Shock

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

todos los pacientes

Primera línea – manejo de apoyo de las vías respiratorias

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Primera línea –

manejo de apoyo de las vías respiratorias

Obtenga ayuda para personas de edad avanzada de inmediato si sospecha que las vías respiratorias están comprometidas.[26]

Use medidas simples para las vías respiratorias mientras espera ayuda.[26]

Maniobras de apertura de las vías respiratorias
- Use el levantamiento de mentón con inclinación de cabeza si no existe riesgo de lesión en la columna cervical.
- Use el empuje de la mandíbula si hay riesgo de lesión en la columna cervical.
Aspiración de las vías respiratorias
- Generalmente se usa para despejar las vías respiratorias si hay exceso de secreciones respiratorias o gástricas.
Considere la opción de insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea en pacientes profundamente inconscientes (Escala de coma de Glasgow [GCS] ≤8).

Considere las opciones de intubación y ventilación tempranas para el shock grave si hay dificultad respiratoria, hipoxemia grave, acidosis pronunciada o disminución significativa de la conciencia (GCS ≤8).[18][34]

Practical tip

Solicite la opinión de un profesional de mayor antigüedad en cuidados intensivos en una etapa temprana en pacientes profundamente conmocionados, particularmente aquellos con acidosis severa o un nivel de conciencia alterado.

Considere la posibilidad de precargar la circulación con fluidoterapia intravenosa y asegúrese de que se pueda administrar un vasopresor con urgencia si un paciente se somete a intubación. La inducción en shock grave tiene una probabilidad significativa de precipitar un colapso circulatorio profundo a través de los efectos depresores del miocardio y las propiedades vasodilatadoras de muchos fármacos de inducción.[18][34]

más – manejo de apoyo de la respiración

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más –

manejo de apoyo de la respiración

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.

La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO₂ objetivo >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[27]
Un objetivo más bajo de SpO₂ del 88% al 92% es adecuado si el paciente está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[28]

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Demasiado oxigenoterapia aumenta la mortalidad.

La evidencia de una revisión sistemática grande y un metanálisis respalda el uso de la oxigenoterapia conservadora/controlada frente al de la oxigenoterapia liberal en adultos gravemente enfermos que no están en riesgo de hipercapnia.

Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
- La guía de la Sociedad Torácica Británica (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO₂ del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de la Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[28][120]
- Las guías de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomiendan un rango objetivo de SpO₂ del 93% al 96% en el contexto de una exacerbación grave del asma.[178]
Una revisión sistemática que incluye un metaanálisis de datos de 25 ensayos controlados aleatorizados, publicada en 2018, encontró que en adultos con enfermedades agudas, una terapia liberal de oxigenoterapia (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que una terapia conservadora de oxigenoterapia (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[27] La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal que para el grupo de terapia conservadora (IC del 95%, 2-22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue superior en el grupo que había recibido una terapia liberal de oxígeno (riesgo relativo 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio o paro cardíaco, y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[122]
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[123]
- El comité señaló que la revisión sistemática apoyaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
- Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO₂ basal de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha hecho que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[124]
El tratamiento de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional (no cubierta en este resumen) que es más específica para este contexto.[125][126][127]

Use ventilación no invasiva (VNI) si es necesario a menos que esté contraindicado. Tenga en cuenta que el uso de VNI en pacientes en estado de shock puede empeorar la hipotensión. Por lo tanto, monitorice estrechamente la presión arterial.[37][109]

La VNI está contraindicada en los siguientes casos:[37]
- Si se sospecha neumotórax
- Confusión/agitación (especialmente si la escala de coma de Glasgow ≤8)
- hipoxemia grave
- Secreciones respiratorias copiosas
- Cirugía facial o de las vías respiratorias superiores reciente o en presencia de alteraciones faciales como quemaduras o traumatismos
- Obstrucción fija de las vías respiratorias superiores
- vómito.
Considere la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en los siguientes casos:[37]
- Hipoxemia que requiere frecuencia respiratoria alta, esfuerzo y fracción de oxígeno inspirado (FiO ₂)
- Insuficiencia cardíaca izquierda con disnea grave y acidemia en la presentación aguda o como complemento del tratamiento médico para mejorar la hipoxemia si la afección del paciente no ha respondido.[29]
  Evidencia: el uso de CPAP en el shock cardiogénico reduce la mortalidad
  Varios estudios muestran que la CPAP es eficaz en pacientes con shock cardiógeno con insuficiencia cardíaca aguda, ya que mejora rápidamente el intercambio gaseoso y la hemodinámica cardíaca, y puede disminuir las tasas de intubación y la mortalidad hospitalaria.
  - Un estudio asignó al azar a 40 pacientes a la CPAP con mascarilla (10 cm H₂O) o al tratamiento médico estándar, y mostró una mejoría en el intercambio de gases, una disminución del trabajo respiratorio y una reducción de la necesidad de intubación en los pacientes con CPAP.[128] Otro estudio asignó al azar a 55 pacientes a CPAP u oxigenoterapia de alto flujo, y mostró una disminución significativa en las tasas de intubación en el grupo de CPAP en comparación con los controles (28% frente a 60%, respectivamente).[129]
  - En un estudio de 39 pacientes con edema pulmonar cardiogénico se realizó una comparación adicional de la eficacia de la CPAP (10 cm H₂O) con la del tratamiento convencional y se encontró una mejora significativa y rápida en la tensión arterial de oxígeno y una disminución significativa en la tensión arterial de dióxido de carbono en pacientes tratados con CPAP en comparación con los tratados de manera convencional. Mientras que ningún paciente requirió intubación endotraqueal en el grupo de CPAP, el 35% de los pacientes en el grupo de oxígeno fueron intubados en las 3 horas posteriores al ingreso al estudio. Aunque la tasa de mortalidad final fue similar en ambos grupos, los pacientes que recibieron CPAP mostraron una reducción significativa en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.[130]

Considere la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP) si el paciente presenta insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo II) (PaCO ₂ >6 kPa o 45 mmHg y acidótica [pH <7.35 o ion de hidrógeno libre {H+} >45 nanomol/L]), con oxigenoterapia dirigida si la acidosis respiratoria persiste durante más de 30 minutos después del inicio del tratamiento médico estándar.

Practical tip

Evalúe si el paciente necesita intubación y ventilación invasiva más que VNI. No dude en solicitar al apoyo de profesionales de mayor antigüedad.[37]

Derive a la unidad de cuidados intensivos en cualquiera de los siguientes:[37]

Paro respiratorio inminente
La VNI no aumenta el movimiento de la pared torácica o aumenta la presión parcial de dióxido de carbono (pCO₂)
Incapacidad para mantener las saturaciones de oxígeno objetivo en la VNI
Necesidad de sedación intravenosa o presencia de características adversas que requieran un seguimiento más estrecho.

más – tratar la causa subyacente

shock cardiógeno sospechado o confirmado

Considerar – fluidoterapia intravenosa

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Considerar –

fluidoterapia intravenosa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Asegure un acceso intravenoso temprano en todos los pacientes.[31]

Use 2 cánulas de gran calibre, especialmente en pacientes que están sangrando activamente.
Considere el uso del acceso intraóseo si el acceso intravenoso es un desafío.

Practical tip

La vía intraósea se puede utilizar para administrar la mayoría de los medicamentos y líquidos, incluidos los productos sanguíneos. Sin embargo, no fluirán libremente y los fármacos deberán administrarse con jeringa, y la sangre/líquidos deben administrarse a través de una bolsa de presión.

Administre una rehidratación cuidadosa a los pacientes con shock cardiógeno, ya que demasiado líquido puede provocar la aparición o el empeoramiento del edema pulmonar agudo.

Estos pacientes pueden necesitar una monitorización especializada adicional de su función cardíaca, gasto cardíaco y precarga para determinar los requisitos de fluidos.[2][14]

Administre rehidratación en todos los pacientes, excepto en aquellos con evidencia de edema pulmonar cardiógeno. Esto es crucial para la estabilización de un paciente con shock.[1][3]

Facilite una sobrecarga líquida.[2][3][30]
- Use cristaloides, comenzando con un bolo de 500 ml administrado en menos de 15 minutos.[30]
  - Ajuste de acuerdo con las características del paciente, como la edad, el tamaño y las comorbilidades.
  - En un paciente con insuficiencia cardíaca conocida, use volúmenes más pequeños (p. ej., 250 ml).[26]
- No administre líquidos claros a pacientes con shock hipovolémico secundario a pérdida aguda de sangre, especialmente en traumatismos, a menos que los hemoderivados no estén disponibles de forma inmediata.[31][39]
  - Estos pacientes necesitarán identificación urgente y cese de la fuente de sangrado y pueden necesitar una transfusión de sangre o un traslado inmediato al quirófano (p. ej., en un aneurisma aórtico abdominal roto o un traumatismo importante).
Repita la sobrecarga líquida según la necesidad clínica.[30]
- Después de la rehidratación inicial, los líquidos adicionales deben guiarse por una reevaluación frecuente del estado hemodinámico.[1]
- Examine la hipovolemia/sobrecarga de líquidos y evalúe la respuesta del paciente a los líquidos. Los posibles resultados incluyen:
  - Un aumento sostenido de la presión arterial: proceda con precaución con líquidos, luego vuelva a evaluar en 15 a 30 minutos
  - Un aumento y luego una disminución de la presión arterial: administre otro bolo de líquido y vuelva a evaluar a medida que el paciente parezca sensible a los líquidos
  - Sin cambios en la presión arterial: significa que el paciente no es sensible a los líquidos, la hipovolemia no es la causa de la presión arterial baja o el paciente ha tenido una rehidratación adecuada.

Practical tip

El ajuste líquidos es esencial en todos los pacientes (especialmente en aquellos con presiones de llenado intravascular elevadas o edema pulmonar), ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden ser perjudiciales.[2]

Consulte los protocolos locales para obtener recomendaciones específicas sobre la elección de líquidos. Existe un debate, basado en evidencia contradictoria, sobre si existe un beneficio en el uso de solución salina normal o cristaloide equilibrado en pacientes en estado crítico.

Practical tip

Tenga en cuenta que grandes volúmenes de solución salina normal como líquido único para la reanimación pueden provocar acidosis hiperclorémica.

También tenga en cuenta que el uso de líquido que contiene lactato en un paciente con metabolismo hepático alterado puede conducir a un nivel de lactato espuriamente elevado, por lo que los resultados deben interpretarse con otros marcadores del estado del volumen.

Evidencia: elección de líquidos

La evidencia de dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) de gran tamaño indica que no hay diferencias entre la solución salina normal y un cristaloide equilibrado para los pacientes en estado crítico en cuanto a la mortalidad a los 90 días, aunque los resultados de dos metanálisis que incluyeron estos ECA apuntan a un posible beneficio pequeño de las soluciones equilibradas en comparación con la solución salina normal.

Ha habido un amplio debate sobre la elección entre solución salina normal (un cristaloide desequilibrado) frente a un cristaloide equilibrado (como la solución de Hartmann [también conocida como lactato de Ringer] o Plasma-Lyte®). La práctica clínica varía ampliamente, por lo que debe consultar los protocolos locales.

En 2021-2022, se publicaron dos grandes ECA doble ciego que evaluaron la rehidratación intravenosa en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una solución cristaloide equilibrada (Plasma-Lyte®) frente a solución salina normal. El ensayo Plasma-Lyte 148 versus solución salina (PLUS) (53 UCI en Australia y Nueva Zelanda; N=5037) y el ensayo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en Brasil; N = 11,052).[132][133]
- En el estudio PLUS, el 45.2% de los pacientes ingresaron en la UCI directamente desde la cirugía (urgente o electiva), el 42.3% tenía sepsis y el 79.0% recibía ventilación mecánica en el momento de la aleatorización.
- En BaSICS, casi la mitad de los pacientes (48.4%) ingresaron en la UCI después de una cirugía electiva y alrededor del 68% se sometió a algún tipo de rehidratación antes de ser aleatorizados.
- Ambos [estudios] no encontraron diferencias en la mortalidad a 90 días, ni en general ni en los subgrupos preespecificados de pacientes con lesión renal aguda (LRA), sepsis o postoperatorio. Tampoco encontraron diferencias en el riesgo de LRA.
- En BaSICS, para los pacientes con lesión cerebral traumática, se observó una pequeña disminución en la mortalidad a los 90 días con solución salina normal, sin embargo, el número total de pacientes fue pequeño (<5% del total incluido en el estudio), por lo que existe cierta incertidumbre sobre este resultado. Los pacientes con lesión cerebral traumática fueron excluidos de PLUS ya que los autores consideraron que estos pacientes deberían recibir solución salina o una solución de tonicidad similar.

Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia general, aunque los autores destacaron una tendencia no significativa hacia un beneficio de las soluciones equilibradas para el riesgo de muerte.[134]
Un metanálisis posterior de datos de pacientes individuales incluyó 6 ECA de los cuales solo PLUS y BaSICS se evaluaron como de bajo riesgo de sesgo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria (OR 0.96; IC del 95%: 0.91 a 1.02). Sin embargo, los autores argumentaron que utilizando un análisis bayesiano había una alta probabilidad de que las soluciones equilibradas redujeran la mortalidad hospitalaria, aunque reconocieron que la reducción absoluta del riesgo era poco significativa.[135]
- Un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes con traumatismo craneoencefálico (N = 1961) encontró que las soluciones equilibradas aumentaron el riesgo de mortalidad hospitalaria en comparación con la solución salina normal (OR 1.42; IC del 95%: 1.10 a 1.82).

La evidencia previa ha sido mixta.
- Un ensayo doble ciego, aleatorizado por grupos y doble cruzado realizado en 2015 en cuatro UCI en Nueva Zelanda (N = 2278), el ensayo 0.9% Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy (SPLIT), no encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria, la lesión renal aguda o el uso de terapia de reemplazo renal.[136]
- Sin embargo, un ensayo aleatorizado multicéntrico no ciego de 2018 en EE. UU., el ensayo isotónico de soluciones y eventos renales adversos mayores (SMART), entre 15,802 adultos en estado crítico que recibieron atención en la UCI, encontró posibles pequeños beneficios del cristaloide equilibrado (lactato de Ringer o Plasma-Lyte) en comparación con la solución salina normal. Los resultados a 30 días mostraron una reducción no significativa de la mortalidad en el grupo de cristaloides equilibrados frente al grupo de solución salina normal (10.3% frente a 11.1%; odds ratio [OR] 0.90; IC del 95%: 0.80 a 1.01) y una tasa de eventos renales adversos graves del 14.3% versus 15.4%, respectivamente (OR 0.91; IC del 95%: 0.84 a 0.99).[136]
Una revisión de la Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA (N = 20 213) que evaluaron cristaloides equilibrados frente a la solución salina normal para la reanimación o el mantenimiento en un entorno de cuidados intensivos.[138]
- Los tres ECA más grandes de la revisión de la Cochrane (incluidos SMART y SPLIT) examinaron la rehidratación en adultos y constituyeron el 94.2% de los participantes (N = 19,054).
- No se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (OR 0.91; IC del 95%: 0.83 a 1.01; evidencia de alta calidad evaluada por GRADE), la lesión renal aguda (OR 0.92; IC del 95%: 0.84 a 1.00; GRADE bajo) o disfunción del sistema orgánico (OR 0.80; IC del 95%: 0.40 a 1.61; GRADE muy bajo).

Apunte a una presión arterial media inicial (PAM) de 65 mmHg si se desconoce la causa del shock.[1][2]

Este objetivo puede cambiar según la causa del shock y la presión arterial normal del paciente.[1][2]
- Apunte a una PAM más alta en pacientes con antecedentes de hipertensión y en aquellos que muestran mejoría clínica con presión arterial más alta.[2]
- Ajuste la PAM objetivo para todos los pacientes con shock cardiógeno.Ningún estudio clínico ha investigado el nivel óptimo de presión arterial y las guías de práctica clínica actuales ya no recomiendan una presión arterial objetivo.[2]

Considerar – diurético de asa

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Considerar –

diurético de asa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Use un diurético de asa si hay edema pulmonar y sobrecarga de líquidos.[3][29]

La furosemida intravenosa es el diurético de primera línea más utilizado.
Si el paciente ya está tomando furosemida oral (o ha usado diuréticos anteriormente), es posible que se requiera una dosis inicial intravenosa más alta. En estos casos, la dosis intravenosa inicial debe ser al menos igual a la dosis oral preexistente de furosemida utilizada en casa. La dosis debe ajustarse gradualmente según la respuesta, la función renal y la presión arterial.
El tratamiento combinado requiere un control cuidadoso de los electrolitos séricos y la función renal.[3]

Evidencia: los diuréticos de asa se usan ampliamente, pero pueden causar resultados adversos

Hay una falta de datos de alta calidad que apoyen la seguridad y eficacia de los diuréticos de asa en el shock cardiógeno. A pesar de esto, todavía se usan y recomiendan ampliamente en las principales guías de práctica clínica.[3][29]

La furosemida intravenosa en pacientes con shock cardiógeno generalmente produce un efecto diurético rápido (en un plazo de 30 minutos) que alcanza su punto máximo a las 1.5 horas. Esto conduce a una disminución de las presiones de llenado ventricular y una mejoría de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Dos grandes ensayos aleatorizados controlados mostraron este efecto y que el tratamiento basado principalmente en diuréticos de asa se asoció con una mejoría rápida y sustancial de la disnea.[139][140]
Sin embargo, la administración de diuréticos de asa activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, los cuales juegan un papel fundamental en el avance de la insuficiencia cardíaca.[141][142][143]
Los diuréticos de asa también disminuyen significativamente la tasa de filtración glomerular en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, presumiblemente debido al sistema renina-angiotensina-aldosterona y la activación del sistema nervioso simpático con cambios relacionados en el flujo sanguíneo renal y la presión de filtración glomerular.[144]
Clínicamente, los estudios observacionales sugieren una asociación entre el uso de diuréticos y el empeoramiento de los resultados en los pacientes.[145][146] En un estudio retrospectivo de 6797 pacientes, el uso de un diurético se asoció con un aumento del 37% en el riesgo de muerte arrítmica después de controlar muchas otras medidas de gravedad de la enfermedad.[147]
Una variedad de otros estudios han identificado una asociación entre dosis más altas de diuréticos y resultados adversos en los pacientes.[148][149]

Opciones primarias

furosemida: 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

Más

Considerar – vasodilatador

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Considerar –

vasodilatador

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el paciente presenat edema pulmonar y presión arterial sistólica >90 mmHg, considere un vasodilatador (p. ej., trinitrato de glicerilo, nesiritido) y asegúrese de que el paciente sea trasladado a un entorno de cuidados intensivos para que la presión arterial pueda controlarse continuamente.[3][150]

Tanto el trinitrato de glicerilo como la nesiritida por vía intravenosa disminuyen la presión de llenado ventricular izquierdo y proporcionan una mejoría sintomática.[151]
El trinitrato de glicerilo es el fármaco de preferencia.
- La nesiritida se usa con menos frecuencia, ya que existe cierta preocupación por el empeoramiento de la función renal y el aumento de la mortalidad.[152][153][154] La nesiritida no está disponible en el Reino Unido.

Opciones primarias

trinitrato de glicerilo: 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

Considerar – fármaco vasoactivo

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Considerar –

fármaco vasoactivo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Maneje a los pacientes que requieren un fármaco vasoactivo (vasopresor/inotrópico) en un entorno de cuidados intensivos.

Inserte una línea arterial y un catéter venoso central (CVC) en pacientes con shock que no responde al tratamiento inicial y/o requiere infusión de un fármaco vasoactivo.[2]

Esto permite una monitorización continua y precisa de la presión arterial y un análisis regular de gases en sangre.
Administre todos los fármacos vasoactivos a través de un CVC (con la excepción de metaraminol y adrenalina [epinefrina], que se pueden administrar tanto periféricamente como a través de un CVC) para minimizar el riesgo de extravasación y posterior necrosis tisular.
- La adrenalina se puede administrar en forma de bolo a través del acceso periférico mientras se prepara una infusión de noradrenalina (norepinefrina) o se obtiene acceso central o arterial. Idealmente, esto debe ser a través de una cánula de gran calibre en la fosa antecubital. Sin embargo, una infusión de adrenalina siempre debe administrarse a través de un CVC.

Use un vasopresor (p. ej., noradrenalina) si hay hipotensión o hipoperfusión tisular reducida continua a pesar de los líquidos intravenosos.[1]

Los vasopresores son particularmente útiles en estados de gasto cardíaco elevado y baja resistencia periférica.
Adminístrelos solo después de una rehidratación adecuada. El uso de vasopresores cuando el paciente está agotado en líquidos puede empeorar la perfusión tisular.
Los vasopresores causan vasoconstricción que tiene como objetivo revertir el desajuste entre el tono del vaso y el volumen intravascular.
Aumentan el riesgo de isquemia tisular y necrosis de forma dependiente de la dosis. Otros efectos adversos incluyen disminución del gasto cardíaco, mayor riesgo de taquicardia y arritmias y aumento del trabajo cardíaco.[158][159][160]

Use un inotrópico (p. ej., dobutamina) si hay una función cardíaca deteriorada y un gasto cardíaco bajo/inadecuado y los signos de hipoperfusión tisular persisten después de la optimización de la precarga.[2]

No lo use para una función cardíaca deteriorada aislada sin un gasto cardíaco bajo/inadecuado.
No usar en pacientes con shock hemorrágico.
Los inotrópicos aumentan el gasto cardíaco al aumentar tanto el volumen sistólico como la frecuencia cardíaca. Esto aumenta la presión arterial media y mantiene la perfusión a los órganos y tejidos vitales.
Los efectos adversos incluyen arritmias, taquicardia, hipertensión/hipotensión y dolor torácico anginoso.[161]

Consulte a un especialista para que le oriente sobre los regímenes de vasopresores/inótropos adecuados.

Shock hemorrágico sospechoso o confirmado

más – activar el protocolo de hemorragia mayor

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más –

activar el protocolo de hemorragia mayor

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegure un acceso intravenoso temprano en todos los pacientes.[31]

Use 2 cánulas de gran calibre, especialmente en pacientes que están sangrando activamente.
Considere el uso del acceso intraóseo si el acceso intravenoso es un desafío.

Practical tip

Active el protocolo de hemorragia mayor local para todos los pacientes con shock hemorrágico.

Use hemoderivados (eritrocitos y plasma fresco congelado [FFP]).[31][39][94]

Busque el protocolo local para hemorragia masiva, ya que las proporciones de estos [componentes] varían.
Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido y las guías de la Sociedad Británica de Hematología (BSH) sugieren utilizar una proporción de 1:1 de eritrocitos a PFC en traumatismos y al menos una proporción de 1:2 en pacientes no traumatizados .[31][94]
Las pautas de BSH también recomiendan más hemoderivados en las siguientes circunstancias:
- Administre plaquetas si las plaquetas <75 x 10⁹/L (o <100 x 10⁹/L en lesiones cerebrales y de la columna vertebral)
- Administre crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno si el fibrinógeno <1.5 g/L (<150 mg/dL) (<2 g/L [<200 mg/dL] si es obstétrico)
- Administre PFC si el tiempo de protrombina y/o el tiempo de tromboplastina parcial activada es >1.5 veces superior al normal.

Establezca como objetivo un nivel de hemoglobina (Hb) de 7-9 g/dL (70-90 g/L).[18][39]

Considere una Hb objetivo de 8-10 g/dL (80-100 g/L) en pacientes con cardiopatía isquémica.

Anticoagulación inversa si un paciente está tomando un anticoagulante.

Administre un concentrado de complejo de protrombina para revertir la warfarina.
Administre idarucizumab para revertir dabigatrán.[156]
Administre andexanet alfa (factor de coagulación recombinante Xa) para revertir apixabán y rivaroxabán.[157] Andexanet alfa no está disponible en el Reino Unido.
Todavía no existe un agente de reversión autorizado para edoxabán.

Administrar ácido tranexámico intravenoso en pacientes traumatizados con traumatismos graves y sangrado activo o presuntamente activa. El tratamiento debe comenzar en las 3 horas posteriores a la lesión. También se puede considerar su uso en hemorragias no traumáticas.[31][94]

Practical tip

No se tranquilice falsamente con una hemoglobina normal en una muestra de sangre temprana. La vasoconstricción en la pérdida aguda de sangre retrasa una caída de la hemoglobina y puede enmascarar la gravedad del shock hemorrágico.

Opciones primarias

Reversión de la warfarina

concentrado de complejo protrombínico: consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la dosis

Reversión del dabigatrán

idarucizumab: 5 g por vía intravenosa en dosis única, seguida de 5 g si es necesario

Traumatismo grave y sangrado activo o presuntamente activo

ácido tranexámico: 1 g por vía intravenosa como dosis de carga, seguido de 1 g por infusión intravenosa durante 8 horas

Más

Considerar – fluidoterapia intravenosa (si no se dispone de hemoderivados)

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Considerar –

fluidoterapia intravenosa (si no se dispone de hemoderivados)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si los hemoderivados no están disponibles de inmediato, administre líquidos claros tempranos hasta que los hemoderivados estén disponibles.Esto es crucial para la estabilización de un paciente con shock.[1][94]

Facilite una sobrecarga líquida.[2][3][30]
- Use cristaloides, comenzando con un bolo de 500 ml administrado en menos de 15 minutos.[30][47]
  - Ajuste según las características del paciente, como edad, tamaño y comorbilidades.
  - En un paciente con insuficiencia cardíaca conocida, use volúmenes más pequeños (p. ej., 250 ml).[26]
- No administre líquidos claros en caso de shock hipovolémico debido a la pérdida aguda de sangre, especialmente en traumatismos, a menos que los hemoderivados no estén disponibles de inmediato.[31][39]
  - Estos pacientes necesitan identificación urgente y cese de la fuente de sangrado y pueden necesitar una transfusión de sangre o un traslado inmediato al quirófano (p. ej., en un aneurisma aórtico abdominal roto o un traumatismo importante).
Repita la sobrecarga líquida según la necesidad clínica, en bolos de 250-500 ml.[30]
- Después de la rehidratación inicial, los líquidos adicionales deben guiarse por una reevaluación frecuente del estado hemodinámico.[1]
- Examinar si hay signos de hipovolemia/sobrecarga de líquidos y evaluar la respuesta del paciente a la administración de líquidos. Los posibles resultados incluyen:
  - Un aumento sostenido de la presión arterial: proceda con precaución con líquidos, luego vuelva a evaluar en 15 a 30 minutos
  - Un aumento y luego una disminución de la presión arterial: administre otro bolo de líquido y vuelva a evaluar a medida que el paciente parezca responder a los líquidos
  - Sin cambios en la presión arterial: significa que el paciente no es sensible a los líquidos, la hipovolemia no es la causa de la presión arterial baja o el paciente ha tenido una rehidratación adecuada.

Practical tip

El ajuste de líquidos es importante ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden ser perjudiciales. Esto se aplica incluso en pacientes que responden bien a los líquidos, especialmente si hay presiones elevadas de llenado intravascular o edema pulmonar.[2]

Practical tip

Tenga en cuenta que grandes volúmenes de solución salina normal como líquido único para la reanimación pueden provocar acidosis hiperclorémica.

Evidencia: elección de líquidos

En 2021-2022, se publicaron dos grandes ECA doble ciego que evaluaron la rehidratación intravenosa en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una solución cristaloide equilibrada (Plasma-Lyte®) frente a solución salina normal. El ensayo Plasma-Lyte 148 versus solución salina (PLUS) (53 UCI en Australia y Nueva Zelanda; N=5037) y el ensayo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en Brasil; N = 11,052).[132][133]
- En el estudio PLUS, el 45.2% de los pacientes ingresaron en la UCI directamente desde la cirugía (urgente o electiva), el 42.3% tenía sepsis y el 79.0% recibía ventilación mecánica en el momento de la aleatorización.
- En BaSICS, casi la mitad de los pacientes (48.4%) ingresaron en la UCI después de una cirugía electiva y alrededor del 68% se sometió a algún tipo de rehidratación antes de ser aleatorizados.
- Ambos [estudios] no encontraron diferencias en la mortalidad a 90 días, ni en general ni en los subgrupos preespecificados de pacientes con lesión renal aguda (LRA), sepsis o postoperatorio. Tampoco encontraron diferencias en el riesgo de LRA.
- En BaSICS, para los pacientes con lesión cerebral traumática, se observó una pequeña disminución en la mortalidad a los 90 días con solución salina normal, sin embargo, el número total de pacientes fue pequeño (<5% del total incluido en el estudio), por lo que existe cierta incertidumbre sobre este resultado. Los pacientes con lesión cerebral traumática fueron excluidos de PLUS ya que los autores consideraron que estos pacientes deberían recibir solución salina o una solución de tonicidad similar.

Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia general, aunque los autores destacaron una tendencia no significativa hacia un beneficio de las soluciones equilibradas para el riesgo de muerte.[134]
Un metanálisis posterior de datos de pacientes individuales incluyó 6 ECA de los cuales solo PLUS y BaSICS se evaluaron como de bajo riesgo de sesgo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria (OR 0.96; IC del 95%: 0.91 a 1.02). Sin embargo, los autores argumentaron que utilizando un análisis bayesiano había una alta probabilidad de que las soluciones equilibradas redujeran la mortalidad hospitalaria, aunque reconocieron que la reducción absoluta del riesgo era poco significativa.[135]
- Un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes con traumatismo craneoencefálico (N = 1961) encontró que las soluciones equilibradas aumentaron el riesgo de mortalidad hospitalaria en comparación con la solución salina normal (OR 1.42; IC del 95%: 1.10 a 1.82).

La evidencia previa ha sido mixta.
- Un ensayo doble ciego, aleatorizado por grupos y doble cruzado realizado en 2015 en cuatro UCI en Nueva Zelanda (N = 2278), el ensayo 0.9% Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy (SPLIT), no encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria, la lesión renal aguda o el uso de terapia de reemplazo renal.[136]
- Sin embargo, un ensayo aleatorizado multicéntrico no ciego de 2018 en EE. UU., el ensayo isotónico de soluciones y eventos renales adversos mayores (SMART), entre 15,802 adultos en estado crítico que recibieron atención en la UCI, encontró posibles pequeños beneficios del cristaloide equilibrado (lactato de Ringer o Plasma-Lyte) en comparación con la solución salina normal. Los resultados a 30 días mostraron una reducción no significativa de la mortalidad en el grupo de cristaloides equilibrados frente al grupo de solución salina normal (10.3% frente a 11.1%; odds ratio [OR] 0.90; IC del 95%: 0.80 a 1.01) y una tasa de eventos renales adversos graves del 14.3% versus 15.4%, respectivamente (OR 0.91; IC del 95%: 0.84 a 0.99).[137]
Una revisión de la Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA (N = 20 213) que evaluaron cristaloides equilibrados frente a la solución salina normal para la reanimación o el mantenimiento en un entorno de cuidados intensivos.[138]
- Los tres ECA más grandes de la revisión de la Cochrane (incluidos SMART y SPLIT) examinaron la rehidratación en adultos y constituyeron el 94.2% de los participantes (N = 19,054).
- No se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (OR 0.91; IC del 95%: 0.83 a 1.01; evidencia de alta calidad evaluada por GRADE), la lesión renal aguda (OR 0.92; IC del 95%: 0.84 a 1.00; GRADE bajo) o disfunción del sistema orgánico (OR 0.80; IC del 95%: 0.40 a 1.61; GRADE muy bajo).

Apunte a una presión arterial media inicial (PAM) de 65 mmHg si se desconoce la causa del shock.[1][2]

Este objetivo puede cambiarsegún la causa del shock y la presión arterial normal del paciente.[1][2]
- Apunte a una PAM más alta en pacientes con antecedentes de hipertensión y en aquellos que muestran mejoría clínica con presión arterial más alta.[2]
- Tolere una PAM más baja en pacientes con sangrado no controlado hasta que la fuente del sangrado esté bajo control, a menos que presente una lesión cerebral traumática o una lesión en la columna.[2][31]

Practical tip

Establezca como objetivo una presión arterial más alta en pacientes con sangrado no controlado puede aumentar potencialmente el sangrado, promover la coagulopatía al diluir los factores de coagulación y enfriar al paciente.[2][31]

Considerar – vasopresor

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Considerar –

vasopresor

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Manejar pacientes que requieren un vasopresor en un entorno de cuidados intensivos.

Inserte una línea arterial y un catéter venoso central (CVC) en pacientes con shock que no responde al tratamiento inicial y/o requiere infusión de un vasopresor.[2]

Esto permite una monitorización continua y precisa de la presión arterial y un análisis regular de gases en sangre.
Administre todos los vasopresores a través de un CVC (con la excepción de la metaraminol y la adrenalina [epinefrina], que pueden administrarse tanto por vía periférica como a través de un CVC) para minimizar el riesgo de extravasación y la necrosis tisular posterior
- La adrenalina se puede administrar en forma de bolo a través del acceso periférico mientras se prepara una infusión de noradrenalina (norepinefrina) o se obtiene acceso central o arterial. Idealmente, esto debe ser a través de una cánula de gran calibre en la fosa antecubital. Sin embargo, una infusión de adrenalina siempre debe administrarse a través de un CVC.

La detención del sangrado es la principal prioridad en el shock hemorrágico, pero puede ser necesario un vasopresor si hay evidencia continua de hipoperfusión tisular a pesar de la optimización de la precarga.[1][2]

Los vasopresores son particularmente útiles en estados de gasto cardíaco elevado y baja resistencia periférica.
Adminístrelos solo después de una rehidratación adecuada. El uso de vasopresores cuando el paciente está agotado en líquidos puede empeorar la perfusión tisular.
Los vasopresores causan vasoconstricción y aumentan la resistencia vascular sistémicalo que tiene como objetivo revertir el desajuste entre el tono de los vasos y el volumen intravascular.
Aumentan el riesgo de isquemia tisular y necrosis de forma dependiente de la dosis. Otros efectos adversos incluyen disminución del gasto cardíaco, mayor riesgo de taquicardia y arritmias y aumento del trabajo cardíaco.[158][159][160]

Consulte a un especialista para obtener orientación sobre los regímenes vasopresores adecuados.

shock obstructivo O distributivo O hipovolémico no hemorrágico sospechado o confirmado

más – fluidoterapia intravenosa

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más –

fluidoterapia intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegure un acceso intravenoso temprano en todos los pacientes.[29]

Use 2 cánulas de gran calibre especialmente en pacientes que están sangrando activamente.
Considere el uso del acceso intraóseo si el acceso intravenoso es un desafío.

Practical tip

Administrar rehidratación en todos los pacientes, excepto en aquellos con shock secundario a pérdida aguda de sangre o evidencia de edema pulmonar.Esto es crucial para la estabilización de un paciente con shock.[1][3]

Facilite una sobrecarga líquida.[2][3][30]
- Use cristaloides, comenzando con un bolo de 500 ml administrado en menos de 15 minutos.[30]
  - Ajuste de acuerdo con las características del paciente, como la edad, el tamaño y las comorbilidades.
  - En un paciente con insuficiencia cardíaca conocida, use volúmenes más pequeños (p. ej., 250 ml).[26]
Repita la sobrecarga líquida según la necesidad clínica en bolos de 250-500 ml.[30]
- Después de la rehidratación inicial, los líquidos adicionales deben guiarse por una reevaluación frecuente del estado hemodinámico.[1]
- Examinar si hay signos de hipovolemia/sobrecarga de líquidos y evaluar la respuesta del paciente a la administración de líquidos. Los posibles resultados incluyen:
  - Un aumento sostenido de la presión arterial: proceda con precaución con líquidos, luego vuelva a evaluar en 15 a 30 minutos
  - Un aumento y luego una disminución de la presión arterial: administre otro bolo de líquido y vuelva a evaluar a medida que el paciente parezca responder a los líquidos
  - Sin cambios en la presión arterial: significa que el paciente no es sensible a los líquidos, la hipovolemia no es la causa de la presión arterial baja o el paciente ha tenido una rehidratación adecuada.

Practical tip

El ajuste de líquidos es importante ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden ser perjudiciales. Esto se aplica incluso en pacientes que responden bien a la administración de líquidos, especialmente en presencia de presiones elevadas de llenado intravascular o edema pulmonar.[2]

Practical tip

Tenga en cuenta que grandes volúmenes de solución salina normal como líquido único para la reanimación pueden provocar acidosis hiperclorémica.

Evidencia: elección de líquidos

La evidencia de dos ensayo aleatorizado controlado (EAC) grandes indica que no hay diferencias entre la solución salina normal y un cristaloide equilibrado para los pacientes en estado crítico en cuanto a la mortalidad a los 90 días, aunque los resultados de dos metanálisis que incluyeron estos EAC apuntan a un posible beneficio pequeño de las soluciones equilibradas en comparación con la solución salina normal.

En 2021-2022, se publicaron dos grandes ECA doble ciego que evaluaron la rehidratación intravenosa en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una solución cristaloide equilibrada (Plasma-Lyte®) frente a solución salina normal. El ensayo Plasma-Lyte 148 versus solución salina (PLUS) (53 UCI en Australia y Nueva Zelanda; N=5037) y el ensayo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en Brasil; N = 11,052).[132][133]
- En el estudio PLUS, el 45.2% de los pacientes ingresaron en la UCI directamente desde la cirugía (urgente o electiva), el 42.3% tenía sepsis y el 79.0% recibía ventilación mecánica en el momento de la aleatorización.
- En BaSICS, casi la mitad de los pacientes (48.4%) ingresaron en la UCI después de una cirugía electiva y alrededor del 68% se sometió a algún tipo de rehidratación antes de ser aleatorizados.
- Ambos [estudios] no encontraron diferencias en la mortalidad a 90 días, ni en general ni en los subgrupos preespecificados de pacientes con lesión renal aguda (LRA), sepsis o postoperatorio. Tampoco encontraron diferencias en el riesgo de LRA.
- En BaSICS, para los pacientes con lesión cerebral traumática, se observó una pequeña disminución en la mortalidad a los 90 días con solución salina normal, sin embargo, el número total de pacientes fue pequeño (<5% del total incluido en el estudio), por lo que existe cierta incertidumbre sobre este resultado. Los pacientes con lesión cerebral traumática fueron excluidos de PLUS ya que los autores consideraron que estos pacientes deberían recibir solución salina o una solución de tonicidad similar.

Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia general, aunque los autores destacaron una tendencia no significativa hacia un beneficio de las soluciones equilibradas para el riesgo de muerte.[134]
Un metanálisis posterior de datos de pacientes individuales incluyó 6 ECA de los cuales solo PLUS y BaSICS se evaluaron como de bajo riesgo de sesgo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria (OR 0.96; IC del 95%: 0.91 a 1.02). Sin embargo, los autores argumentaron que utilizando un análisis bayesiano había una alta probabilidad de que las soluciones equilibradas redujeran la mortalidad hospitalaria, aunque reconocieron que la reducción absoluta del riesgo era poco significativa.[135]
- Un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes con traumatismo craneoencefálico (N = 1961) encontró que las soluciones equilibradas aumentaron el riesgo de mortalidad hospitalaria en comparación con la solución salina normal (OR 1.42; IC del 95%: 1.10 a 1.82).

La evidencia previa ha sido mixta.
- Un ensayo doble ciego, aleatorizado por grupos y doble cruzado realizado en 2015 en cuatro UCI en Nueva Zelanda (N = 2278), el ensayo 0.9% Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy (SPLIT), no encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria, la lesión renal aguda o el uso de terapia de reemplazo renal.[136]
- Sin embargo, un ensayo aleatorizado multicéntrico no ciego de 2018 en EE. UU., el ensayo isotónico de soluciones y eventos renales adversos mayores (SMART), entre 15,802 adultos en estado crítico que recibieron atención en la UCI, encontró posibles pequeños beneficios del cristaloide equilibrado (lactato de Ringer o Plasma-Lyte) en comparación con la solución salina normal. Los resultados a 30 días mostraron una reducción no significativa de la mortalidad en el grupo de cristaloides equilibrados frente al grupo de solución salina normal (10.3% frente a 11.1%; odds ratio [OR] 0.90; IC del 95%: 0.80 a 1.01) y una tasa de eventos renales adversos graves del 14.3% versus 15.4%, respectivamente (OR 0.91; IC del 95%: 0.84 a 0.99).[137]
Una revisión de la Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA (N = 20 213) que evaluaron cristaloides equilibrados frente a la solución salina normal para la reanimación o el mantenimiento en un entorno de cuidados intensivos.[138]
- Los tres ECA más grandes de la revisión de la Cochrane (incluidos SMART y SPLIT) examinaron la rehidratación en adultos y constituyeron el 94.2% de los participantes (N = 19,054).
- No se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (OR 0.91; IC del 95%: 0.83 a 1.01; evidencia de alta calidad evaluada por GRADE), la lesión renal aguda (OR 0.92; IC del 95%: 0.84 a 1.00; GRADE bajo) o disfunción del sistema orgánico (OR 0.80; IC del 95%: 0.40 a 1.61; GRADE muy bajo).

Apunte a una presión arterial media inicial (PAM) de 65 mmHg si se desconoce la causa del shock.[1][2]

Este objetivo puede cambiar según la causa del shock y la presión arterial normal del paciente.[1][2]
- Apunte a una PAM más alta en pacientes sépticos, pacientes con antecedentes de hipertensión y en aquellos que muestran mejoría clínica con presión arterial más alta.[2]

Considerar – fármaco vasoactivo

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Considerar –

fármaco vasoactivo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Maneje a los pacientes que requieren un fármaco vasoactivo (vasopresor/inotrópico) en un entorno de cuidados intensivos.

Inserte una línea arterial y un catéter venoso central (CVC) en pacientes con shock que no responde al tratamiento inicial y/o requiere infusión de un fármaco vasoactivo.[2]

Esto permite una monitorización continua y precisa de la presión arterial y un análisis regular de gases en sangre.
Administre todos los fármacos vasoactivos a través de un CVC (con la excepción de metaraminol y adrenalina [epinefrina], que se pueden administrar tanto periféricamente como a través de un CVC) para minimizar el riesgo de extravasación y posterior necrosis tisular.
- La adrenalina se puede administrar en forma de bolo a través del acceso periférico mientras se prepara una infusión de noradrenalina (norepinefrina) o se obtiene acceso central o arterial. Idealmente, esto debe ser a través de una cánula de gran calibre en la fosa antecubital. Sin embargo, una infusión de adrenalina siempre debe administrarse a través de un CVC.

Use un vasopresor (p. ej., noradrenalina) si hay hipotensión o hipoperfusión tisular reducida continua a pesar de los líquidos intravenosos.[1]

Son particularmente útiles en estados de gasto cardíaco elevado y baja resistencia periférica.
Adminístrelos solo después de una rehidratación adecuada. El uso de vasopresores cuando el paciente está agotado en líquidos puede empeorar la perfusión tisular.
Los vasopresores causan vasoconstricción y aumentan la resistencia vascular sistémica, lo que tiene como objetivo revertir el desajuste entre el tono de los vasos y el volumen intravascular.
Aumentan el riesgo de isquemia tisular y necrosis de forma dependiente de la dosis. Otros efectos adversos incluyen disminución del gasto cardíaco, mayor riesgo de taquicardia y arritmias y aumento del trabajo cardíaco.[158][159][160]

No lo use para una función cardíaca deteriorada aislada sin un gasto cardíaco bajo/inadecuado.
No usar en pacientes con shock hemorrágico.
Los inotrópicos aumentan el gasto cardíaco al aumentar tanto el volumen sistólico como la frecuencia cardíaca.Esto aumenta la PAM y mantiene la perfusión a los órganos y tejidos vitales.
Los efectos adversos incluyen arritmias, taquicardia, hipertensión/hipotensión y dolor torácico anginoso.[161]

Consulte a un especialista para que le oriente sobre los regímenes de vasopresores/inótropos adecuados.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Shock

Algoritmo de tratamiento

todos los pacientes

manejo de apoyo de las vías respiratorias

Practical tip

manejo de apoyo de la respiración

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Evidencia: el uso de CPAP en el shock cardiogénico reduce la mortalidad

Practical tip

tratar la causa subyacente

shock cardiógeno sospechado o confirmado

fluidoterapia intravenosa

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Evidencia: elección de líquidos

diurético de asa

Evidencia: los diuréticos de asa se usan ampliamente, pero pueden causar resultados adversos

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

vasodilatador

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

fármaco vasoactivo

Shock hemorrágico sospechoso o confirmado

activar el protocolo de hemorragia mayor

Practical tip

Practical tip

Opciones primarias

Reversión de la warfarina

Reversión del dabigatrán

Traumatismo grave y sangrado activo o presuntamente activo

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Reversión de la warfarina

Reversión del dabigatrán

Traumatismo grave y sangrado activo o presuntamente activo

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

Reversión de la warfarina

Reversión del dabigatrán

Traumatismo grave y sangrado activo o presuntamente activo

fluidoterapia intravenosa (si no se dispone de hemoderivados)

Practical tip

Practical tip

Evidencia: elección de líquidos

Practical tip

vasopresor

shock obstructivo O distributivo O hipovolémico no hemorrágico sospechado o confirmado

fluidoterapia intravenosa

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Evidencia: elección de líquidos

fármaco vasoactivo