Recomendaciones
Urgente
Utilice un enfoque ABCDE para manejar el shock de forma empírica. Trate la causa subyacente lo antes posible.
Asegure una vía respiratoria permeable. Obtenga ayuda para personas mayores de inmediato si sospecha que las vías respiratorias están comprometidas.[26]
Compruebe si hay hipoxemia y administre oxígeno si es necesario.
Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO2 del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO2 objetivo >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[27]
Un objetivo más bajo de SpO2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[28]
Use ventilación mecánica si es necesario pero tenga cuidado, esto puede empeorar la hipotensión.[3]
Administre fluidoterapia intravenosa según la evaluación del estado de los líquidos. Utilice hemoderivados y active el protocolo local de hemorragia mayor si el shock es secundario a un sangrado agudo.
Comience con un bolo de líquidode 500 ml de solución salina normal o solución de Hartmann y vuelva a evaluar la necesidad de más líquido en bolos de 250-500 ml.[30] Use volúmenes iniciales de menor tamaño (p. ej. 250 ml) para pacientes con insuficiencia cardíaca o traumatismo conocidos.[26]
Evite la rehidratación agresiva en el shock cardiogénico ya que puede causar edema pulmonar.Considere la opción de un diurético de asa si hay edema pulmonar y sobrecarga de líquidos y/o un vasodilatador si el paciente presenta edema pulmonar y presión arterial sistólica >90 mmHg.
Administre fármacos vasoactivos si no responde a fluidoterapia intravenosa o hemoderivados.
No use líquidos claros en pacientes con shock secundario a sangrado agudo (especialmente en traumatismos) a menos que no haya productos sanguíneos disponibles.[31][94]
Busque el protocolo local para hemorragia masiva, ya que las proporciones de estos [componentes] varían.[94]
Las guías de práctica clínica del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Asistencial (NICE) del Reino Unido y las guías de la Sociedad Británica de Hematología (BSH) sugieren una proporción de 1:1 de glóbulos rojos a plasma fresco congelado (PFC) en traumatismos y al menos una proporción de 1:2 en pacientes no traumatizados.[31][94]
Principales recomendaciones
Definición
El shock es una forma generalizada de insuficiencia circulatoria aguda potencialmente mortal con un suministro inadecuado de oxígeno y, en consecuencia, una utilización de oxígenopor parte de las células.[2]
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
Administre un tratamiento de apoyo para reducir la mortalidad
Trate la causa subyacente.
Manejo de soporte
Asegure una vía aérea permeable
Obtenga ayuda para personas de edad avanzada de inmediato si sospecha que las vías respiratorias están comprometidas.[26]
Use medidas simples para las vías respiratorias mientras espera que llegue la ayuda.[2]
Maniobras de apertura de las vías respiratorias
Use el levantamiento de mentón con inclinación de cabeza si no existe riesgo de lesión en la columna cervical
Use el empuje de la mandíbula si existe riesgo de lesión en la columna cervical.
Succión de las vías respiratorias
Úselo para despejar las vías respiratorias si hay exceso de secreciones respiratorias o gástricas.
Considere la opción de insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea en pacientes con pérdida profunda del estado de consciencia (escala de coma de Glasgow ≤8) [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Administre oxígeno si es necesario. Monitorice la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO2del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no presentan riesgo de hipercapnia. Un objetivo más bajo de SpO2 del 88% al 92% es apropiado si el paciente está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[28]
Use ventilación no invasiva (VNI) si es necesario. Monitorice estrechamente la presión arterial, ya que el uso de VNI en pacientes en estado de shock puede empeorar la hipotensión.[37][109]
Apunte a una presión arterial media inicial (PAM) de 65 mmHg si se desconoce la causa del shock.[1][2]
Administre fluidoterapia intravenosa según la evaluación del estado de los líquidos, a menos que el shock sea hemorrágico.[30][31]
Use un cristaloide, ya sea solución salina normal o solución de Hartmann.
Comience con un bolo de líquido de 500 ml y vuelva a evaluar la necesidad de más líquido en bolos de 250-500 ml. Use volúmenes iniciales más pequeños (p. ej., 250 ml) para pacientes con insuficiencia cardíaca o traumatismo conocidos.[26]
Realice una rehidratación cuidadosa en el shock cardiogénico, ya que demasiado líquido puede causar edema pulmonar. Considere un diurético de asa y/o vasodilatador.[3][29][36]
Administre hemoderivados en caso de shock hemorrágico.Utilice líquidos cristaloides si los hemoderivados no están disponibles.[31][94]
Busque su protocolo local de hemorragia mayor, ya que la proporción de estos varía.[94]
Las guías de práctica clínica del NICE y BSH sugieren usar una proporción de 1:1 de glóbulos rojos a PFC en caso de traumatismo y al menos una proporción de 1:2 en pacientes sin traumatismo.[31][94]
Administre fármacos vasoactivos (vasopresores/inotrópicos) si no responde a la fluidoterapia intravenosa o los hemoderivados.
Trate la causa subyacente lo antes posible
Escale a un colega de mayor antigüedad si sospecha más de un tipo de shock (p. ej., shock séptico con shock anafiláctico posterior secundario a la administración de antibióticos), ya que esto requerirá un manejo más complejo.
Distributivo
Sepsis
Siga su protocolo local para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo. Comience el tratamiento de inmediato. Determine la urgencia del tratamiento de acuerdo con la probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad, o de acuerdo con sus protocolos locales.[24][110][111]
Piense "¿Podría ser sepsis? basándose en el deterioro agudo en un paciente adulto en el que hay evidencia clínica o una fuerte sospecha de infección.[24][112][113]
Utilice un enfoque sistemático (p. ej., Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2 [NEWS2]), junto con su juicio clínico, para evaluar el riesgo de deterioro debido a la sepsis; consulte urgentemente a un responsable de la toma de decisiones clínicas de alto nivel (p. ej., un médico de nivel ST3 en el Reino Unido) si sospecha sepsis.[24][110][113][114] Esta revisión debe realizarse:[24][110]
En un plazo de 30 minutos para un paciente que está gravemente enfermo (p. ej., puntuación NEWS2 de 7 o más, evidencia de shock séptico u otras preocupaciones clínicas significativas)
Un paciente también presenta un alto riesgo de enfermedad grave o muerte por sepsis si tiene una puntuación NEWS2 inferior a 7 y un solo parámetro contribuye con 3 puntos a su puntuación NEWS2 y una revisión médica ha confirmado que tiene un alto riesgo.
Dentro del plazo de 1 hora para cualquier paciente que esté gravemente enfermo (p. ej., puntuación NEWS2 de 5 o 6) o dentro de 1 hora de cualquier intervención (antibióticos/rehidratación/oxígeno) si no hay mejoría en la condición del paciente. Consulte o hable con un especialista o equipo de cuidados intensivos.[24] Informe al consultor responsable.[24]
Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer el enfoque recomendado en su institución para la evaluación y el manejo del paciente con sospecha de sepsis.
Véase el apartado Sepsis en adultos.
Anafilaxia
Administre una inyección intramuscular de adrenalina (epinefrina) en la parte media externa del muslo. La dosis se puede repetir varias veces cada 5 minutos (según la presión arterial, el pulso y la función respiratoria) si no hay mejoría.[115]
Tenga en cuenta que los corticosteroides (p. ej., hidrocortisona) ya no se recomiendan para el tratamiento inicial de emergencia de la anafilaxia.[47]
Los antihistamínicos por lo general no deben usarse durante el tratamiento inicial de emergencia de la anafilaxia. Los antihistamínicos orales no sedantes, en lugar de la clorfenamina, pueden administrarse después de la estabilización inicial, especialmente en pacientes con síntomas cutáneos persistentes (urticaria y/o angioedema).[47]
Ver Anafilaxia.
Cardiógena
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)[36][116]
Administre a todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo una dosis única de aspirina lo antes posible, a menos que tengan hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico.[116]
Tan pronto como se haya realizado un diagnóstico clínico de IMCEST, busque la opinión inmediata de un especialista del equipo de cardiología intervencionista y comience el tratamiento urgente.[36][116]
Evalúe inmediatamente la elegibilidad del paciente para la terapia de reperfusión coronaria (independientemente de la edad, el origen étnico, el sexo o el nivel de conciencia).[116]
Para la mayoría de los pacientes, la mejor opción será la intervención coronaria percutánea primaria (ICP); la fibrinólisis está reservada para aquellos que no tienen acceso a una ICP primaria oportuna.[36][116]
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción[3]
Administre tratamiento médico, cardioversión eléctrica o estimulación temporal. Esto debe hacerse con urgencia para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o inestabilidad hemodinámica.
Hipovolémica
Hemorrágica
Identifique y trate de detener definitivamente la fuente del sangrado.[31]
No hemorrágico
Cetoacidosis diabética
Administre una infusión intravenosa de insulina a un ritmo fijo según los protocolos locales mientras monitoriza la glucemia, el potasio, el sodio, las cetonas y los gases en sangre.[33]
Quemaduras
Administre rehidratación guiada por fórmulas formales de rehidratación. La fórmula de Parkland se usa más comúnmente en el Reino Unido.[117] [ Rehidratación para lesiones por quemaduras, adultos (estimación de cristaloides de Parkland) Opens in new window ]
Obstructiva
Taponamiento cardíaco
Considere las opciones de la pericardiocentesis o el drenaje quirúrgico.[118]
Embolia pulmonar
Anticoagular y trombolizar si no hay contraindicaciones.[106]
Ver Embolia pulmonar.
Neumotórax a tensión
Consulte los protocolos locales. Las guías de práctica clínica varían entre recomendar la descompresión urgente mediante toracocentesis con aguja seguida de un drenaje torácico y realizar una toracostomía (en lugar de descompresión con aguja) seguida de la inserción de un drenaje torácico.[31][103]
Ver Neumotórax a tensión.
Demostración animada de una descompresión con aguja de un neumotórax a tensiónCómo descomprimir un neumotórax a tensión. Demuestra la inserción de una cánula intravenosa de gran calibre en el cuarto espacio intercostal en un adulto.
Cuándo escalar
Derivar a todos los pacientes con shock a un médico clínico de mayor antiguedad. En particular, derivar a todos los pacientes complejos, como aquellos con:[30]
Edema pulmonar
Sepsis grave
Hipernatremia o hiponatremia
Insuficiencia renal, hepática y/o cardíaca.
Derive a cuidados intensivos a cualquier paciente con cualquiera de los siguientes:[18][34]
Compromiso de las vías respiratorias
Hipoxemia grave o necesidad de ventilación no invasiva
Necesidad de un vasopresor o inotrópico
Conciencia significativamente reducida (especialmente si la escala de coma de Glasgow es ≤8)
Acidosis significativa.
Monitorización
Repita ABCDE para evaluar la respuesta al tratamiento.[1][2]
Reevalúe mediante una exploración física completa y una evaluación de los signos vitales cada 30 minutos, que deben incluir frecuencia cardíaca, presión arterial, saturaciones de oxígeno, frecuencia respiratoria y temperatura.
Monitorice la diuresis.
Mida la presión arterial a través de una vía arterial si el paciente no responde al tratamiento inicial o necesita fármacos vasoactivos. Proporcione un monitoreo preciso y continuo, y acceso para la toma de muestras de sangre arterial.
Monitorice los niveles de lactato para ayudar a controlar la respuesta al tratamiento.[1]
El nivel de lactato debe disminuir si el paciente mejora clínicamente.
La frecuencia de la medición repetida de lactato depende de la causa del shock y del tratamiento administrado.
Ofrezca soporte a las vías respiratorias, la respiración y la circulación hasta que la causa del shock se trate de manera efectiva.
Mantenga una PAM para asegurar una adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos.
Trate la causa subyacente lo antes posible.
Obtenga ayuda para personas de edad avanzada de inmediato si sospecha que las vías respiratorias están comprometidas.[26]
Esta es una urgencia, ya que la obstrucción de las vías respiratorias causa hipoxia y corre el riesgo de dañar el cerebro, los riñones y el corazón; paro cardiaco; y la muerte.[26]
En el paciente críticamente enfermo o en estado de shock, la conciencia deprimida a menudo conduce a un compromiso de las vías respiratorias.[26]
Practical tip
A los pacientes conscientes con compromiso de las vías respiratorias se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda (generalmente sentados erguidos).
Use medidas simples para las vías respiratorias mientras espera ayuda:[26]
Maniobras de apertura de las vías respiratorias
Use el levantamiento de mentón con inclinación de cabeza si no existe riesgo de lesión en la columna cervical.
Use el empuje de la mandíbula si hay riesgo de lesión en la columna cervical.
Succión de las vías respiratorias
Generalmente se usa para despejar las vías respiratorias si hay exceso de secreciones respiratorias o gástricas.
Considere la posibilidad de insertar una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea en pacientes profundamente inconscientes (Escala de coma de Glasgow [GCS] ≤8). [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Practical tip
Evite la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica hasta que se reanime al paciente adecuadamente, a menos que sea absolutamente esencial.[119]
Considere las opciones de intubación y ventilación tempranas para el shock grave si hay dificultad respiratoria, hipoxemia grave, acidosis pronunciada o disminución significativa de la conciencia (GCS ≤8).[18][34] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
La intubación proporciona una vía aérea sin obstrucciones y protege contra la aspiración si hay un nivel reducido de conciencia.[34]
Practical tip
Solicite la opinión de un profesional de mayor antigüedad en cuidados intensivos en una etapa temprana en pacientes profundamente conmocionados, particularmente aquellos con acidosis severa o deterioro de la conciencia. Es probable que estos pacientes necesiten una intubación traqueal temprana.
Considere la posibilidad de precargar con fluidoterapia intravenosa y asegúrese de que se pueda administrar un vasopresor con urgencia si un paciente se somete a intubación. La inducción en pacientes con shock severo puede precipitar un colapso circulatorio profundo. Esto se debe a los efectos depresores del miocardio y vasodilatadores de muchos agentes de inducción anestésica, así como al cambio a ventilación con presión positiva cuando el paciente está paralizado y ventilado mecánicamente.[34][18]
Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO2 del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO2 objetivo >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[27]
Un objetivo más bajo de SpO2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[28]
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiado oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una revisión sistemática grande y un metanálisis respalda el uso de la oxigenoterapia conservadora/controlada frente al de la oxigenoterapia liberal en adultos gravemente enfermos que no están en riesgo de hipercapnia.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de la Sociedad Torácica Británica (BTS) de 2017 recomienda un rango objetivo de SpO2 del 94% al 98% para pacientes que no presentan riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de la Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[28][120]
Las guías de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomiendan un rango objetivo de SpO2 del 93% al 96% en el contexto de una exacerbación grave del asma.[121]
Una revisión sistemática que incluye un metaanálisis de datos de 25 ensayos controlados aleatorizados, publicada en 2018, encontró que en adultos con enfermedades agudas, una terapia liberal de oxigenoterapia (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que una terapia conservadora de oxigenoterapia (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[27] La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal que para el grupo de tratamiento conservador (IC del 95%, 2-22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido terapia liberal de oxígeno (riesgo relativo 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio o paro cardíaco, y pacientes sometidos a cirugía de urgencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, o pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO2 del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no presentan riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[122]
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[123]
El comité señaló que la revisión sistemática apoyaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO2 basal de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha hecho que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[124]
El tratamiento de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional (no cubierta en este resumen) que es más específica para este contexto.[125][126][127]
Use ventilación no invasiva (VNI) a menos que esté contraindicada. Tenga en cuenta que el uso de VNI en pacientes en estado de shock puede empeorar la hipotensión. Por lo tanto, monitorice estrechamente la presión arterial.[3][37][109]
La VNI está contraindicada en los siguientes casos:[37]
Si se sospecha neumotórax
Confusión/agitación (especialmente con medias de compresión graduadas ≤8)
hipoxemia grave
Secreciones respiratorias copiosas
Cirugía facial o de las vías respiratorias superiores reciente o en presencia de alteraciones faciales como quemaduras o traumatismos
Obstrucción fija de las vías respiratorias superiores
vómito.
Considere el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en:
Hipoxemia que requiere alta frecuencia respiratoria, esfuerzo y fracción de oxígeno inspirado (FiO 2)[3]
Insuficiencia cardíaca izquierda con disnea severa y acidemia en la presentación aguda, o como complemento de la terapia médica si la condición de la persona no ha respondido para mejorar la hipoxemia y el gasto cardíaco[29]
Evidencia: el uso de CPAP en el shock cardiogénico reduce la mortalidad
Varios estudios han demostrado que la CPAP es eficaz en pacientes con shock cardiogénico con insuficiencia cardíaca aguda, ya que mejora rápidamente el intercambio gaseoso y la hemodinámica cardíaca, y puede disminuir las tasas de intubación y la mortalidad hospitalaria.
Un estudio asignó al azar a 40 pacientes a la CPAP con mascarilla (10 cm H 2O) o al tratamiento médico estándar, y mostró una mejoría en el intercambio de gases, una disminución del trabajo respiratorio y una reducción de la necesidad de intubación en los pacientes con CPAP.[128] Otro estudio asignó al azar a 55 pacientes a CPAP u oxigenoterapia de alto flujo, y mostró una disminución significativa en las tasas de intubación en el grupo de CPAP en comparación con los controles (28% frente a 60%, respectivamente).[129]
Una comparación adicional de la eficacia de la CPAP (10 cm H 2O) con la del tratamiento convencional en un estudio de 39 pacientes con edema pulmonar cardiogénico encontró una mejora significativa y rápida en la tensión arterial de oxígeno y una disminución significativa en la tensión arterial de dióxido de carbono en pacientes tratados con CPAP en comparación con los tratados convencionalmente. Mientras que ningún paciente necesitó intubación endotraqueal en el grupo de CPAP, el 35% de los pacientes en el grupo de oxígeno fueron intubados dentro de las 3 horas posteriores al ingreso al estudio. Aunque la tasa de mortalidad final fue similar en ambos grupos, los pacientes que recibieron CPAP mostraron una reducción significativa en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.[130]
Considere el uso de la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP) si el paciente presenta insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo II) (PaCO2 >6 kPa o 45 mmHg y es acidótica [pH <7,35 o H+ >45 nanomol/L]), con oxigenoterapia dirigida si la acidosis respiratoria persiste durante más de 30 minutos después del inicio del tratamiento médico estándar.
Practical tip
Evalúe si el paciente necesita intubación y ventilación invasiva más que VNI. No dude en solicitar al apoyo de profesionales de mayor antigüedad.[37]
Derive a la unidad de cuidados intensivos en cualquiera de los siguientes:[37]
Paro respiratorio inminente
La VNI no aumenta el movimiento de la pared torácica o aumenta el pCO2
Incapacidad para mantener las saturaciones de oxígeno objetivo en la VNI
Necesidad de sedación intravenosa o presencia de características adversas que requieran un seguimiento más estrecho.
Establezca un acceso intravenoso temprano en todos los pacientes.[31]
Use 2 cánulas de gran diámetro, especialmente en pacientes que están sangrando activamente.
Considere el uso del acceso intraóseo si el acceso intravenoso es un desafío.
Demuestra cómo obtener un acceso intraóseo.
Practical tip
La vía intraósea se puede utilizar para administrar la mayoría de los medicamentos y líquidos, incluidos los productos sanguíneos. Sin embargo, no fluirán libremente y los fármacos deberán administrarse con jeringa, y la sangre/líquidos deben administrarse a través de una bolsa de presión.
Apunte a una PAM inicial de 65 mmHg si se desconoce la causa del shock.[1][2]
Este objetivo puede cambiar según la causa del shock y la presión arterial normal del paciente.[1][2]
Apunte a una PAM más alta en pacientes sépticos, pacientes con antecedentes de hipertensión y aquellos que muestran mejoría clínica con presión arterial más alta.[2]
Ajuste la PAM objetivo para todos los pacientes con shock cardiogénico. Ningún estudio clínico ha investigado el nivel óptimo de presión arterial y las pautas actuales ya no recomiendan una presión arterial objetivo.[2]
Tolere una PAM más baja en pacientes con sangrado no controlado hasta que la fuente del sangrado esté bajo control, a menos que presente una lesión cerebral traumática o una lesión en la columna.[2][31]
Administre rehidratación en todos los pacientes, excepto si hay evidencia de edema pulmonar agudo. Los pacientes con shock hemorrágico necesitan hemoderivados.[1][3]
Facilite una sobrecarga líquida.[2][3][30]
Use cristaloides comenzando con un bolo de 500 ml administrado en menos de 15 minutos.[30]
Ajuste de acuerdo con las características del paciente, como la edad, el tamaño y las comorbilidades.
En un paciente con insuficiencia cardíaca conocida, use volúmenes más pequeños (p. ej., 250 ml).[26]
No administre líquidos claros a pacientes con shock hipovolémico secundario a pérdida aguda de sangre, especialmente en traumatismos, a menos que los hemoderivados no estén disponibles de forma inmediata.[31][39]
Estos pacientes necesitan identificación urgente y cese de la fuente de sangrado y pueden necesitar una transfusión de sangre o un traslado inmediato al quirófano (p. ej., en un aneurisma aórtico abdominal roto o un traumatismo importante).
Repita los desafíos con líquidos basados en la reevaluación frecuente del estado hemodinámico en bolos de 250-500 ml.[1][2][30]
Busque signos de hipovolemia/sobrecarga de líquidos y evalúe la respuesta del paciente a los líquidos. Los posibles resultados incluyen:
Un aumento sostenido de la presión arterial: proceda con precaución con los líquidos, luego vuelva a evaluar en 15 a 30 minutos.
Un aumento y luego una disminución de la presión arterial: administre otro bolo de líquido y vuelva a evaluar a medida que el paciente parezca responder a los líquidos
Sin cambios en la presión arterial: significa que el paciente no responde a los líquidos, la hipovolemia no es la causa de la presión arterial baja o que el paciente ha tenido un reposición adecuada de líquidos.
Practical tip
El ajuste líquidos es esencial en todos los pacientes (especialmente en aquellos con presiones de llenado intravascular elevadas o edema pulmonar), ya que tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden ser perjudiciales.[2]
Consulte los protocolos locales para obtener recomendaciones específicas sobre la elección de líquidos. Existe un debate, basado en evidencia contradictoria, sobre si existe un beneficio en el uso de solución salina normal o cristaloide equilibrado en pacientes críticamente enfermos.
Practical tip
Tenga en cuenta que grandes volúmenes de solución salina normal como líquido único para la reanimación pueden provocar acidosis hiperclorémica.
También tenga en cuenta que el uso de líquido que contiene lactato en un paciente con metabolismo hepático alterado puede conducir a un nivel de lactato espuriamente elevado, por lo que los resultados deben interpretarse con otros marcadores del estado del volumen.
Evidencia: elección de líquidos
La evidencia de dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) de gran tamaño indica que no hay diferencias entre la solución salina normal y un cristaloide equilibrado para los pacientes en estado crítico en cuanto a la mortalidad a los 90 días, aunque los resultados de dos metanálisis que incluyeron estos ECA apuntan a un posible beneficio pequeño de las soluciones equilibradas en comparación con la solución salina normal.
Ha habido un amplio debate sobre la elección entre solución salina normal (un cristaloide desequilibrado) frente a un cristaloide equilibrado (como la solución de Hartmann [también conocida como lactato de Ringer] o Plasma-Lyte®). La práctica clínica varía ampliamente, por lo que debe consultar los protocolos locales.
En 2021-2022, se publicaron dos grandes ECA doble ciego que evaluaron la rehidratación intravenosa en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una solución cristaloide equilibrada (Plasma-Lyte®) frente a solución salina normal. El ensayo Plasma-Lyte 148 versus solución salina (PLUS) (53 UCI en Australia y Nueva Zelanda; N=5037) y el ensayo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UCI en Brasil; N = 11,052).[132][133]
En el estudio PLUS, el 45.2% de los pacientes ingresaron en la UCI directamente desde la cirugía (urgente o electiva), el 42.3% tenía sepsis y el 79.0% recibía ventilación mecánica en el momento de la aleatorización.
En BaSICS, casi la mitad de los pacientes (48.4%) ingresaron en la UCI después de una cirugía electiva y alrededor del 68% se sometió a algún tipo de rehidratación antes de ser aleatorizados.
Ambos [estudios] no encontraron diferencias en la mortalidad a 90 días, ni en general ni en los subgrupos preespecificados de pacientes con lesión renal aguda (LRA), sepsis o postoperatorio. Tampoco encontraron diferencias en el riesgo de LRA.
En BaSICS, para los pacientes con lesión cerebral traumática, se observó una pequeña disminución en la mortalidad a los 90 días con solución salina normal, sin embargo, el número total de pacientes fue pequeño (<5% del total incluido en el estudio), por lo que existe cierta incertidumbre sobre este resultado. Los pacientes con lesión cerebral traumática fueron excluidos de PLUS ya que los autores consideraron que estos pacientes deberían recibir solución salina o una solución de tonicidad similar.
Un metanálisis de 13 ECA (incluidos PLUS y BaSICS) no confirmó ninguna diferencia general, aunque los autores destacaron una tendencia no significativa hacia un beneficio de las soluciones equilibradas para el riesgo de muerte.[134]
Un metanálisis posterior de datos de pacientes individuales incluyó 6 ECA de los cuales solo PLUS y BaSICS se evaluaron como de bajo riesgo de sesgo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad hospitalaria (OR 0.96; IC del 95%: 0.91 a 1.02). Sin embargo, los autores argumentaron que utilizando un análisis bayesiano había una alta probabilidad de que las soluciones equilibradas redujeran la mortalidad hospitalaria, aunque reconocieron que la reducción absoluta del riesgo era poco significativa.[135]
Un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes con traumatismo craneoencefálico (N = 1961) encontró que las soluciones equilibradas aumentaron el riesgo de mortalidad hospitalaria en comparación con la solución salina normal (OR 1.42; IC del 95%: 1.10 a 1.82).
La evidencia previa ha sido mixta.
Un ensayo doble ciego, aleatorizado por grupos y doble cruzado realizado en 2015 en cuatro UCI en Nueva Zelanda (N = 2278), el ensayo 0.9% Saline vs Plasma-Lyte for ICU fluid Therapy (SPLIT), no encontró diferencias en la mortalidad hospitalaria, la lesión renal aguda o el uso de terapia de reemplazo renal.[136]
Sin embargo, un ensayo aleatorizado multicéntrico no ciego de 2018 en EE. UU., el ensayo isotónico de soluciones y eventos renales adversos mayores (SMART), entre 15,802 adultos en estado crítico que recibieron atención en la UCI, encontró posibles pequeños beneficios del cristaloide equilibrado (lactato de Ringer o Plasma-Lyte) en comparación con la solución salina normal. Los resultados a 30 días mostraron una reducción no significativa de la mortalidad en el grupo de cristaloides equilibrados frente al grupo de solución salina normal (10.3% frente a 11.1%; odds ratio [OR] 0.90; IC del 95%: 0.80 a 1.01) y una tasa de eventos renales adversos graves del 14.3% versus 15.4%, respectivamente (OR 0.91; IC del 95%: 0.84 a 0.99).[137]
Una revisión de la Cochrane de 2019 incluyó 21 ECA (N = 20 213) que evaluaron cristaloides equilibrados frente a la solución salina normal para la reanimación o el mantenimiento en un entorno de cuidados intensivos.[138]
Los tres ECA más grandes de la revisión de la Cochrane (incluidos SMART y SPLIT) examinaron la rehidratación en adultos y constituyeron el 94.2% de los participantes (N = 19,054).
No se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (OR 0.91; IC del 95%: 0.83 a 1.01; evidencia de alta calidad evaluada por GRADE), la lesión renal aguda (OR 0.92; IC del 95%: 0.84 a 1.00; GRADE bajo) o disfunción del sistema orgánico (OR 0.80; IC del 95%: 0.40 a 1.61; GRADE muy bajo).
Shock cardiógeno
Dar una rehidratación cuidadosa a los pacientes en shock cardiogénico, ya que demasiado líquido puede causar o empeorar el edema pulmonar agudo.
Estos pacientes pueden necesitar una monitorización especializada adicional de su función cardíaca, gasto cardíaco y precarga para determinar los requisitos de fluidos.[2][3][14]
Considere la opción de un diurético de asa si hay evidencia de edema pulmonar y sobrecarga de líquidos.[3][29]
La furosemida intravenosa es el diurético de primera línea más utilizado.
Evidencia: los diuréticos de asa se usan ampliamente, pero pueden causar resultados adversos
Faltan datos de alta calidad que apoyen la seguridad y eficacia de los diuréticos de asa en el shock cardiogénico. A pesar de esto, todavía se usan y recomiendan ampliamente en las principales guías.[3][29]
La furosemida intravenosa en pacientes con shock cardiogénico generalmente produce un efecto diurético rápido (dentro de los 30 minutos) que alcanza su punto máximo a las 1.5 horas. Esto conduce a una disminución de las presiones de llenado ventricular y una mejoría de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Dos grandes ensayos controlados aleatorizados mostraron este efecto y que el tratamiento basado principalmente en diuréticos de asa se asoció con una mejoría rápida y sustancial de la disnea.[139][140]
Sin embargo, la administración de diuréticos de asa activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, los cuales juegan un papel fundamental en el avance de la insuficiencia cardíaca.[141][142][143]
Los diuréticos de asa también disminuyen significativamente la tasa de filtración glomerular en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, presumiblemente debido al sistema renina-angiotensina-aldosterona y la activación del sistema nervioso simpático con cambios relacionados en el flujo sanguíneo renal y la presión de filtración glomerular.[144]
Clínicamente, los estudios observacionales sugieren una asociación entre el uso de diuréticos y el empeoramiento de los resultados en los pacientes.[145][146] En un estudio retrospectivo de 6797 pacientes, el uso de un diurético se asoció con un aumento del 37% en el riesgo de muerte arrítmica después de controlar muchas otras medidas de gravedad de la enfermedad.[147]
Una variedad de otros estudios han identificado una asociación entre dosis más altas de diuréticos y resultados adversos en los pacientes.[148][149]
Si el paciente presenat edema pulmonar y presión arterial sistólica >90 mmHg, considere un vasodilatador (p. ej., trinitrato de glicerilo, nesiritido) y asegúrese de que el paciente sea trasladado a un entorno de cuidados intensivos para que la presión arterial pueda controlarse continuamente.[3][29][150]
Tanto el trinitrato de glicerilo como la nesiritida por vía intravenosa disminuyen la presión de llenado ventricular izquierdo y proporcionan una mejoría sintomática.[151]
El trinitrato de glicerilo es el fármaco de preferencia.
Monitorice la presión arterial en estos pacientes en un entorno de cuidados intensivos.
Shock hemorrágico
Active el protocolo de hemorragia mayor local para todos los pacientes con shock hemorrágico.
No use líquidos de cristaloides para pacientes con sangrado activo a menos que no haya hemoderivados disponibles.[31]
Use hemoderivados (glóbulos rojos y PFC).[31][39][94]
Busque su protocolo local de hemorragia mayor, ya que la proporción de estos varía.
Las pautas de NICE y BSH sugieren usar una proporción de 1: 1 de glóbulos rojos a PFC en traumatismo y al menos una proporción de 1: 2 en pacientes sin traumatismo.[31][94]
Las pautas de BSH también recomiendan más hemoderivados en las siguientes circunstancias:
Administre plaquetas si las plaquetas <75 x 10⁹/L (o <100 x 10⁹/L en lesiones cerebrales y de la columna vertebral)
Administre crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno si el fibrinógeno <1.5 g/L (150 mg/dL) (<2 g/L [<200 mg/dL] si es obstétrico)
Administre PFC si el tiempo de protrombina y/o el tiempo de tromboplastina parcial activada es >1.5 veces superior al normal.
Establezca como objetivo un nivel de hemoglobina (Hb) de 7-9 g/dL (70-90 g/L).[18][39]
Considere una Hb objetivo de 8-10 g/dL (80-100 g/L) en pacientes con cardiopatía isquémica.
Anticoagulación inversa si un paciente está tomando un anticoagulante.
Administre un concentrado de complejo de protrombina para revertir la warfarina.[155]
Administre idarucizumab para revertir dabigatrán.[156]
Administre andexanet alfa (factor de coagulación recombinante Xa) para revertir apixabán y rivaroxabán.[157] Andexanet alfa no está disponible en el Reino Unido.
Todavía no existe un agente de reversión autorizado para edoxabán.
Administre ácido tranexámico intravenoso en pacientes con traumatismo. El tratamiento debe comenzar dentro de las 3 horas posteriores a la lesión. Considere también su uso en el caso de hemorragias no traumáticas.[31][94]
Practical tip
No se tranquilice falsamente con una hemoglobina normal en una muestra de sangre temprana. La vasoconstricción en la pérdida aguda de sangre retrasa una caída de la hemoglobina y puede enmascarar la gravedad del shock hemorrágico.
Maneje a los pacientes que requieren un fármaco vasoactivo (vasopresor/inotrópico) en un entorno de cuidados intensivos.
Inserte una línea arterial y un catéter venoso central (CVC) en pacientes con shock que no responde al tratamiento inicial y/o requiere infusión de un fármaco vasoactivo.[2][29]
Esto permite una monitorización continua y precisa de la presión arterial y un análisis regular de gases en sangre.
La selección de agentes vasoactivos adecuados solo debe realizarse bajo supervisión de cuidados intensivos y puede variar según el tipo de shock, la preferencia del médico y las guías de práctica clínica local.
Administre todos los fármacos vasoactivos a través de un CVC (con la excepción de metaraminol y adrenalina [epinefrina], que se pueden administrar tanto periféricamente como a través de un CVC) para minimizar el riesgo de extravasación y posterior necrosis tisular.
La adrenalina se puede administrar en forma de bolo a través del acceso periférico mientras se prepara una infusión de noradrenalina (norepinefrina) o se obtiene acceso central o arterial. Idealmente, esto debe ser a través de una cánula de gran calibre en la fosa antecubital. Sin embargo, una infusión de adrenalina siempre debe administrarse a través de un CVC.
Use un vasopresor (p. ej., noradrenalina) si hay hipotensión o hipoperfusión tisular reducida continua a pesar de los líquidos intravenosos.[1]
Los vasopresores son particularmente útiles en estados de alto gasto cardíaco y baja resistencia periférica.
Adminístrelos solo después de una rehidratación adecuada. El uso de vasopresores cuando el paciente está agotado en líquidos puede empeorar la perfusión tisular.
Los vasopresores causan vasoconstricción que tiene como objetivo revertir el desajuste entre el tono del vaso y el volumen intravascular.
Aumentan el riesgo de isquemia tisular y necrosis de forma dependiente de la dosis. Otros efectos adversos incluyen disminución del gasto cardíaco, mayor riesgo de taquicardia y arritmias y aumento del trabajo cardíaco.[158][159][160]
Use un inotrópico (p. ej., dobutamina) si hay evidencia de deterioro de la función cardíaca y un gasto cardíaco bajo/inadecuado y si los signos de hipoperfusión tisular persisten después de la optimización de la precarga.[2]
No lo use para una función cardíaca deteriorada aislada sin un gasto cardíaco bajo/inadecuado.
No lo use en pacientes con shock hemorrágico.
Los inotrópicos aumentan el gasto cardíaco al aumentar tanto el volumen sistólico como la frecuencia cardíaca. Esto aumenta la PAM y mantiene la perfusión a los órganos y tejidos vitales.
Los efectos adversos incluyen arritmias, taquicardia, hipertensión/hipotensión y dolor torácico anginoso.[161]
Consulte a un especialista para que le oriente sobre los regímenes de vasopresores/inótropos adecuados.
Derive a un profesional de mayor antiguedad si se sospecha más de un tipo de shock (p. ej., shock séptico con shock anafiláctico posterior secundario a la administración de antibióticos), ya que esto requiere un manejo más complejo.
Distributivo
Sepsis
Siga su protocolo local para la prueba diagnóstica y el tratamiento de todos los pacientes con sospecha de sepsis o aquellos en riesgo. Comience el tratamiento de inmediato. Determine la urgencia del tratamiento de acuerdo con la probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad, o de acuerdo con sus protocolos locales.[24][110][111]
Piense en "¿ Podría ser sepsis? basándose en el deterioro agudo en un paciente adulto en el que hay evidencia clínica o una fuerte sospecha de infección.[24][112][113] Véase el apartado Sepsis en adultos.
El paciente puede presentar síntomas inespecíficos o no localizados (p. ej., malestar agudo con temperatura normal) o pueden presentarse signos graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock.[24][112][113]
Recuerde que la sepsis representa el final grave y potencialmente mortal de la infección.[162]
Utilice un enfoque sistemático (p. ej., Puntuación Nacional de Alerta Temprana 2 [NEWS2]), junto con su juicio clínico, para evaluar el riesgo de deterioro debido a la sepsis.[24][111][112][113][114]
Consulte las guías de práctica clínica locales para conocer el enfoque recomendado en su institución.
En el Reino Unido, organice una revisión urgente por parte de un tomador de decisiones clínicas senior (p. ej., un médico de nivel ST3) si sospecha sepsis.[24][110] Esta revisión debe realizarse:[24]
Dentro de los 30 minutos para cualquier paciente que esté gravemente enfermo (p. ej., puntuación NEWS2 de 7 o más, evidencia de shock séptico u otras preocupaciones clínicas significativas).
Un paciente también presenta un alto riesgo de enfermedad grave o muerte por sepsis si tiene una puntuación NEWS2 inferior a 7 y un solo parámetro contribuye con 3 puntos a su puntuación NEWS2 y una revisión médica ha confirmado que tiene un alto riesgo.
En el plazo de 1 hora para un paciente que está gravemente enfermo (p. ej., puntuación NEWS2 de 5 o 6) o dentro de 1 hora de cualquier intervención (antibióticos / rehidratación/oxígeno) si no hay mejoría en la enfermedad del paciente. Consulte o hable con un especialista o equipo de cuidados intensivos.[24] Informe al especialista responsable.[24]
Véase el apartado Sepsis en adultos.
Anafilaxia
Administre adrenalina (epinefrina) mediante una inyección intramuscular en la parte media externa del muslo. La dosis se puede repetir varias veces cada 5 minutos (según la presión arterial, el pulso y la función respiratoria) si no hay mejoría.[115]
Tenga en cuenta que los corticosteroides (p. ej., hidrocortisona) ya no se recomiendan para el tratamiento inicial de emergencia de la anafilaxia.[47]
Los antihistamínicos por lo general no deben usarse durante el tratamiento inicial de emergencia de la anafilaxia. Los antihistamínicos orales no sedantes, en lugar de la clorfenamina, pueden administrarse después de la estabilización inicial, especialmente en pacientes con síntomas cutáneos persistentes (urticaria y/o angioedema).[47]
Ver Anafilaxia.
Cardiógena
Infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)
Administre a todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo una dosis única de aspirina lo antes posible, a menos que tengan hipersensibilidad a la aspirina.[116]
Tan pronto como se haya realizado un diagnóstico clínico de IMCEST, busque la opinión inmediata de un especialista del equipo de cardiología intervencionista y comience el tratamiento urgente.[36][116]
Evalúe inmediatamente la elegibilidad del paciente para la terapia de reperfusión coronaria (independientemente de la edad, el origen étnico, el sexo o el nivel de conciencia).[36][116]
Para la mayoría de los pacientes, la mejor opción será la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria; la fibrinólisis se reserva para aquellos sin acceso oportuno a la ICP primaria.[36][116]
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción
Corrija urgentemente las alteraciones graves del ritmo en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y enfermedades inestables con tratamiento médico, cardioversión eléctrica o estimulación temporal.[3]
Hipovolémica
Hemorrágica
Identifique y trate de detener definitivamente la fuente del sangrado.[31]
No hemorrágico
Cetoacidosis diabética
Administre una infusión intravenosa de insulina a un ritmo fijo según los protocolos locales mientras monitoriza la glucemia, el potasio, el sodio, las cetonas y los gases en sangre.[33]
Quemaduras
Administre rehidratación guiada por fórmulas formales de rehidratación. La fórmula de Parkland se usa más comúnmente en el Reino Unido.[117] [ Rehidratación para lesiones por quemaduras, adultos (estimación de cristaloides de Parkland) Opens in new window ]
Obstructiva
Taponamiento cardíaco
Considere las opciones de la pericardiocentesis o el drenaje quirúrgico.[118]
Embolia pulmonar
Anticoagular y trombolizar si no hay contraindicaciones.[106]
Ver Embolia pulmonar.
Neumotórax a tensión
Consulte los protocolos locales. Las guías de práctica clínica varían entre recomendar la descompresión urgente mediante toracocentesis con aguja seguida de un drenaje torácico y realizar una toracostomía (en lugar de descompresión con aguja) seguida de la inserción de un drenaje torácico.[31][103]
Ver Neumotórax a tensión.
Repita ABCDE para evaluar la respuesta al tratamiento.[1][2]
Reevalúe con una exploración física exhaustiva y una evaluación de los signos vitales cada 30 minutos, que deben incluir la frecuencia cardíaca, la presión arterial, las saturaciones de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la temperatura.
Monitorice la diuresis.
Mida la presión arterial a través de una vía arterial si el paciente no responde al tratamiento inicial o necesita fármacos vasoactivos. Proporcione un monitoreo preciso y continuo, y acceso para la toma de muestras de sangre arterial.
Monitorice los niveles de lactato para ayudar a controlar la respuesta al tratamiento.[1]
El nivel de lactato debe disminuir si el paciente está mejorando clínicamente.
La frecuencia de la medición repetida de lactato depende de la causa del shock y del tratamiento administrado.
Inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
Cómo insertar un catéter uretral en una paciente mujer con técnica estéril.
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Cómo utilizar una mascarilla de bolsillo para administrar respiraciones de ventilación a un paciente adulto.
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