Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
espirometría
Prueba
Se realiza en todos los niños con sospecha de asma que son capaces de dar resultados repetibles y reproducibles, lo que depende de su nivel de cooperación y edad (normalmente a partir de los 5 años de edad).[110] La Sociedad Respiratoria Europea y la American Thoracic Society (ERS/ATS) han publicado conjuntamente una orientación estandarizada para la realización e interpretación de la espirometría.[111][112]
Puede haber un patrón obstructivo, que se sugiere por el festoneado visual de la curva de flujo-volumen espiratorio. Se pueden observar disminuciones en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo en la relación (VEF₁)/CVF, VEF₁ o flujos medios (flujo espiratorio máximo al 25% de la CVF [MEF25] o flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF [FEF25-75]).
La relación VEF₁/CVF es normalmente >0.90 en los niños.[1] Los resultados de VEF₁ y VEF₁/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad (LLN) o por debajo del 80% del valor predicho generalmente se consideran sugestivos de un diagnóstico de asma.[1][8][110] Los LLN para los valores de la espirometría dependen de la edad, la estatura y el origen étnico.[110][111][112]
Cuanto mayores sean las variaciones en la función pulmonar espiratoria y cuanto más a menudo se observe un exceso de variación, más seguro puede estar un médico con el diagnóstico de asma infantil.[1] Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que tanto la espirometría como las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) dependen del esfuerzo.
Es posible que se produzcan relaciones VEF₁/CVF falsas normales con una técnica incorrecta, independientemente de la edad, y los resultados normales de la espirometría no descartan automáticamente el asma.[1][110]
Consulte el apartado Criterios diagnósticos para obtener más información.
Una guía sobre cómo realizar e interpretar la espirometría, incluidos los errores más frecuentes.
Resultado
puede mostrar un patrón obstructivo
flujo espiratorio máximo (FEM)
Prueba
Una alternativa a la espirometría cuando la espirometría no está disponible.
La medición de la FEM es menos fiable que la espirometría, pero se prefiere su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas (véase el apartado Criterios diagnósticos).[1] Un FEM más bajo que el rango normal pronosticado según la edad y la altura puede ser consistente con la obstrucción de las vías respiratorias.
Los criterios de FEM que sugieren un exceso de variabilidad en la función pulmonar espiratoria al diagnosticar asma en niños incluyen: respuesta positiva de los broncodilatadores (≥15%); variabilidad diurna excesiva en las mediciones dos veces al día (>13%); mejora de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento (≥15%); y variación excesiva de la función pulmonar entre visitas (≥15%).[1] La orientación conjunta de la British Thoracic Society, el National Institute for Health and Care Excellence, y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) recomienda un umbral más alto del ≥20%.[8]
El FEM puede tener un papel en el manejo continuo del asma en una proporción pequeña de niños con una percepción sintomática deficiente.
Cuanto mayores sean las variaciones en la función pulmonar espiratoria y cuanto más a menudo se observe un exceso de variación, más seguro puede estar un médico con el diagnóstico de asma infantil.[1] Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que tanto la espirometría como las medidas de FEM dependen del esfuerzo.
Cuando se utilice, registre la más alta de las 3 lecturas de la tasa de FEM.
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
Resultado
puede ser baja; puede mostrar una variabilidad excesiva
Respuesta al broncodilatador
Prueba
Cuando se dispone de espirometría, se debe evaluar la respuesta del broncodilatador en todos los niños con sospecha de asma que tengan la edad suficiente para cumplirla.
La respuesta a un broncodilatador agonista beta-2 (>12% de mejoría del volumen espiratorio forzado inicial en 1 segundo (VEF₁) o >10% en el VEF₁ pronosticado) sugiere un diagnóstico de asma.[1][8][110][112] Debido a que las medidas dependen del esfuerzo, asegúrese de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo. Considere un diagnóstico alternativo si no hay ninguna respuesta.
Tenga en cuenta que la espirometría solo es recomendada por la guía de práctica clínica de la British Thoracic Society, el National Institute for Health and Care Excellence, y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) en niños de 5 a 11 años si el nivel de FeNO no se eleva o si la prueba de FeNO no está disponible.[8]
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) es una alternativa a la espirometría cuando la espirometría no está disponible. Aunque la FEM es menos fiable que la espirometría, se prefiere su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas.[1] Un resultado positivo de la prueba broncodilatadora es una mejora del ≥15% en la prueba de FEM. La orientación conjunta BTS/NICE/SIGN recomienda un umbral más alto de ≥20% para el diagnóstico de asma cuando se utiliza la variabilidad promedio del FEM.[8]
La falta de respuesta se debe interpretar como la evidencia de un diagnóstico alternativo.
Es más probable obtener un resultado positivo verdadero si se suspende la medicación broncodilatadora antes de la prueba (es decir, beta-agonista de acción corta ≥4 horas, agonista beta de acción prolongada 24-48 horas).
Resultado
muestra reversibilidad
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
Prueba
El papel del FeNO difiere de una guía de práctica clínica a otra, ya que se utiliza de diversas maneras para diagnosticar el asma, monitorizar la respuesta al tratamiento, evaluar la probabilidad de respuesta a los corticosteroides inhalados (CSI) o evaluar la idoneidad para el tratamiento biológico.[1][8][110][124][125][126]
Consulte las políticas locales para obtener recomendaciones de uso.
La orientación de GINA establece que la función principal del FeNO es ayudar a guiar las decisiones de tratamiento en pacientes con asma grave.[1] No recomiendan el uso de FeNO para confirmar o descartar un diagnóstico de asma. Sin embargo, la prueba de FeNO se puede utilizar para diagnosticar la inflamación tipo 2 y la idoneidad para el tratamiento con productos biológicos en pacientes con asma grave que reciben dosis altas de CSI o corticosteroides orales (CSO) (umbral, ≥20 ppb).
El National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC) de EE. UU. de 2020 solo recomienda la medición de FeNO cuando el diagnóstico de asma es incierto en niños de 5 a 12 años (se recomienda no realizar pruebas a niños de 0 a 4 años) a pesar de antecedentes detallados y un análisis diagnóstico, así como para el seguimiento continuo del control en el asma persistente, siempre que el FeNO se mida con frecuencia y no se interprete de forma aislada.[126] Al realizar pruebas a niños de 5 a 12 años, los niveles <20 ppb are considered low and levels >35 ppb se consideran altos.
La American Thoracic Society (ATS) recomienda la medición de FeNO en todos los pacientes con asma que se consideren para el tratamiento, afirmando que los valores de FeNO se pueden considerar junto con otros factores (p. ej., riesgo de exacerbación) para orientar las decisiones individuales de tratamiento.[124] En su orientación más reciente, no recomiendan umbrales para la toma de decisiones.
La orientación conjunta de la British Thoracic Society, el National Institute for Health and Care Excellence, y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) recomienda realizar pruebas en niños de 5 a 11 años con antecedentes sugestivos de asma.[8] Recomiendan hacer un diagnóstico si el nivel de FeNO es de ≥35 ppb. Se recomienda la espirometría si el nivel de FeNO no está elevado o si la prueba de FeNO no está disponible.
Tenga en cuenta que los niveles de FeNO varían según los factores del paciente. Los niveles son:[1] más elevado en pacientes con eosinofilia de las vías respiratorias debido a afecciones inflamatorias comórbidas de tipo 2 (p. ej., rinosinusitis crónica o rinitis alérgica); normal en los fenotipos de asma no alérgica (por ejemplo, asma neutrofílica); más bajo en los fumadores, durante los períodos de broncoconstricción activa y las primeras fases de una respuesta alérgica; y más alto o más bajo durante las infecciones respiratorias virales.
Durante el tratamiento con corticosteroides, el FeNO también suele ser más bajo en los pacientes que cumplen que en los no cumplen.[127] Los niveles de FeNO también están influenciados por la etnia.[128]
Resultado
Elevado (consulte las guías de práctica clínica locales)
pruebas de provocación de las vías respiratorias
Prueba
Se considera la realización de pruebas en todos los niños capaces de realizar una espirometría reproducible cuando el diagnóstico sigue siendo incierto después de las pruebas iniciales de la función pulmonar.[110]
Las pruebas se clasifican en directas (metacolina, histamina) o indirectas (manitol, solución salina hipertónica) en función de cómo actúan sobre el músculo liso de las vía respiratorias.
Los criterios exactos de una prueba positiva dependen del fármaco y de la guía de práctica clínica utilizada: en el caso de la metacolina, una caída del VEF₁ de ≥20% con respecto al valor inicial indica un resultado positivo; en el caso del manitol, una caída de ≥15% desde el valor inicial indica un resultado positivo.[1][110]
Debido a la presencia de hiperreactividad de las vías respiratorias en otras enfermedades respiratorias crónicas (como la fibrosis quística), el valor principal de la prueba de provocación de las vías respiratorias puede estar en su valor predictivo negativo.
Resultado
El VEF₁ ha disminuido
prueba de provocación con ejercicio
Prueba
GINA considera que una disminución del VEF₁ de >12% prevista, o una disminución del flujo espiratorio máximo de >15% desde el inicio, es significativa y es consistente con un diagnóstico de broncoconstricción inducida por el ejercicio.[1]
Las guías de práctica clínica pediátricas de la European Respiratory Society establecen que una disminución del VEF₁ de >10% con respecto al valor inicial constituye una prueba positiva.[110]
La espirometría se mide al inicio y cada 5 minutos después de la provocación durante un total de 20 minutos. En niños a partir de 5 años con síntomas relacionados con el ejercicio debe considerarse el uso de la prueba de provocación con ejercicio, si el diagnóstico de asma no puede confirmarse con las pruebas de primera línea.[110] La prueba de sobrecarga con ejercicio se debe realizar de acuerdo con las guías de práctica clínica recomendadas.
Resultado
El VEF₁ o el flujo espiratorio máximo pueden estar disminuidos
hemograma completo (HC)
prueba del sudor
Prueba
Se puede utilizar para distinguir la presencia de fibrosis quística.
El cloruro en sudor de 60 mmol/L o superior (60 mEq/L o superior) en muestras repetidas es diagnóstico de fibrosis quística. Los valores de 30 mmol/L (>30 mEq/L) están en el límite.
Resultado
normal
cultivo de esputo
Prueba
Se puede solicitar cuando se sospecha la existencia de una infección pulmonar bacteriana.
Resultado
pueden crecer bacterias en caso de infección
prueba de punción cutánea
Prueba
Se puede utilizar para apoyar la presencia de un estado atópico.
No deben usarse para diagnosticar el asma.[110]
Resultado
puede ser anormal
radiografía de tórax
Prueba
Puede mostrar tórax distendido. Ayuda a diferenciar las enfermedades pulmonares de las cardíacas, como la insuficiencia cardíaca, bronquiectasia (cuando es grave) o situs inversus.
Resultado
normal o puede mostrar hiperinflación pulmonar
estudios ciliares de microscopía electrónica
Prueba
Puede solicitarse cuando se sospecha discinesia ciliar primaria, incluido el síndrome de Kartagener (situs inversus con burbuja gástrica en posición inusual)
Resultado
normal
tomografía computarizada (TC) de tórax
Prueba
Puede mostrar tórax distendido u otras causas de anomalía pulmonar o enfermedad de las vías respiratorias pequeñas que pueden presentarse con sibilancias (por ejemplo, bronquiolitis obliterante). Puede distinguir las enfermedades cardíacas de las pulmonares.
No se recomienda de forma rutinaria, para predecir los resultados del tratamiento o la función pulmonar, o para evaluar la respuesta al tratamiento.
Resultado
normal o puede mostrar tórax distendido, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante o situs inversus
tomografía computarizada (TC) sinusal
Prueba
Puede mostrar evidencia de rinosinusitis crónica y pólipos nasales, que se asocian con asma más grave. La presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal también puede ayudar a identificar candidatos para terapia biológica.
No se recomienda de forma rutinaria.
Resultado
normal o puede mostrar opacificación de los senos paranasales afectados, engrosamiento de la mucosa, niveles hidroaéreos o anomalías anatómicas como pólipos
broncoscopia
Prueba
Se puede realizar en el caso de aspiración de cuerpo extraño, o cuando se sospechan anomalías estructurales (p. ej., traqueomalacia o broncomalacia) que también pueden presentarse con sibilancias.
Resultado
por lo general, es normal
Pruebas emergentes
lavado broncoalveolar
Prueba
El lavado broncoalveolar que muestra eosinofilia en las vías respiratorias o eosinofilia en esputo (respalda la presencia de asma, aunque no la diagnostica.[134][135]
Resultado
no se han establecido puntos de corte diagnósticos óptimos para la eosinofilia sérica y esputaria; consulte la orientación local
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