Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
hipotensión
Se define como una presión arterial sistólica de <90 mmHg, o una presión arterial media de <65 mmHg, o una disminución de ≥40 mmHg desde el inicio.[2]
Se produce en la mayoría de los pacientes, pero una presión arterial normal no es suficiente para eliminar el shock de la lista de posibles diagnósticos.
La presión arterial puede ser normal porque los mecanismos compensatorios pueden preservar la presión arterial a través de la vasoconstricción, aunque la perfusión tisular y la oxigenación ya han disminuido significativamente.[2]
Una presión arterial diastólica baja sugiere vasodilatación arterial (como en la anafilaxia o la sepsis).[26]
Un estrechamiento de la presión del pulso (la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica; normalmente 35-45 mmHg) sugiere vasoconstricción arterial (como en el shock cardiogénico o la hipovolemia) y puede producirse con taquiarritmias rápidas.[26]
La hipotensión y la respuesta al estrés resultante se reflejarán en un aumento del lactato, que es un criterio diagnóstico clave para el shock.[2][32]
Practical tip
Los pacientes mayores pueden tener shock a una presión arterial sistólica normal de 110 a 120 mmHg debido a la aterosclerosis, la hipertensión y los reflejos menos funcionales.[40]
Evidencia: Una presión arterial normal no descarta el shock
Una presión arterial sistólica de >95 mmHg no es una medida sensible para descartar una pérdida de sangre moderada o significativa en el shock hemorrágico.
La precisión diagnóstica de una presión arterial sistólica de <95 mmHg asociada con shock secundario a sangrado agudo se evaluó en una revisión sistemática de hallazgos físicos en pacientes con hipovolemia.[41] Un modelo de efectos aleatorizados produjo una sensibilidad del 13% para la pérdida de sangre moderada y del 33% para la pérdida de sangre grave. Una disminución en el gasto cardíaco se asocia con una vasoconstricción significativa, lo que lleva a una disminución de la perfusión periférica para mantener la presión arterial.[42]
Varios estudios muestran que una presión arterial normal puede estar asociada con marcadores de perfusión tisular inadecuada.[43][44]
Estos incluyen una disminución de la saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2) y un aumento significativo de las concentraciones de lactato en sangre.
La hipotensión persistente en pacientes con shock séptico sin aumento de los niveles de lactato puede tener un impacto limitado en la mortalidad.[45]
taquicardia
La taquicardia puede ser un signo más temprano de shock que la hipotensión, ya que los mecanismos compensatorios pueden mantener el gasto cardíaco.[25]
La frecuencia cardíaca inicial puede ser más baja en:[24][25]
Jóvenes yadultos en forma
Personas de edad avanzada
Si hay infección, es posible que no desarrollen un aumento de la frecuencia cardíaca
Pueden desarrollar una nueva arritmia en respuesta al shock (particularmente en el shock séptico) en lugar de un aumento de la frecuencia cardíaca.
Pacientes que toman determinados medicamentos que afectan la respuesta de la frecuencia cardíaca, como los betabloqueantes.
La frecuencia cardíaca inicial puede ser más alta en el embarazo.
Esto suele ser de 10 a 15 latidos por minuto más de lo normal.
cambios en la piel
Busque síntomas de periferias frescas y húmedas. Busque una apariencia moteada y cenicienta y sudoración.[2][24]
Busque cianosis en la piel, los labios o la lengua.
Practical tip
En la sepsis temprana, la piel puede estar caliente. Esta puede enfriarse si el paciente se deteriora debido a la reducción de la perfusión periférica.[46]
En la anafilaxia puede aparecer eritema parcheado/generalizado, urticaria y angioedema. Estos pueden estar ausentes en el 20% de los pacientes con anafilaxia.[47]
En el shock neurogénico, la piel puede estar caliente y seca. La pérdida del tono simpático por una lesión de la médula espinal conduce a vasodilatación y ausencia de sudoración.[35]
oliguria
cambios en el estado mental
Evaluar el estado mental del paciente mediante la Escala de Coma de Glasgow.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
La agitación, la confusión y la angustia se producen temprano. La falta de respuesta indica un shock grave y avanzado.
La confusión es un signo común y sensible de shock.
Practical tip
La consciencia alterada es el signo más sensible y universal de la hipoperfusión.[2]
presencia de factores de riesgo
Tome una historia para identificar los factores de riesgo de shock. La causa subyacente debe tratarse lo antes posible.
Las causas comunes incluyen:
Antecedentes desepsis
Infarto de miocardioreciente
Cirugía, traumatismo, hemorragia (p. ej., aneurisma aórtico roto, sangrado gastrointestinal alta, embarazo ectópico)
Exposición a alérgenos conocidos o cambio en la medicación (importante en caso de sospecha de shock anafiláctico)
Comorbilidades significativas (p. ej., enfermedad pulmonar, hepática o renal crónica; cardiopatía isquémica; diabetes).
fiebre
dolor torácico
El dolor torácico por aplastamiento anterior y la elevación del segmento ST sugieren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Se presenta con mayor frecuencia con infarto de miocardio.[3][29][36]
El dolor abrasador en el pecho/espalda con hipertensión sugiere disección aórtica.
Otras causas de dolor torácico son neumotórax a tensión, traumatismos, embolia pulmonar, isquemia cardíaca ,empiema o rotura esofágica.
disnea
Busque signos de taquipnea y aumento del trabajo respiratorio.
La frecuencia respiratoria puede aumentar debido a la hipoxia (p. ej., en la neumonía), pero a menudo permanecerá elevada a pesar de la corrección de PaO 2, ya que el empeoramiento de la perfusión genera una acidosis metabólica que requiere compensación respiratoria.[2]
Nunca ignore los signos de taquipnea. La frecuencia respiratoria es un excelente marcador de compromiso fisiológico que se utiliza mal y a menudo se pasa por alto.
infrecuente
hipotermia
La hipotermia persistente que es resistente al tratamiento es rara, pero es el signo clínico más obvio de shock irreversible en la fase terminal de cualquier causa.[25]
La hipotermia puede deberse a la vasoconstricción y también se puede observar en pacientes con traumatismos.
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
dolor abdominal
Puede deberse a la causa subyacente, que incluye lo siguiente.[1]
Rotura del aneurisma de la aorta abdominal, que clásicamente se presenta con dolor en el costado y se asocia con shock hemorrágico.
Sepsis con una fuente de infección pélvica o abdominal, que se asocia con shock distributivo.
Ruptura del embarazo ectópico o quiste ovárico, o sangrado posparto secundario a placenta previa o desprendimiento de placentaque se asocian con shock hemorrágico. La anafilaxia puede causar con menos frecuencia dolor abdominal, vómitos o incontinencia y se asocia con shock distributivo.
La cetoacidosis diabética (shock hipovolémico) también se asocia con dolor abdominal.
edema periférico
Evalúe el edema periférico examinando las extremidades y el área sacra.[3][36][69]
El edema bilateral se asocia comúnmente con insuficiencia cardíaca crónica secundaria a shock cardiogénico.
Sospeche otras causas si el edema es unilateral (p. ej., trombosis venosa profunda que ha provocado una embolia pulmonar).
presión venosa yugular (PVY) elevada
Examine la PVY con el paciente acostado idealmente a 45 ° a 60 ° con el cuello extendido hacia el lado opuesto. Mida la altura vertical desde el ángulo esternal.
En personas sanas normales, esta debe ser inferior a 3 cm.
La distensión marcada sugiere taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión o insuficiencia cardíaca derecha (p. ej., embolia pulmonar masiva o infarto de miocardio).
ruidos cardíacos amortiguados o silenciosos
Este es un hallazgo típico en el taponamiento cardíaco (shock obstructivo), especialmente cuando hay un aumento simultáneo de la PVY.[71]
Arritmia
Los ejemplos incluyen fibrilación auricular rápida, taquicardia ventricular y bradiarritmias.Estas son causas de shock cardiogénico.
erupción petequial
Un hallazgo clásico en la sepsis meningocócica.
erupción urticaria
Busque signos de ronchas que puedan ser pálidas, rosadas o rojas, y que puedan parecerse a picaduras de ortiga y que generalmente piquen.
Asociado con anafilaxia, que causa shock distributivo.
angioedema
Busque signos de hinchazón que afecte con mayor frecuencia los párpados y los labios y, a veces, en la boca y la garganta.[47]
Evalúe si hay signos de estridor o broncoespasmo.
El paciente puede tener una voz ronca.
Se necesita tratamiento inmediato si las vías respiratorias están comprometidas.
Asociado con anafilaxia.
reducción de los ruidos respiratorios en un lado del pecho
Indica un neumotórax, pero no necesariamente un neumotórax a tensión.[103]
Podría indicar neumonía o derrame pleural grande.
Desviación traqueal
Signo tardío de un neumotórax a tensión.[103]
El neumotórax a tensión se asocia con shock obstructivo.
Ver Neumotórax a tensión.
vejiga distendida
Esta es una característica del shock neurogénico.
El shock neurogénico es un tipo de shock distributivo.
Una gammagrafía vesical puede evaluar el volumen de orina.
parálisis flácida de las extremidades
Esto respalda un diagnóstico de shock neurogénico.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad