Etiología

La etiología del asma es compleja y multifactorial. Las características asociadas con el asma incluyen síntomas episódicos, sibilancias confirmadas por un profesional de salud, variabilidad diurna y antecedentes de atopia.[1][8]

Varias exposiciones prenatales y posnatales tempranas se asocian con el asma infantil. Tanto la exposición intrauterina como la posnatal al humo del tabaco son importantes factores de riesgo etiológicos contribuyentes.[9]​ La exposición intrauterina a la vitamina D y a la contaminación del aire, junto con el microbioma materno e infantil (incluida la exposición a antibióticos), también puede contribuir al asma infantil.[10][11][12][13][14][15]​ El parto prematuro, el bajo peso al nacer y la displasia broncopulmonar se asocian con sibilancias y asma en la infancia.[16][17][18]​​​

Los estudios de gemelos estiman que la genética explica hasta el 75% de la varianza en el riesgo.[19]​ Múltiples polimorfismos genéticos se han asociado con el desarrollo del asma infantil.[20][21][22][23]​​​​​​ Es probable que los genes ejerzan sus efectos al interactuar con exposiciones ambientales, como alérgenos e infecciones virales, en la primera infancia.[18][24]​

La enfermedad atópica (p. ej., eccema, dermatitis atópica, rinitis alérgica y alergia alimentaria) está fuertemente asociada con el asma. El avance del eczema/dermatitis atópica a rinitis alérgica y al asma posterior se ha denominado "marcha alérgica", aunque las asociaciones temporales entre los fenotipos alérgicos pueden evolucionar a lo largo de múltiples vías.[18][25][26]​​[27]​​​​ La exposición y sensibilización a aeroalérgenos (p. ej., ácaros del polvo o polen) y a ciertos alimentos es un factor de riesgo reconocido para desarrollar asma (p. ej., una prueba de punción cutánea positiva para ácaros del polvo o polen específico).[28]

Los niños menores de 5 años a menudo presentan sibilancias recurrentes debido a infecciones frecuentes de las vías respiratorias altas (URTI, por sus siglas en inglés).[1][29]​​ Las infecciones de las vías respiratorias altas y las infecciones de las vías respiratorias bajas en los primeros años de vida aumentan el riesgo de asma posterior, especialmente cuando son causadas por el virus sincitial respiratorio o rinovirus.[30][31]​​

La exposición ambiental y la calidad del aire son importantes. El tabaquismo pasivo y activo, incluido el vapeo, conduce a un control del asma deficiente y aumenta los síntomas (p. ej., tos, sibilancias y disnea).[9][32]​​[33][34][35][36]​​​​ La contaminación del aire exterior se asocia con un mayor riesgo de asma y pérdida de control del asma en los niños.[18][37][38][39]​​​​​​​​​​[40]​ En consonancia con esto, existe un mayor riesgo de asma infantil en las zonas urbanas que en las rurales.[41]​ La exposición a pesticidas se ha asociado con un riesgo dos veces mayor de desarrollar o exacerbar el asma infantil.[42][43]

Los grupos socioeconómicamente desfavorecidos tienen más probabilidades de vivir en zonas con la peor calidad del aire y peores condiciones de vivienda, al tiempo que están expuestos a mayor estrés psicosocial y tienen dietas más pobres.[44]​ Estos factores aumentan el riesgo de asma, pobre control del asma y exacerbaciones agudas.

Fisiopatología

El asma es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Una serie de células inflamatorias diferentes están involucradas: neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y mastocitos con vías mediadoras complejas, que involucran a varias citocinas y células T (predominantemente respuesta mediada por TH-2).

La inflamación de las vías respiratorias y la hiperreactividad de las vías respiratorias (o bronquial) a varios estímulos inhalados conduce a síntomas de obstrucción reversible de las vías respiratorias y la alteración de la función pulmonar y puede evolucionar a una variedad de fenotipos. El broncoespasmo (contracción del músculo liso) y los cambios inflamatorios, como edema de la pared de las vías respiratorias e hipersecreción de moco, provocan la obstrucción de las vías respiratorias.

Las contribuciones relativas pueden variar entre distintos individuos y entre los episodios, según el factor desencadenante. El estrechamiento de las vías respiratorias ocurre de forma heterogénea tanto en las vías respiratorias grandes como en las pequeñas. La capacidad disminuida para expulsar el aire resulta en una sibilancia perceptible y un mayor esfuerzo para respirar, posible atrapamiento de gases, tórax distendido clínico e hipoventilación alveolar.

En un porcentaje de los casos, los cambios estructurales crónicos ocurren y pueden estar presentes en la primera infancia.[45] Estos cambios incluyen engrosamiento de la membrana basal reticular epitelial (debido a depósitos de colágeno), hipertrofia e hiperplasia del músculo liso de las vías respiratorias, deposición de la matriz extracelular e hipertrofia de las glándulas mucosecretoras. Estos cambios pueden influir en el desenlace del asma y predisponer a un fenotipo de asma irreversible y más grave.

Clasificación

Las guías de práctica clínica internacionales de la Global Initiative for Asthma (GINA) recomiendan evaluar la gravedad del asma retrospectivamente cuando el paciente ha estado en tratamiento de control durante varios meses y, si procede, se ha intentado reducir el tratamiento.[1] Sin embargo, existe un debate continuo sobre la utilidad de este diagnóstico retrospectivo para el asma leve.[1][2][3]​​ Deben consultarse las guías de práctica clínica internacionales, nacionales y locales, según corresponda.

Criterios GINA para la gravedad del asma no aguda[1]

Este enfoque retrospectivo es adecuado para niños de ≥6 años después del inicio del tratamiento; GINA no recomienda un enfoque para niños <6 años. La gravedad del asma puede cambiar con el tiempo.

Asma leve:

  • asma que está bien controlada con el tratamiento del paso 1 o del paso 2, p. ej., con corticosteroides inhalados (CSI)-formoterol a demanda, o con dosis bajas de CSI más agonista beta de acción corta (SABA) a demanda.

  • GINA desaconseja el uso del término "asma leve" porque implica incorrectamente un bajo riesgo de desenlaces desfavorables. En su lugar, los médicos deben centrarse en el control de los síntomas y en el riesgo continuo de exacerbaciones graves o mortales, incluso con síntomas poco frecuentes o leves.

Asma moderada:

  • Asma que está bien controlada en el paso 3 o 4 del tratamiento, por ejemplo, dosis bajas o medias de CSI más agonista beta de acción prolongada (CSI-LABA).

Asma grave:

  • asma que permanece incontrolada a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de CSI-LABA, o que requiere dosis altas de CSI-LABA para evitar que se descontrole.

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