Abordaje

La evaluación inicial de la sospecha de asma se centra en la presencia de características clave en la anamnesis, la exploración física y las historias clínicas, junto con una cuidadosa consideración de los factores de riesgo y los diagnósticos alternativos.[1][8]​​[97]​​​[98]

El diagnóstico depende de la edad y requiere antecedentes de limitación variable del flujo aéreo espiratorio, además de la mejoría de los síntomas con un ensayo clínico de broncodilatadores inhalados y corticosteroides.[1][8]​​ La base de un diagnóstico de asma o una decisión de tratamiento debe estar claramente documentada.[1][8]​​​​​​ Véase el apartado Criterios.

Trate a los niños de inmediato si se encuentran gravemente enfermos o muy sintomáticos en el momento de la presentación.[1][8][98]​​ Se pueden intentar pruebas diagnósticas, pero considere esperar hasta que el niño esté más estable.​ Para obtener más información sobre el diagnóstico de las exacerbaciones agudas, consulte el apartado Exacerbación aguda del asma en niños.

Enfoque de diagnóstico basado en la probabilidad

Se recomienda un enfoque basado en la probabilidad más un ensayo terapéutico para los niños menores de 5 años porque la mayoría no podrá realizar pruebas de función pulmonar de manera confiable; a partir de los 5 años, los niños deben confirmar su diagnóstico de asma con una prueba de limitación variable del flujo aéreo espiratorio.[1][8]​​[99]​​​​​ Si no pueden realizar pruebas objetivas en una ocasión, vuelva a intentarlo cada 6-12 meses hasta que se obtengan resultados confiables.​[8]​ Aunque el flujo espiratorio máximo (FEM) es menos fiable que la espirometría, se recomienda su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas.[1]​[8]

Se propone el siguiente enfoque diagnóstico basado en probabilidades.[100]

  • Alta probabilidad de asma: comience con un protocolo terapéutico y reserve más pruebas para aquellos con una respuesta deficiente.

  • Probabilidad intermedia de asma (puede realizar espirometría y tiene evidencia de obstrucción de las vías respiratorias): ofrecer una prueba de reversibilidad y/o un protocolo terapéutico de tiempo limitado.

    • Si hay reversibilidad, o si el tratamiento es beneficioso, tratar como asma.

    • Si la reversibilidad no es significante y/o el protocolo terapéutico no es beneficioso, considerar la realización de pruebas para determinar enfermedades alternativas.

  • Probabilidad intermedia de asma (se puede realizar espirometría y sin evidencia de obstrucción de las vías respiratorias): considerar la realización de pruebas para estado atópico, reversibilidad con broncodilatador y, de ser posible, hiperreactividad bronquial con metacolina o ejercicio.

  • Probabilidad intermedia de asma (incapaz de realizar espirometría): considere la posibilidad de realizar pruebas de estado atópico y ofrecer un protocolo terapéutico de tiempo limitado.

    • Si es beneficioso, trátelo como asma.

    • Si no es beneficioso, suspenda el tratamiento y considere un diagnóstico alternativo y/o la derivación a un especialista.

  • Baja probabilidad de asma: considere una prueba diagnóstica más detallada (especialmente para otros diagnósticos) y la derivación a un especialista.

Cuanto mayores sean las variaciones en la función pulmonar espiratoria y cuanto más a menudo se observe un exceso de variación, más seguro puede estar un médico con el diagnóstico de asma infantil.​[1]​​​ Sin embargo, es importante asegurarse de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo, ya que tanto la espirometría como las medidas de FEM dependen del esfuerzo.

No confirmar un diagnóstico de asma sin antecedentes clínicos sugestivos y una prueba objetiva que lo respalde; en su lugar, se maneja como sospecha de asma hasta que se confirme el diagnóstico. Si no se pueden realizar pruebas objetivas en el momento de la presentación porque el paciente es muy sintomático, se debe retrasar la realización de las pruebas hasta que el paciente se haya estabilizado con el tratamiento. Una vez que se confirme el diagnóstico de asma, registre la base del diagnóstico en la historia clínica de la persona.[1][8]

El uso de un cuestionario estructurado puede ayudar a estandarizar este enfoque, pero no se recomienda confiar en las herramientas de predicción del asma y las ayudas de detección porque muestran una amplia variación en el rendimiento al evaluar el riesgo futuro.[101][102][103][104]​ Se ha propuesto la Herramienta de Riesgo de Asma Infantil (CHART, por sus siglas en inglés); su desempeño en la atención clínica sigue sin estar claro.[105]

Remitir a los niños en edad preescolar a un pediatra respiratorio especialista si requieren ingreso hospitalario o ≥2 ingresos en el servicio de urgencias con sibilancias en un período de 12 meses.[8]

Antecedentes

Los síntomas recurrentes de sibilancias, tos (que empeora por la noche o temprano en la mañana) y dificultad para respirar en respuesta a desencadenantes reconocidos (p. ej., cambio de temperatura, infección viral, ejercicio y emoción) son característicos del asma. Se debe comprobar la percepción de los padres, ya que varios ruidos respiratorios pueden etiquetarse incorrectamente como sibilancias (siempre que sea posible, las sibilancias deben ser confirmadas por un profesional de salud).[106]​ Otras características de la enfermedad atópica respaldan el diagnóstico, como eczema, dermatitis atópica y rinitis alérgica en el niño o miembros de la familia de primer grado.

Las características asociadas con el asma incluyen:

  • Síntomas episódicos (sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que se produce episódicamente con períodos sin síntomas o con síntomas mínimos)

  • Sibilancias confirmadas por un profesional de salud

  • Variabilidad diurna (empeora por la noche o por la mañana temprano)

  • Antecedentes de atopia

  • Eventos recurrentes a lo largo del tiempo

La tos a menudo se diagnostica erróneamente como asma en los niños, y requiere una revisión cuidadosa de la historia y la exclusión de causas alternativas (véase el apartado Diferenciales).[107]

Muchos niños menores de 5 años presentan sibilancias recurrentes debido a infecciones frecuentes de las vías respiratorias altas (URTI, por sus siglas en inglés).[1] Las sibilancias son un fenotipo heterogéneo en los niños pequeños, y muchos niños no atópicos que experimentan episodios recurrentes de sibilancias inducidas por virus no requerirán un corticosteroide inhalado (CSI) regular o desarrollarán asma atópica crónica.

Exploración física

La mayoría de los niños no presenta síntomas cuando no tienen una exacerbación. Dependiendo del patrón de síntomas, la exploración puede descubrir sibilancias polifónicas generalizadas audibles en la auscultación pulmonar y dificultad respiratoria (p. ej., taquipnea, recesiones o retracciones y uso de músculos accesorios). En el asma persistente mal controlada, puede haber tórax distendido (reflejo de atrapamiento de gas) y deformidad de la pared torácica (surcos de Harrison). Las características de la enfermedad atópica pueden ser evidentes en la exploración física.

Sibilancias espiratorias
Sibilancias espiratorias

Sonidos auscultatorios: sibilancias espiratorias

Sibilancias polifónicas
Sibilancias polifónicas

Sonidos auscultatorios: sibilancias polifónicas

Pruebas iniciales

La radiografía de tórax y el hemograma completo (HC) con diferencial están indicados para descartar otras patologías en pacientes que se presentan por primera vez o con una exacerbación aguda.

Estudios por imágenes de tórax (radiografía o tomografía computarizada [TC] de alta resolución): pueden demostrar tórax distendido en el asma, pueden diagnosticar bronquiectasias y situs inversus, y pueden distinguir las enfermedades cardíacas de las pulmonares. Los estudios por imágenes no se recomiendan de forma rutinaria para predecir los resultados del tratamiento o la función pulmonar, o para evaluar la respuesta al tratamiento.

El HC con diferencial puede mostrar eosinofilia o infección.

En el Reino Unido, la orientación conjunta de la British Thoracic Society, el National Institute for Health and Care Excellence y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (BTS/NICE/SIGN) recomienda medir el nivel fraccionado de óxido nítrico exhalado (FeNO) en niños con antecedentes sugestivos de asma y que el asma se puede diagnosticar si el nivel de FeNO es de ≥35 partes por billón (ppb).[8]​ Sin embargo, esta recomendación es específica de BTS/NICE/SIGN y actualmente no está recomendada por otras guía de práctica clínica internacionales.

Véase el apartado Exacerbación aguda del asma en niños.

Respuesta al medicamento

La respuesta a un protocolo terapéutico de agonista beta-2 inhalado o corticosteroide, administrado como un ciclo corto de corticosteroide oral (p. ej., 1-2 mg/kg/día durante 3 días) o un protocolo más prolongado de corticosteroides inhalados en dosis bajas (p. ej., durante 4-6 semanas), es sugestiva de asma.[1][8]​​Todo protocolo terapéutico debe tener un límite de tiempo:

  • Considerar el diagnóstico de asma si hay mejoría clínica (basada en el control de síntomas y la tasa de exacerbación) durante el tratamiento y deterioro cuando se interrumpe el tratamiento.

  • Considerar diagnósticos alternativos si hay falta de respuesta; la tos y las sibilancias a menudo tienen causas diferentes en los niños que en los adultos, lo que requiere atención para garantizar una investigación adecuada.[107]

Este enfoque también es adecuado para niños con tos inespecífica y factores de riesgo de asma.[107][108][109]​

Espirometría

La espirometría es el método preferido para evaluar la variabilidad de la función pulmonar espiratoria. Se realiza en niños con sospecha de asma que pueden dar resultados repetibles y reproducibles, pero esto depende en gran medida de la disponibilidad de servicios locales y del nivel de cooperación del niño (generalmente a partir de los 5 años).[1][110]​​ La Sociedad Respiratoria Europea y la American Thoracic Society (ERS/ATS) han publicado conjuntamente una orientación estandarizada para la realización e interpretación de la espirometría.[111][112]​​ Hay tres mediciones básicas de la espirometría:

  • Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁): el volumen total de aire exhalado con fuerza en el primer segundo después de una respiración. Similar al FEM.

  • Capacidad vital forzada (CVF): el volumen total de aire exhalado a la fuerza después de una respiración.

  • VEF₁/CVF: la relación entre VEF1 y CVF expresada en porcentaje.

Técnica e interpretación de la espirometría
Técnica e interpretación de la espirometría

Una guía sobre cómo realizar e interpretar la espirometría, incluidos los errores más frecuentes.

Puede haber un patrón obstructivo, que se sugiere por el festoneado visual de la curva de flujo-volumen espiratorio. Se pueden observar disminuciones en la relación VEF₁/CVF, VEF₁ o flujos medios (flujo espiratorio máximo al 25% de la CVF [MEF25] o flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la CVF [FEF25-75]). La relación VEF₁/CVF es normalmente >0.90 en los niños.[1] Los resultados de VEF₁ y VEF₁/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad (LLN) o por debajo del 80% del valor predicho generalmente se consideran sugestivos de un diagnóstico de asma.[1]​​[110]​​​​​​​ Los LLN para los valores de la espirometría dependen de la edad, la estatura y el origen étnico.[110][111][112]​​​​​ Es posible que se produzcan relaciones VEF₁/CVF falsas normales con una técnica incorrecta, independientemente de la edad, y los resultados normales de la espirometría no descartan automáticamente el asma.[1][110]​​​​

La respuesta a un broncodilatador agonista beta-2 (mejora del ≥12% con respecto al FEV₁ inicial) también sugiere un diagnóstico de asma.[1][110]​​​​ Debido a que las medidas dependen del esfuerzo, asegúrese de que la variabilidad aparente no refleje las variaciones en la técnica a lo largo del tiempo. Considere un diagnóstico alternativo si no hay ninguna respuesta.

Tenga en cuenta que la espirometría solo está recomendada por la guía de práctica clínica conjunta de BTS/NICE/SIGN del Reino Unido en niños de 5 a 11 años si el nivel de FeNO no está elevado o si las pruebas de FeNO no están disponibles; sin embargo, esto no es aplicable en otras guías de práctica clínica internacionales.[8]

Flujo espiratorio máximo

La medición de la variabilidad de la FEM a lo largo de 2 semanas puede utilizarse como alternativa a la espirometría cuando no se dispone de servicios. También se utiliza en entornos agudos para el diagnóstico rápido y en entornos ambulatorios o domiciliarios para el seguimiento de enfermedades.

Aunque la FEM es menos fiable que la espirometría, se prefiere su uso cuando el diagnóstico se basaría únicamente en los síntomas (véase el apartado Criterios diagnósticos).[1][8] Los niveles por debajo rango normal pronosticado para la edad y la estatura pueden ser consistentes con la obstrucción de las vías respiratorias en el contexto de una anamnesis y un examen consistentes.

Los criterios de FEM que sugieren un exceso de variabilidad en la función pulmonar espiratoria incluyen:[1]

  • Respuesta positiva del broncodilatador (≥15%)

  • Variabilidad diurna excesiva en las mediciones dos veces al día (>13%)

  • Mejora de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento (≥15%)

  • Provocación bronquial positiva (caída del <15%)

  • Variación excesiva de la función pulmonar entre visitas (≥15%)

La orientación conjunta BTS/NICE/SIGN recomienda un umbral más alto de ≥20% para el diagnóstico de asma cuando se utiliza la variabilidad promedio del FEM.[8]

El FEM puede tener un papel en el manejo continuo del asma en una proporción pequeña de niños con una percepción sintomática deficiente. Sin embargo, se prefieren los planes de acción para el asma basados en los síntomas para guiar la terapia.[113]

Registre la más alta de las tres lecturas de FEM.

Demostración animada de medición del flujo máximo
Demostración animada de medición del flujo máximo

Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.

Prueba de provocación de las vías respiratorias

Se considera la realización de pruebas en todos los niños capaces de producir una espirometría reproducible (normalmente a los ≥5 años) cuando el diagnóstico sigue siendo incierto a pesar de la FEM y/o la espirometría.[8][110]​

  • Pruebas de sobrecarga directa: reflejan el componente fijo basal (remodelación de la vía respiratoria) de la hiperreactividad de la vía respiratoria y constriñen directamente el músculo liso de la vía respiratoria (es decir, pruebas con histamina o metacolina). Los criterios exactos para una prueba positiva dependen del fármaco utilizado (p. ej., la provocación con metacolina requiere una caída en el VEF₁ del ≥20% desde el inicio).[1][110]

  • Pruebas de provocación indirecta: reflejan el componente de la variable episódica (inflamatoria) de la hiperreactividad de las vías respiratorias y activan los mastocitos para liberar mediadores como la histamina y los leucotrienos que constriñen el músculo liso de las vías respiratorias (p. ej., pruebas con ejercicio, manitol, hiperventilación eucápnica, solución salina hipertónica inhalada o monofosfato de adenosina). Los criterios exactos para una prueba positiva dependen del fármaco utilizado (p. ej., la provocación con manitol requiere una caída del ≥15% desde el valor inicial).[1][110]

  • Prueba de sobrecarga con esfuerzo: se considera cuando los síntomas relacionados con el ejercicio están presentes y el diagnóstico no se puede confirmar con pruebas de primera línea.[110]​ También se pueden utilizar pruebas alternativas de broncoprovocación indirecta, como la provocación con hiperventilación voluntaria eucápnica.[117]​ GINA considera que una disminución del VEF₁ de >12% prevista, o una disminución del flujo espiratorio máximo de >15% desde el inicio, es consistente con un diagnóstico de broncoconstricción inducida por el ejercicio.[1]​ Las guías de práctica clínica pediátricas de la ERS establecen que una disminución del VEF₁ de >10% con respecto al valor inicial constituye una prueba positiva.[110]

Biomarcadores de inflamación tipo 2

Los niveles de FeNO, los recuentos de eosinófilos en sangre o esputo y el inmunoensayo de inmunoglobulina E (IgE) pueden ayudar a diferenciar a los pacientes con asma grave o fenotipos tipo 2.[1][118][119][120][121][122]​​​

​El asma grave con inflamación tipo 2 se diagnostica como presente y adecuada para el tratamiento con productos biológicos si un paciente está tomando dosis altas de CSI o corticosteroides orales (CSO) y presenta:[1]​

  • FeNO ≥20 ppb; y/o

  • eosinófilos en sangre ≥150/microlitros; y/o

  • eosinófilos de esputo ≥2%; y/o

  • enfermedad clínicamente impulsada por alérgenos.

Estas pruebas no son esenciales para el diagnóstico del asma en la mayoría de las guías de práctica clínica, pero pueden informar las decisiones sobre la atención de un especialista, incluidos aquellos que podrían beneficiarse de las terapias biológicas (dirigidas al tipo 2). Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer los umbrales, ya que pueden diferir según la edad y la región.

FeNO

Mide la inflamación eosinofílica específica de las vías respiratorias.[123] Sin embargo, el papel del FeNO difiere entre las guías de práctica clínica, ya que se utiliza de diversas maneras para diagnosticar el asma, monitorear la respuesta al tratamiento y evaluar la probabilidad de respuesta al CSI o la idoneidad para la terapia biológica.[1][8][110][124][125][126]

Consulte las políticas locales para obtener recomendaciones de uso.

  • La orientación de GINA hace las siguientes recomendaciones:

    • No use FeNO para confirmar o descartar un diagnóstico de asma.

    • Utilice la prueba de FeNO para diagnosticar la inflamación tipo 2 y la idoneidad para el tratamiento con productos biológicos en pacientes con asma grave que reciben dosis altas de CSI o CSO (umbral, ≥20 ppb).

  • El National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC) de EE. UU. de 2020 solo recomienda la medición de FeNO cuando el diagnóstico de asma es incierto en niños de 5 a 12 años a pesar de antecedentes detallados y un análisis diagnóstico, y para el seguimiento continuo del control en el asma persistente, siempre que el FeNO se mida con frecuencia y no se interprete de forma aislada.[126]​ Hacen las siguientes recomendaciones:

    • No haga pruebas a niños de 0 a 4 años con sibilancias recurrentes.

    • Cuando se realizan pruebas en niños de 5 a 12 años, los niveles <20 ppb se consideran bajos y los niveles >35 ppb se consideran altos.

  • La American Thoracic Society (ATS) recomienda la medición de FeNO en todos los pacientes con asma que se consideren para el tratamiento, afirmando que los valores de FeNO se pueden considerar junto con otros factores (p. ej., riesgo de exacerbación) para orientar las decisiones individuales de tratamiento.[124]

    • La orientación más antigua de ATS recomendaba utilizar los umbrales <20 ppb para un FeNO bajo y >35 ppb para un FeNO elevado, con valores entre ellos considerados no determinantes.

    • En su orientación más reciente, ya no recomiendan umbrales para la toma de decisiones.

  • La orientación conjunta de BTS/NICE/SIGN del Reino Unido recomienda la prueba de FeNO en niños de 5 a 11 años con antecedentes sugestivos de asma.[8] Hacen las siguientes recomendaciones:

    • Se confirma el diagnóstico si el nivel de FeNO es de ≥35 ppb.

    • Se recomienda la espirometría si el nivel de FeNO no está elevado o si la prueba de FeNO no está disponible.

Tenga en cuenta que los niveles de FeNO varían según los factores del paciente. Los niveles son:[1]

  • más altos en pacientes con eosinofilia de las vías respiratorias debido a afecciones inflamatorias comórbidas de tipo 2 (p. ej., rinosinusitis crónica o rinitis alérgica)

  • normales en los fenotipos de asma no alérgica (por ejemplo, asma neutrofílica)

  • más bajos en los fumadores, durante los períodos de broncoconstricción activa y las primeras fases de una respuesta alérgica; y

  • o bien más altos o más bajos durante las infecciones respiratorias virales.

Durante el tratamiento con corticosteroides, el FeNO también suele ser más bajo en los pacientes que cumplen que en los no cumplen.[127]​ Los niveles de FeNO también están influenciados por la etnia.[128]

Recuento de eosinófilos

El recuento de eosinófilos en sangre o esputo proporciona evidencia de inflamación tipo 2.

eosinófilos en sangre

  • Útil para identificar la eosinofilia en el asma tipo 2 y para dirigir la terapia biológica.[118][119]​[120][129]

  • Se utilizan diferentes umbrales para predecir la respuesta a diferentes terapias biológicas, aunque los puntos de corte son más bajos en los pacientes que toman corticosteroides orales.[130]​ Verifique localmente los umbrales de tratamiento y monitoreo.

  • En caso de hipereosinofilia, descartar la infección parasitaria (recuento ≥300/microlitro) y la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (recuento ≥1500/microlitro).

Eosinófilos en esputo

  • La eosinofilia en el esputo inducido proporciona evidencia de inflamación tipo 2, pero en la actualidad, esta no es una prueba diagnóstica estándar en los EE. UU. o Europa.[124][131]​[132][133]

  • El lavado broncoalveolar puede mostrar eosinofilia en las vías respiratorias o en el esputo como apoyo, pero no como diagnóstico, del asma.​[134][135]​ No se han establecido puntos de corte diagnósticos óptimos; consulte la orientación local.

El FeNO se asocia modestamente con los niveles de eosinófilos en esputo y sangre, aunque esta asociación está ausente en la obesidad.[136]​ Dos revisiones sistemáticas de la Cochrane que evaluaron el tratamiento del asma adaptado a los eosinófilos del esputo o a los niveles de FeNO, informaron menos exacerbaciones en ambos grupos, pero sin diferencias significativas en otros resultados, incluida la calidad de vida, los niveles de FeNO o la dosis de CSI.[62][63]

Pruebas de alergia

Considerar cuando hay un posible componente alérgico y un historial consistente de atopia en el paciente (p. ej., sensibilidad reportada a aeroalérgenos, rinitis alérgica, sospecha de alergia alimentaria, anafilaxia).[1][122][130]​ Si no hay alergia, no es necesario considerar medidas antialérgicas.

La prueba de punción cutánea o el inmunoensayo para la IgE específica de alérgenos se pueden utilizar:[1][118][119][120]

  • para identificar la sensibilidad a los alérgenos (es decir, factores de riesgo modificables) y

  • para dirigir la inmunoterapia biológica (es decir, omalizumab), como parte de una revisión exhaustiva.

El aumento de los niveles séricos basales de IgE totales y específicos de alérgenos parecen ser productos comunes de la vía de inflamación tipo 2, pero no han demostrado una fuerte capacidad predictiva para la eosinofilia de las vías respiratorias ni para la respuesta al tratamiento biológico en la enfermedad alérgica o eosinofílica.[118][119][120][121]

Otras pruebas diagnósticas

Otras investigaciones no rutinarias pueden ayudar a diferenciar un diagnóstico de asma de otras afecciones en las que existe incertidumbre.

  • Prueba del sudor: útil a la hora de considerar la fibrosis quística en el diagnóstico diferencial.

  • Cultivo de esputo: útil para determinar una infección bacteriana.

  • Estudios ciliares por microscopía electrónica: para evaluar el síndrome de Kartagener (discinesia ciliar primaria y situs inversus con burbuja gástrica de posición inusual).

  • Broncoscopia: puede informar un diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño, broncomalacia o traqueomalacia en pacientes con sibilancias unilaterales o estridor inspiratorio.

  • Estudios por imágenes de tórax (radiografía o tomografía computarizada de alta resolución): pueden demostrar tórax distendido en el asma, pueden diagnosticar bronquiectasias y situs inversus, y pueden distinguir las enfermedades cardíacas de las pulmonares. Los estudios por imágenes no se recomiendan de forma rutinaria para predecir los resultados del tratamiento o la función pulmonar, o para evaluar la respuesta al tratamiento.

  • TC sinusal: puede mostrar evidencia de rinosinusitis crónica y pólipos nasales, que se asocian con asma más grave. La presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal también puede ayudar a identificar candidatos para terapia biológica.[137][138]​ La detección, el manejo colaborativo y la derivación pueden ser adecuados en estos casos.[139]

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