.[1]​​ En individuos que son negativos para autoanticuerpos, que tienen ≥10 años de edad, y que no alcanzan su objetivo glucémico con metformina, insulina y modificaciones del estilo de vida, se debe considerar la adición de un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2).[1]​

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) es generalmente adecuado para niños y adolescentes con DMT2. Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]​

Liraglutida (una vez al día), exenatida de liberación prolongada (una vez a la semana) y dulaglutida (una vez a la semana) son los únicos agonistas de los receptores de GLP-1 que se han aprobado para su uso en niños ≥10 años de edad para el tratamiento de la diabetes de tipo 2. Se ha demostrado que los agonistas del receptor de GLP-1 son seguros y eficaces para disminuir la HbA1c y tienen la ventaja adicional de promover la pérdida de peso en dosis más altas aprobadas para la obesidad (nota: los agonistas del receptor de GLP-1 solo están aprobados para el uso en niños ≥12 años para el tratamiento de la obesidad).[1]

Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de liraglutida más metformina, con o sin insulina basal, mejoró el control glucémico, en comparación con placebo en niños y adolescentes con DMT2.[89]​ En los ECA de exenatida y dulaglutida se observaron efectos similares sobre el control glucémico.[90][91]​​

Los efectos adversos gastrointestinales son los más frecuentes asociados a los agonistas de los receptores de GLP-1. Se debe aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de íleo.[1]

Los agonistas de los receptores de GLP-1 están contraindicados en las personas con antecedentes médicos o familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple de tipo 2.[1]

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido advierte de casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes de tipo 2 que tomaban una combinación de un agonista de los receptores de GLP-1 e insulina y cuyas dosis de insulina concomitante se redujeron rápidamente o se interrumpieron.[97]​

Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de la adición de un agonista del receptor de GLP-1 a la metformina y la insulina, se recomienda la adición de un inhibidor de SGLT2 como cuarto agente antes de intensificar el tratamiento con insulina.[1]

Opciones primarias

liraglutida: niños ≥10 años de edad: 0.6 mg por vía subcutánea una vez al día inicialmente durante 1 semana, después 1.2 mg una vez al día, puede aumentarse en función de la respuesta, máximo 1.8 mg/día

O

exenatida: niños ≥10 años de edad: 2 mg por vía subcutánea (liberación prolongada) una vez por semana

O

dulaglutida: niños ≥10 años de edad: 0.75 mg por vía subcutánea una vez a la semana inicialmente durante 4 semanas, pudiendo aumentar a 1.5 mg una vez a la semana según respuesta

Considerar – inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2

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En curso
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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con diabetes de nueva aparición deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1.[1]​ En individuos que son negativos para autoanticuerpos, que tienen ≥10 años de edad y que no alcanzan su objetivo glucémico con metformina más modificaciones del estilo de vida, se debe considerar la adición de un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa-2 (SGLT2) o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1).[1]

Un objetivo glucémico de HbA1c <48 mmol/mol (<6.5%) suele ser adecuado para los niños y adolescentes con diabetes de tipo 2. Este objetivo de HbA1c es inferior al objetivo de <53 mmol/mol (<7%) recomendado en la diabetes de tipo 1, justificado por un menor riesgo de hipoglucemia y un mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en jóvenes con diabetes de tipo 2.[1] ​ Objetivos menos estrictos pueden ser adecuados para los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia.[1]

La empagliflozina y la dapagliflozina están aprobadas en EE. UU. y Europa como complementos de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en niños ≥10 años.

Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de la adición de un inhibidor de SGLT2 a la metformina y la insulina, se recomienda la adición de un agonista del receptor de GLP-1 como cuarto agente antes de intensificar el tratamiento con insulina.[1]

Opciones primarias

empagliflozina: niños ≥ 10 años de edad: 10-25 mg por vía oral una vez al día

O

dapagliflozina: niños ≥10 años de edad: 5-10 mg por vía oral una vez al día

Considerar – cirugía metabólica

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En curso
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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos negativos y objetivos de HbA1c no alcanzados
Considerar – 

cirugía metabólica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Puede ser adecuado para adolescentes con obesidad de clase 2 o superior (IMC >35 kg/m² o 120% del percentil 95 para la edad y el sexo, lo que sea menor) y glucemia no controlada y/o comorbilidades graves a pesar de la farmacoterapia y las modificaciones del estilo de vida.[1]​​ La gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux son los procedimientos bariátricos que se realizan con mayor frecuencia en adolescentes.[98][99]​​ Esta cirugía es generalmente segura y eficaz en adolescentes, y estudios a corto plazo muestran que es comparable a la cirugía metabólica en adultos en términos de complicaciones mayores, reingresos y mortalidad.[98][99]

La Organización Mundial de Gastroenterología y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas señalan que la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad grave en adolescentes.[98]

Además, los estudios han encontrado que la cirugía metabólica puede conducir a la remisión de la diabetes de tipo 2 (definida como un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol [<6.5%] que se mantiene en ese nivel durante al menos 3 meses sin que se continúen los fármacos antihiperglucémicos habituales) en más del 95% de los adolescentes.[100][101][102]​​​ Otros efectos beneficiosos incluyen mejorías en los factores de riesgo cardiometabólico como la dislipidemia y la hipertensión.[101][102]

más – continuar con insulina + suspender metformina

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En curso
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HbA1c ≥69 mmol/mol: sin acidosis con o sin cetosis
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autoanticuerpos pancreáticos positivos
más – 

continuar con insulina + suspender metformina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los pacientes con diabetes de inicio reciente deben someterse a pruebas de detección de autoanticuerpos pancreáticos para excluir el diagnóstico de diabetes de tipo 1. Los individuos que den positivo en autoanticuerpos pancreáticos deben continuar con la terapia de insulina y suspender la metformina.[1]​

Ver Diabetes de tipo 1.

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