Abordaje
Se debe tratar a todos los pacientes con hipotiroidismo primario manifiesto. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas y prevenir las complicaciones a largo plazo.[1][8] El tratamiento se administra una vez establecido el diagnóstico y durante toda la vida del paciente. El tratamiento se lleva a cabo con levotiroxina. No hay evidencia alguna de que el extracto de tiroides porcina o 'natural' permita ofrecer una terapia clínicamente confiable.[42]
Terapia con levotiroxina
Indicaciones:
El tratamiento está indicado en todos los pacientes sintomáticos con hipotiroidismo primario manifiesto
Muchos expertos también recomiendan tratar el hipotiroidismo subclínico (asintomático con una tiroxina [T4] libre en suero normal) si la hormona estimulante del tiroides (TSH) es >10 mUI/L, ya que el riesgo teórico de avance a hipotiroidismo manifiesto es elevado.[2][8][43] Los datos observacionales indican que el riesgo de cardiopatía coronaria y su consiguiente mortalidad es mayor en individuos con hipotiroidismo subclínico si la TSH es >10 mUI/L.[44] A pesar de la falta de buena evidencia, algunos expertos recomiendan que se trate a los siguientes grupos de pacientes con hipotiroidismo subclínico y con una TSH <10 mUI/L:
Mujeres embarazadas con niveles de TSH superiores al intervalo de referencia específico para el embarazo y positivas para el anticuerpo contra la peroxidasa tiroidea (Ac anti TPO).[29] Si las mujeres son negativas a los anticuerpos peroxidasa tiroidea (Ac anti TPOA), se recomienda el tratamiento si la TSH es >10 mUI/L.[29]
]
Dosis:
La dosis inicial depende de la edad y de la presencia de enfermedad cardíaca coexistente.[1][8] Los pacientes adultos que estén sanos y que tengan 65 años de edad o menos deberán comenzar con la dosis de reposición completa de levotiroxina.[1][42][46]
La terapia con levotiroxina puede exacerbar la angina en pacientes con enfermedad coronaria.[42] Se recomienda empezar con una dosis inicial más baja de levotiroxina, con aumento escalonado de la dosis en pequeños incrementos cada 4-6 semanas, hasta alcanzar una dosis terapéutica completa, y prestar especial atención al desarrollo de síntomas isquémicos.[42]
Los pacientes mayores de 65 años, sin cardiopatías, son menos tolerantes a las dosis iniciales completas de reposición.[42] También se recomienda empezar con una dosis inicial baja en estos pacientes, con aumento escalonado de la dosis en pequeños incrementos cada 4-6 semanas.
La principal complicación del tratamiento es la reposición excesiva de hormona tiroidea, que aumenta el riesgo de osteoporosis y de fibrilación auricular.[1]
Consideraciones especiales:
El embarazo aumenta los requerimientos de hormona tiroidea y, por tanto, podría aumentar la dosis requerida de levotiroxina de manera acorde. Puede ser necesario aumentar la dosis de levotiroxina en un 25%-30% durante el primer trimestre.[29] La TSH debe medirse cada 4-6 semanas en mujeres embarazadas en tratamiento con levotiroxina hasta la mitad del período de gestación, y después una vez en cada uno de los trimestres, segundo y tercero.[29][47]
El síndrome nefrótico, que aumenta la depuración de hormona tiroidea, y la malabsorción (p. ej., enfermedad celíaca), que altera la absorción de hormona, pueden aumentar los requerimientos de levotiroxina.[1][42]
El hierro, la colestiramina, el calcio y el sucralfato disminuyen la absorción de levotiroxina.[1][8] Los anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital y carbamazepina) aumentan su capacidad de unión con proteínas. La rifampicina y la sertralina aumentan su metabolismo.[1][8] El uso concomitante de estos fármacos puede provocar un aumento de la dosis requerida.
Algunos pacientes logran una TSH normal pero aún tienen síntomas. Esto se debe reconocer y se deben considerar las causas de causas alternativas. Si bien no hay buena evidencia de que el tratamiento combinado con levotiroxina y liotironina sea indicado, es un campo de investigación en curso.[48]
Monitoreo:
La dosis se aumenta o se disminuye en pequeños incrementos para normalizar el nivel de TSH, que es el objetivo de la farmacoterapia. Algunos expertos abogan por utilizar sistemáticamente un preparado de levotiroxina de una marca, argumentando que proporciona una dosis más fiable que los preparados genéricos.[8]
Debido a la larga vida media de la levotiroxina (1 semana), la TSH debe medirse de 4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento o del cambio de dosis.[8][42] En pacientes estables con un nivel normal de TSH sérica, se deberá medir la TSH cada 12 meses.[1]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad