Abordaje
Se debe tratar a todos los pacientes con hipotiroidismo primario manifiesto. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas y prevenir las complicaciones a largo plazo.[2][62] El tratamiento se administra una vez establecido el diagnóstico y durante toda la vida del paciente. El tratamiento es con levotiroxina (una forma sintética de tiroxina). No hay evidencia alguna de que el extracto de tiroides porcina o 'natural' permita ofrecer una terapia clínicamente confiable.[55][76]
Terapia con levotiroxina
Hipotiroidismo primario manifiesto
El tratamiento está indicado en todos los pacientes sintomáticos
Hipotiroidismo subclínico con hormona estimulante de la tiroides (TSH) >10 mlU/L
Muchos expertos recomiendan tratar el hipotiroidismo subclínico (asintomático con una tiroxina [T4] libre en suero normal) si la TSH es >10 mUI/L, ya que el riesgo teórico de avance a hipotiroidismo manifiesto es elevado.[3][55][62][77][78] Sin embargo, existe controversia y orientación variable en esta área.[79][80][81]
Algunos datos observacionales indican que el riesgo de cardiopatía coronaria y su consiguiente mortalidad es mayor en individuos con hipotiroidismo subclínico si la TSH es >10 mUI/L.[82] Sin embargo, las pruebas de baja calidad de un ensayo aleatorizado controlado en adultos de >65 años con hipotiroidismo subclínico no encontraron que el tratamiento con hormonas tiroideas tuviera un efecto sobre los resultados cardiovasculares, aunque el ensayo no tuvo suficiente poder estadístico para este resultado.[81][83]
Hipotiroidismo subclínico con TSH >10 mUI/L
Existe controversia sobre si se debe tratar a los pacientes con hipotiroidismo subclínico y TSH <10 mUI/L.[84][85][86]
A pesar de la falta de pruebas sólidas, algunos expertos recomiendan tratar a los siguientes grupos de pacientes:[56][62][87] [
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Mujeres embarazadas con niveles de TSH superiores al intervalo de referencia específico para el embarazo y positivas para el anticuerpo antiperoxidasa tiroidea (anti-TPOAb). Si las mujeres son negativas al anti-TPOAb, se recomienda el tratamiento si la TSH es >10 mUI/L.
Mujeres que están tratando de concebir y tienen antecedentes de infertilidad o disfunción ovulatoria.
Adultos con evidencia o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o insuficiencia cardíaca, anti-TPOAb o síntomas de hipotiroidismo.
Los médicos a menudo no tratan a pacientes mayores de 70 años debido al riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento.[78][88]
Dosis
La dosis inicial depende de la edad y de la presencia de enfermedad cardíaca coexistente.[1][62]
Los pacientes adultos con hipotiroidismo primario manifiesto, que estén sanos y tengan 65 años o menos, deben comenzar con la dosis de sustitución completa de levotiroxina.[76][89]
Si los pacientes reciben tratamiento para el hipotiroidismo subclínico, deben comenzar con una dosis baja de levotiroxina, con la dosis ajustada en pequeños incrementos para normalizar la TSH.[62]
La terapia con levotiroxina puede exacerbar la angina en pacientes con enfermedad coronaria.[76] Se recomienda empezar con una dosis inicial más baja de levotiroxina, con aumento escalonado de la dosis en pequeños incrementos cada 4-6 semanas, hasta alcanzar una dosis terapéutica completa, y prestar especial atención al desarrollo de síntomas isquémicos.[76]
Los pacientes mayores de 65 años, sin cardiopatías, son menos tolerantes a las dosis iniciales completas de reposición.[76] También se recomienda empezar con una dosis inicial baja en estos pacientes, con aumento escalonado de la dosis en pequeños incrementos cada 4-6 semanas.
La principal complicación del tratamiento es la reposición excesiva de hormona tiroidea, que aumenta el riesgo de osteoporosis y de fibrilación auricular.[2]
Consideraciones especiales
El embarazo aumenta los requerimientos de hormona tiroidea y, por tanto, podría aumentar la dosis requerida de levotiroxina de manera acorde. Puede ser necesario aumentar la dosis de levotiroxina en un 25%-30% durante el primer trimestre.[56] La TSH debe medirse cada 4-6 semanas en mujeres embarazadas en tratamiento con levotiroxina hasta la mitad del período de gestación, y después una vez en cada uno de los trimestres, segundo y tercero.[56][90]
El síndrome nefrótico, que aumenta la depuración de hormona tiroidea, y la malabsorción (p. ej., enfermedad celíaca), que altera la absorción de hormona, pueden aumentar los requerimientos de levotiroxina.[76]
El hierro, la colestiramina, el calcio y el sucralfato disminuyen la absorción de levotiroxina.[2][62] Los anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital y carbamazepina) aumentan su capacidad de unión con proteínas. La rifampicina y la sertralina aumentan su metabolismo.[62] El uso concomitante de estos fármacos puede provocar un aumento de la dosis requerida.
Algunos pacientes logran una TSH normal pero aún tienen síntomas. Esto se debe reconocer y se deben considerar las causas de causas alternativas. Si bien no hay buena evidencia de que el tratamiento combinado con levotiroxina y liotironina sea indicado, es un campo de investigación en curso.[91]
Monitorización
La dosis se aumenta o se disminuye en pequeños incrementos para normalizar el nivel de TSH, que es el objetivo de la farmacoterapia. Algunos expertos abogan por utilizar sistemáticamente un preparado de levotiroxina de una marca, argumentando que proporciona una dosis más fiable que los preparados genéricos.[62]
Debido a la larga vida media de la levotiroxina (1 semana), la TSH debe medirse de 4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento o del cambio de dosis.[62][76] En pacientes estables con un nivel normal de TSH sérica, se deberá medir la TSH cada 12 meses.[51][55]
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