Monitorización
El tratamiento del asma debe incluir evaluaciones periódicas del estado clínico (p. ej., síntomas), la función pulmonar y la prevención de exacerbaciones. La monitorización debe incluir la evaluación tanto del control de los síntomas como de los factores de riesgo, pero no debe centrarse en los antecedentes de exacerbaciones debido al riesgo continuo de exacerbaciones graves en pacientes con un buen control de los síntomas.[1][8][262][263]
Al iniciar la terapia, controle a intervalos de 2 a 6 semanas para garantizar un control adecuado de los síntomas. La frecuencia de seguimiento oscila entre cada 1 mes y cada 6 meses, dependiendo del nivel de control. Revise la necesidad de intensificar o disminuir el tratamiento en cada evaluación de seguimiento.[1][8]
Considere la posibilidad de intensificar el tratamiento preventivo si se presentan características de control deficiente a pesar del cumplimiento y una administración óptima del fármaco.
Considere suspender el tratamiento en niños con buen control del asma durante 3 meses o más, evitando los períodos de mayor riesgo (p. ej., invierno, inicio del período escolar).[1][264] En general, la disminución debe seguir el orden inverso de la estrategia de intensificación.[264]
Control de síntomas
En el estado no agudo, el control está determinado por la cantidad de síntomas diurnos o nocturnos entre las exacerbaciones (sibilancias, tos u opresión en el pecho), el uso de aliviadores (excluyendo la prevención de síntomas inducidos por el ejercicio), la frecuencia de las exacerbaciones, el absentismo escolar. Estos parámetros se monitorizan en el seguimiento, en especial en niños con asma persistente.
Un enfoque sugerido para graduar el nivel de control de los síntomas es evaluar cuatro preguntas básicas:[1]
Los síntomas diurnos están presentes más de dos veces por semana?
Hay vigilia nocturna debido al asma?
Se usa un aliviador ABAC más de dos veces por semana para controlar los síntomas (excluyendo el uso antes del ejercicio)?
Hubo alguna limitación en las actividades normales debido al asma?
Se considera que los pacientes están bien controlados si no se da ningún caso de estos, parcialmente controlados si se dan uno o dos y no controlados si se dan tres o cuatro casos de estos.[1]
La espirometría (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF₁] y/o flujo espiratorio máximo [FEM]) se puede utilizar para monitorizar a los pacientes de forma ambulatoria, siendo preferible la espirometría a partir de los 5 años de edad cuando los servicios estén disponibles y los niños cumplan.[1]
Las guía de práctica clínica difieren sobre el uso del FEM para el auto-monitoreo rutinario del control del asma debido a las pruebas contradictorias de sus riesgos y beneficios: la Global Initiative for Asthma (GINA) recomienda las mediciones rutinarias del FEM como componente de la autogestión, pero la British Thoracic Society, el National Institute for Health and Care Excellence, y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) desaconsejan este enfoque.[1][8] La monitorización del FEM en el asma crónica a menudo se limita a un subconjunto de niños mayores con mala percepción de los síntomas que muestran una capacidad constante para realizar bien el FEM.
BTS/NICE/SIGN también recomiendan el uso de la prueba de FeNO para pacientes con asma no controlada, señalando que un nivel elevado puede indicar un mal cumplimiento del tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI).[8]
Una guía sobre cómo realizar e interpretar la espirometría, incluidos los errores más frecuentes.
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
Factores de riesgo para la exacerbación
La presencia de factores de riesgo para exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire y efectos adversos de la medicación deben tenerse en cuenta en cada evaluación. Por ejemplo:[1][8]
Riesgo de exacerbaciones:
Uso excesivo de ABAC
Uso inadecuado de CSI (ya sea por prescripción inadecuada o cumplimiento subóptimo)
Comorbilidades (p. ej., obesidad, rinosinusitis crónica)
Exposición continua a factores desencadenantes (p. ej., fumar/vapear, contaminación del aire)
Problemas psicológicos o socioeconómicos
Bajo VEF₁ y alta capacidad de respuesta del broncodilatador
Marcadores de inflamación tipo 2 (por ejemplo, eosinofilia en sangre)
Exacerbaciones graves o potencialmente mortales anteriores
Riesgo de limitación persistente del flujo aéreo:
Antecedentes de parto prematuro, bajo peso al nacer
Falta de prescripción de un tratamiento con CSI a pacientes con exacerbaciones graves
Exposición continua a factores desencadenantes (p. ej., fumar/vapear, contaminación del aire)
VEF₁ inicial bajo y presencia de esputo o eosinofilia en sangre
Riesgo de efectos adversos
Efectos locales o sistémicos del uso frecuente de OCS o del uso a largo plazo de dosis altas de CSI
Cuestionarios
Existen varias herramientas disponibles para evaluar el control de los síntomas del asma, incluidos cuestionarios de cribado sencillos (p. ej., la herramienta de control de síntomas de GINA), cuestionarios categóricos (p. ej., las "Tres preguntas" del Real Colegio de Médicos del Reino Unido) y cuestionarios numéricos (p. ej., la prueba de control del asma y el cuestionario de control del asma, versión de 5 ítems).[1][8] La herramienta de control de síntomas de GINA incluye preguntas que evalúan los factores de riesgo de futuras exacerbaciones.[1]
Ningún cuestionario es ideal en ausencia de una evaluación exhaustiva. Cada uno tiene sus puntos fuertes y sus limitaciones. Por ejemplo, la prueba de control del asma ha mostrado una buena consistencia interna y validez de contenido, pero niveles mixtos de acuerdo con las medidas clínicas de asma y poca validez transcultural.[265][266]
Herramientas de monitorización emergentes
Las directrices de los Estados Unidos establecen que el FeNO puede utilizarse como parte de una estrategia continua de vigilancia y tratamiento de los niños de 5 años o más si las evaluaciones son frecuentes y el nivel de FeNO no se utiliza de forma aislada. Sin embargo, no se sabe qué constituye un cambio clínicamente significativo en los niveles de FeNO (es poco probable que los cambios <50% estén relacionados con el asma).[267] La monitorización con FeNO tiene beneficios adicionales nulos o modestos sobre los resultados clínicos en comparación con la monitorización basada en síntomas y espirometrías.[268][269][270][271]
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