Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
lactato (de la gasometría arterial)
Prueba
El nivel de shock está presente si el nivel >2 mmol/L (>18 mg/dL).[1][3]
Realizar mediciones seriadas si el lactato es de >2 mmol/L (>18 mg/dL).
La frecuencia de la repetición de las pruebas depende de la causa del shock y del tratamiento administrado.
Anteriormente se pensaba que el aumento del lactato sérico indicaba hipoperfusión tisular, disminución de la oxigenación tisular y metabolismo anaeróbico.[25] Más recientemente, esto está siendo cuestionado por la opinión de que el lactato se eleva debido a la respuesta al estrés, ya que el metabolismo anaeróbico es un evento preterminal.[32]
Practical tip
Involucrar al personal de apoyo sénior si los niveles de lactato permanecen persistentemente >4 mmol/L (>36 mg/dL), ya que esto indica un alto riesgo de muerte.[25]
Evidencia: Medición del lactato
Utilice la medición seriada de lactato para guiar la reanimación.
Cinco ensayos aleatorizados controlados (647 pacientes) han evaluado la reanimación guiada por lactato de pacientes con shock séptico.[80][81][82][83][84] Mostraron una reducción significativa de la mortalidad en la reanimación guiada por lactato en comparación con la reanimación sin monitorización del lactato. Otros dos metanálisis de los 647 pacientes que se inscribieron en estos ensayos demostraron evidencia moderada de reducción de la mortalidad cuando se utilizó una estrategia de eliminación temprana de lactato, en comparación con la atención habitual o con el tratamiento guiado por la medición de la saturación de oxígeno venosa central (ScvO2).[85][86]
La evidencia también ha demostrado el valor de las mediciones seriadas de lactato para predecir el pronóstico.
Un estudio prospectivo identificó a 76 pacientes con shock hipovolémico y mostró que los cambios en las concentraciones de lactato proporcionan una evaluación temprana y objetiva de la respuesta de un paciente a la terapia. Sugirió que las determinaciones repetidas de lactato representan un índice pronóstico confiable para pacientes con shock circulatorio.[87]
Otro estudio observacional en pacientes con shock secundario a traumatismo múltiple evaluó la correlación entre el aclaramiento de lactato y la supervivencia. Todos los pacientes en los que los niveles de lactato volvieron al rango normal (≤2 mmol/L [≤18 mg/dL]) dentro de un plazo de 24 horas sobrevivieron. La supervivencia disminuyó al 77.8% si la normalización se produjo dentro de las 48 horas y al 13.6% en aquellos pacientes en los que los niveles de lactato se elevaron por encima de 2 mmol/L (18 mg/dL) durante más de 48 horas.[88]
Resultado
>2 mmol/L (>18 mg/dL).
gasometría venosa (GV) o gasometría arterial (GA)
Prueba
Se utiliza para detectar acidosis metabólicas con un alto lactato y un exceso de base negativo, más frecuentemente presente en shock.[25][37]
VBG se usa cada vez más ya que es menos invasivo y doloroso.
La evidencia sugiere que el pH venoso tiene suficiente concordancia con el pH arterial para que sea una alternativa aceptable en la práctica clínica para la mayoría de los pacientes
Evidencia: Déficit alcalino como marcador pronóstico
El déficit alcalino inicial en GSA es un buen factor pronóstico independiente de mortalidad en pacientes con shock hemorrágico.
Un estudio estratificó la extensión del déficit alcalino en tres categorías de leve (-3 a -5 mEq/L), moderado (-6 a -9 mEq/L) y grave (<-10 mEq/L) y encontró una correlación significativa entre el déficit alcalino al ingreso y los requerimientos de transfusiones o líquidos en las primeras 24 horas y el riesgo de disfunción orgánica o muerte.[89]
El déficit alcalino es un mejor marcador pronóstico de muerte que el pH en los análisis de gasometría arterial.[90]
Además, el déficit alcalino representa un marcador altamente sensible para el alcance del shock y la mortalidad, tanto en pacientes adultos como pediátricos.[91][92]
Resultado
Acidosis metabólica: pH <7.35, Bicarbonato <22.
glucosa
Prueba
Puede aumentar debido a la respuesta al estrés iniciada debido al shock.[32]
Puede aumentar en otras causas, como la cetoacidosis diabética.[33]
Evidencia: La hiperglucemia es una respuesta a una enfermedad crítica
La hiperglucemia por estrés y la resistencia a la insulina son respuestas preservadas evolutivamente que permiten al huésped sobrevivir durante períodos de estrés grave.[32]
En modelos animales de shock hemorrágico, la administración de solución de glucosa hipertónica aumentó el gasto cardíaco y la presión arterial, y mejoró la supervivencia.
En estos experimentos, dosis osmolares similares de solución salina o manitol, con mayores volúmenes de líquido acompañantes, no lograron producir los cambios sostenidos en la presión arterial ni mejorar la supervivencia.[93]
Resultado
>7 mmol/L (>126 mg/dL) es anormal en un paciente no diabético.
hemograma completo
Prueba
Puede respaldar el diagnóstico de la causa subyacente.
La Hb puede disminuir con sangrado agudo.[39][94]
La Hb <100 g/L (<10 g/dL) sugiere hemorragia como causa; sin embargo, puede ser normal en las primeras etapas debido a la vasoconstricción.
Practical tip
La hemoglobina no disminuye inmediatamente en la pérdida de sangre aguda. Por lo tanto, no se tranquilice falsamente con una Hb normal, especialmente si la muestra de sangre se ha tomado temprano.
El recuento de leucocitos puede elevarse con infección o inflamación.[24]
Resultado
La Hb <100 g/L (<10 g/dL) sugiere hemorragia como causa; sin embargo, puede ser normal en las primeras etapas debido a la vasoconstricción.
El recuento de leucocitos puede ser de >12 x 10 ³/microlitro si hay sepsis.
urea y electrolitos
Prueba
Estos pueden estar alterados debido a la causa subyacente o como resultado de la hipoperfusión renal.[95]
La urea y la creatinina pueden elevarse en la hipoperfusión renal. La urea puede elevarse de manera desproporcionadacon hemorragia gastrointestinal alta, deshidratación o insuficiencia cardíaca.[48]
Los electrolitos pueden estar alterados dependiendo de la causa del shock.
Resultado
Evidencia de insuficiencia renal si la perfusión renal está comprometida.[95]
La urea aumenta de manera desproporcionada con hemorragia digestiva alta, deshidratación o insuficiencia cardíaca.[48][95]
Hiperpotasemia en traumatismos, lesión renal aguda y cetoacidosis diabética.[33][95]
Hipopotasemia con diarrea o vómitos.[95]
Hipernatremia en quemaduras y diarrea o vómitos.[95]
Hiponatremia en traumatismos y también a veces en diarrea y vómitos.[95]
estudios de coagulación
Prueba
Incluya tiempo de protrombina (TP), TTP activado y fibrinógeno.[39][94]
Prueba inicial, especialmente antes de la inserción del catéter venoso central.[2]
También puede estar alterados en pacientes con traumatismos y es un factor pronóstico de mortalidad.[38]
También puede estar alterada en la coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis.
Evidencia: La coagulopatía es frecuente en pacientes traumatizados con shock
La incidencia de alteraciones de la coagulación, precoz después del traumatismo, es alta, y son factores pronósticos independientes de mortalidad incluso en presencia de otros factores de riesgo.
Un estudio recopiló prospectivamente datos sobre pacientes con traumatismos que acudieron a un centro de traumatología de nivel 1. Se realizó un análisis de regresión logística de TP, PTT, recuento de plaquetas y factores de confusión para determinar si la coagulopatía es un factor pronóstico de mortalidad por todas las causas. Un TP anormal inicial aumentó las probabilidades ajustadas de morir en un 35% y un TTP anormal inicial aumentó las probabilidades ajustadas de morir en un 326%.[38]
Resultado
Puede ser prolongado (p. ej., coagulación intravascular diseminada asociada con shock séptico).
proteína C-reactiva
Prueba
Niveles altos de PCR (>1904.8 nanomol/L [>200 mg/L]) indican inflamación grave.
Cuanto más alto el nivel, mayor el grado de inflamación.
Concentraciones más bajas (<1904.8 nanomol/L [<200 mg/L]) se puede encontrar en estados sépticos pero también después de un infarto de miocardio o cirugía.
Resultado
Los valores altos sugieren infección e inflamación; considere la sepsis como una causa.
procalcitonina
Prueba
Los niveles elevados de procalcitonina se han asociado con sepsis y pueden ayudar a diferenciar la sepsis de las causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.[96][97]
Los niveles altos de procalcitonina se asocian con la mortalidad por sepsis en el seguimiento de 90 días.
Otros estados proinflamatorios, como la pancreatitis aguda, los traumatismos, las cirugías mayores y las quemaduras, también pueden aumentar la procalcitonina.[98]
Los cambios en los niveles de procalcitonina pueden producirse más tarde que los del lactato, aunque los cambios en ambos marcadores combinados son altamente predictivos del resultado entre 24 y 48 horas.[99]
Resultado
Los valores altos sugieren sepsis.
electrocardiograma (ECG)
Prueba
Puede mostrar la causa subyacente del shock.[3][14][29][36]
Considere la posibilidad de repetir los ECG o la monitorización continua del trazado del ECG si se encuentra gravemente mal.
Asegúrese de que todos los pacientes con shock cardiogénico tengan una monitorización cardíaca continua.[14]
Resultado
Evidencia de isquemia miocárdica en shock cardiogénico.
Arritmia (p. ej., fibrilación auricular, bradiarritmias).
Evidencia de distensión cardíaca derecha en embolia pulmonar masiva.
Evidencia de anomalías electrolíticas subyacentes (p. ej., hipopotasemia o hiperpotasemia).
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
radiografía de tórax
Prueba
Puede mostrar la causa subyacente del shock.[37][103]
No lo use para neumotórax a tensión : la descompresión urgente es la intervención de primera línea.
Resultado
Consolidación en sepsis secundaria a neumonía.
Derrame pleural en insuficiencia cardíaca aguda secundaria a infarto de miocardio.
Neumotórax.
Infarto pulmonar secundario a embolia pulmonar.
Mediastino ensanchado con disección aórtica.
Análisis de orina y prueba de embarazo en orina
Prueba
Busque signos de infección en la sospecha de sepsis.
Realizar en todas las mujeres en edad fértil para detectar embarazos ectópicos.
Resultado
Gonadotropina coriónica humana beta positiva en embarazo ectópico.
Los signos de infección incluyen sangre, nitritos y leucocitos.
Las cetonas pueden estar presentes en la cetoacidosis diabética o en los vómitos y la diarrea.
cribado de infección
Prueba
Solicite si hay sospecha de infección, especialmente en la sepsis. Decida qué pruebas solicitar según la fuente de infección sospechosa. Las pruebas específicas incluyen:
Hemocultivos
Hisopos respiratorios para la reacción en cadena de la polimerasa
Muestras de esputo, orina, líquido cefalorraquídeo o heridas para microscopía, cultivo y sensibilidad.
Resultado
evidencia de infección.
Ecografía en el punto de atención
Prueba
Esta es una prueba útil a pie de cama para identificar la causa subyacente del shock.
Esta solo la debe realizar un médico senior con capacitación especializada en ecografía.
Siga un protocolo como la ecografía rápida en estado de shock (RUSH).[104]
RUSH implica evaluar los pulmones, la vena cava inferior (VCI), la aorta abdominal y el abdomen.
Use la ecocardiografía para evaluar la función cardíaca.[14]
Realizar esto en todos los pacientes con shock cardiogénico y shock indiferenciado. No hay ningún beneficio al realizar esto en pacientes con shock hemorrágico, anafiláctico o neurogénico.
No lo use de forma rutinaria en pacientes donde la causa del shock es evidente y que están respondiendo al tratamiento inicial.[2]
Se utiliza para:
Identifique la causa del shock si no está clara en la evaluación inicial.
Seleccionar el tratamiento más adecuado
Úselo para evaluar el gasto cardíaco y el volumen sistólico para determinar si se necesitan inotrópicos.
Evalúe la respuesta al tratamiento
Uso para evaluar la respuesta a los líquidos: se define como un aumento del volumen sistólico del 10% al 15% después de que el paciente recibe 500 ml de cristaloide durante 10-15 minutos.
Utilice la evaluación enfocada con ecografía para traumatismos (FAST) para pacientes con traumatismos para buscar líquido libre.[18]
Resultado
Pulmones: las líneas B sugieren edema pulmonar; el deslizamiento pulmonar sugiere neumotórax.
Función cardíaca: la insuficiencia ventricular izquierda sugiere infarto de miocardio; la distensión ventricular derecha sugiere embolia pulmonar; el derrame pericárdico sugiere un taponamiento cardíaco.
VCI: la compresibilidad sugiere que el paciente necesita más líquido; la no compresibilidad sugiere que el paciente no responderá a más líquido.
Aorta abdominal: aneurisma de aorta abdominal.
Abdomen: embarazo ectópico.
Obstrucción de las vías biliares o renales.
TC de tórax, abdomen y pelvis
Prueba
Usar especialmente en pacientes con traumatismos graves.Otras indicaciones pueden incluir sospecha de aneurisma aórtico roto o recolección intraabdominal.[31]
Potencialmente inseguro en un paciente hemodinámicamente inestable. Los pacientes deben estar estables antes de ser trasladados a la sala de imágenes.
Resultado
Puede mostrar una causa subyacente, como sangrado, rotura de un aneurisma aórtico o acumulación intraabdominal.
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC)
Prueba
Si sospecha una embolia pulmonar (EP), use APTC (si está indicado) junto con otras herramientas de evaluación adecuadas.[106][107]
APTC es la prueba diagnóstica preferida para la confirmación definitiva de EP; es adecuado usar APTC en la mayoría (pero no en todos) los pacientes.[106]
Ver Embolia pulmonar.
Resultado
La EP se confirma mediante la visualización directa del trombo en una arteria pulmonar; aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo.
radiografía de los huesos largos
Prueba
Las fracturas del fémur pueden causar shock debido a la pérdida de sangre, especialmente en personas de edad avanzada.
Resultado
Fracturas de huesos largos.
radiografía de la columna vertebral
Prueba
Realizar donde exista sospecha de lesión medular en casos de shock neurogénico.
Resultado
Fractura de columna vertebral.
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