Accidente cerebrovascular isquémico

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Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Inicial

sospecha de accidente cerebrovascular isquémico

Primera línea – estabilización y derivación a la unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo o agudo

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Primera línea –

estabilización y derivación a la unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo o agudo

Maneje cualquier insuficiencia de las vías respiratorias, la respiración y la circulación que requiera tratamiento urgente. En particular:

Considere la intubación endotraqueal para los pacientes que no pueden proteger sus vías respiratorias o para aquellos que presentan un nivel de conciencia deprimido (puntuación de la escala de coma de Glasgow ≤8). Esto debe ser realizado por un anestesista o personal capacitado del departamento de emergencias.[101]
Administre oxigenoterapia solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 93%.[102]
- Monitorice la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no presentan un riesgo de hipercapnia. La evidencia indica que el uso liberal de oxígeno suplementario (SpO₂ objetivo >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[103] Un objetivo más bajo de SpO₂ del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[104]
- No administre oxígeno de forma rutinaria a personasque no estén hipóxicas.[69]

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Demasiado oxigenoterapia aumenta la mortalidad.

La evidencia de una revisión sistemática grande y un metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos no hipercápnicos con enfermedades agudas.

Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
- La guía de la Sociedad Torácica Británica (BTS) del 2017 recomienda un rango objetivo de SpO₂ del 94% al 98% para pacientes que no tienen riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de la Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[104][108]
- Las guías de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) recomiendan un rango objetivo de SpO₂ del 93% al 95% en el contexto de una exacerbación grave del asma.[109]
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[103] La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal en comparación con el grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio y paro cardíaco, y pacientes sometidos a cirugía de urgencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, y pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibieron oxigenoterapia hiperbárica o sometidos a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no están en riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[102]
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[110]
- El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
- Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO₂ basal de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica de TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[111]
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional (no cubierta en este resumen) que es más específica para este contexto.[112][113][114]

Admitir a todas las personas con sospecha de accidente cerebrovascular directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo, según disponibilidad) lo antes posible; las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan hacer esto en las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[69]

Al ingresar, asegúrese de que el paciente se someta a una evaluación de la función de deglución por parte de personal debidamente capacitado antes de que se le administre cualquier alimento, líquido o medicamento oral.[64][69]
Iniciar el apoyo nutricional para las personas que se encuentra en riesgo de desnutrición. No se recomienda la administración sistemática de suplementos nutricionales a los pacientes que están adecuadamente alimentados en el momento del ingreso.[69]

Agudo

accidente cerebrovascular isquémico confirmado

trombólisis no contraindicada

Primera línea – cuidados de soporte además de monitorización

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Primera línea –

cuidados de soporte además de monitorización

Nivel de conciencia

Evalúe y monitorice el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de coma de Glasgow. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]

En pacientes con disminución del nivel de conciencia o coma, descartar urgentemente la hemorragia y los imitadores de accidentes cerebrovasculares, como las convulsiones. Consulte Diferenciales.

Practical tip

El accidente cerebrovascular hemorrágico se asocia con mayor frecuencia con convulsiones, disminución del nivel de conciencia y signos de aumento de la presión intracraneal que el accidente cerebrovascular isquémico.

Glucemia

Monitorice la glucemia regularmente. Mantenga una concentración de glucemia en sangre entre 4 y 11 mmol / L.[69]

Administre insulina y glucosa a todos los adultos con diabetes de tipo 1 con amenaza de accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular real. Se deben seguir los protocolos locales.[69]

Presión arterial

Monitorice la presión arterial con regularidad y administre tratamiento antihipertensivo solo si hay una emergencia hipertensiva con una o más de las siguientes afecciones concomitantes graves:[69]

Encefalopatía hipertensiva
Nefropatía hipertensiva
Insuficiencia cardíaca hipertensiva/infarto de miocardio
Disección aórtica
Preeclampsia/eclampsia.

Saturaciones de oxígeno

Monitorice las saturaciones de oxígeno y administre oxigenoterapia solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 93%.[102]

Monitorice la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia. La evidencia indica que el uso abundante de oxígeno suplementario (SpO_{objetivo 2} >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[103] Un objetivo más bajo de SpO₂ del 88% al 92% es apropiado si el paciente está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[104]
No administre oxígeno de forma rutinaria a personas que no estén hipóxicas.[69]

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Demasiado oxigenoterapia aumenta la mortalidad.

Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
- La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) del 2017 recomienda un rango objetivo de SpO₂ del 94% al 98% para pacientes que no tienen riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[104][108]
- Las guías de práctica clínica Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomiendan un rango objetivo de SpO₂ del 93% al 96% en el contexto de exacerbaciones graves del asma.[109]
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[103] La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal en comparación con el grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio y paro cardíaco, y pacientes sometidos a cirugía de urgencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, y pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibieron oxigenoterapia hiperbárica o sometidos a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no están en riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[102]
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[110]
- El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
- Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94 a 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO₂ basal de los grupos con oxígeno abundante, junto con la recomendación anterior de la guía TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[111]
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional (no cubierta en este resumen) que es más específica para este contexto.[113][114][195]

Hidratación

Evalúe la hidratación del paciente dentro de las 4 horas posteriores a su llegada al hospital.[69] Revise regularmente; maneje según sea necesario para mantener una hidratación normal.[64][69]

Ritmo y frecuencia cardíaca

En personas que serían elegibles para el tratamiento de prevención secundaria para la fibrilación auricular:[64]

Realice una monitorización prolongada del ECG (al menos 24 horas)
Considere la monitorización prolongada del ECG con un parche externo, un registrador portátil o un registrador en bucle implantable en aquellos en quienes no se ha encontrado otra causa de accidente cerebrovascular, particularmente si tienen un patrón de isquemia cerebral en los estudios por imágenes cerebrales que sugiere cardioembolia.

La fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular isquémico e indica un pronóstico más desfavorable.[29] Ver Fibrilación auricular de inicio reciente

Presión intracraneal

Monitorice al paciente para detectar signos de presión intracraneal elevada (PIC). Para obtener información sobre otras complicaciones, consulte Complicaciones.

Repita la TC de la cabeza inmediatamente si sospecha que la PIC está elevada, lo que puede presentarse como:

Un nivel de conciencia cada vez menor
Cefalea intensa.
Náuseas o vómitos.
Un aumento repentino de la presión arterial.

Remita inmediatamente a un neurocirujano a cualquier paciente con infartos grandes del territorio de la arteria cerebral media y aquellos con grandes infartos que afecten al cerebelo. Estos tipos de ACV presentan una mortalidad muy alta si se retrasa la intervención neuroquirúrgica urgente.[70]

Los pacientes con infartos grandes del territorio de la arteria cerebral media (con riesgo de síndrome maligno de la arteria cerebral media) pueden necesitar hemicraniectomía descompresiva (extirpación neuroquirúrgica de parte del cráneo para reducir la presión intracerebral).[70]
Los pacientes con grandes infartos que afectan al cerebelo pueden necesitar ventriculostomía (colocación de un drenaje ventricular externo) o craniectomía de la fosa posterior.[70]

Practical tip

Los pacientes con infartos extensos que afectan al cerebelo o a la arteria cerebral media poseen riesgo de desarrollar edema y de presión intracraneal elevada. Si no se controla, el edema afecta al flujo sanguíneo y causa herniación cerebral, que con frecuencia es mortal.

De acuerdo con las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido, se debe considerar el uso de la hemicraniectomía descompresiva (realizada dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas) en cualquier paciente que cumpla con todos los siguientes criterios:[69]

Déficits clínicos que sugieren infarto en el territorio de la arteria cerebral media, con una puntuación >15 en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Disminución del nivel de conciencia, con una puntuación de 1 o más en el ítem 1a del NIHSS
Signos en la TC de un infarto de al menos el 50% del territorio de la arteria cerebral media:
- Con o sin infarto adicional en el territorio de la arteria cerebral anterior o posterior del mismo lado
  o
- Con volumen de infarto superior a 145 cm³, como se muestra en la resonancia magnética ponderada en difusión.

Evidencia: hemicraniectomía descompresiva

La hemicraniectomía descompresiva reduce la mortalidad, con alguna evidencia de mejores resultados funcionales (aunque los resultados funcionales generales son deficientes en esta población) y un impacto variable en la calidad de vida (que generalmente es baja con o sin cirugía). No hay evidencia de que deba haber un límite de edad para la cirugía, siendo el estado funcional del paciente antes del accidente cerebrovascular un indicador más útil de los posibles resultados de la cirugía.

Ha surgido mucho debate sobre los beneficios netos de la hemicraniectomía, especialmente en pacientes mayores de 60 años debido a la posibilidad de un mayor riesgo de sobrevivir con una discapacidad grave, en comparación con las personas menores de 60 años.

La guía NICE de 2008 recomendó la hemicraniectomía solo en personas menores de 60 años. Este abordaje se actualizó en 2019 para recomendar que los pacientes, sus familiares o cuidadores reciban información específica sobre los riesgos y beneficios en términos de resultados funcionales y riesgo de mortalidad, de modo que los valores y preferencias personales, especialmente con respecto a la discapacidad, se consideren en la toma de decisiones compartida.[161] Esta recomendación actualizada siguió a la nueva evidencia centrada en la edad del paciente, en particular el ensayo DESTINY II de 2014.[161]

La revisión del NICE encontró 5 ensayos controlados aleatorizados (EAC) de pacientes con una edad promedio <60 años (HeMMi, HeADDFIRST, HAMLET, DESTINY y DECIMAL).[161]
- En estos estudios, la hemicraniectomía descompresiva redujo la mortalidad a los 30 días (1 estudio; n = 32; diferencia de riesgos 416 menos por 1000 [IC del 95%: 64 menos a 501 menos]; evidencia de calidad moderada evaluada mediante GRADE), 6 meses (3 estudios; n = 86; diferencia de riesgos 262 menos por 1000 [IC del 95%: 76 menos a 371 menos]; GRADE moderada) y 1 año (3 estudios; n = 134; diferencia de riesgos 392 menos por 1000 [IC del 95%: 261 menos a 469 menos]; GRADE alta).
- Hubo una diferencia clínicamente importante en los resultados funcionales (puntuación de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada) a los 6 meses (diferencia de riesgos 110 más por 1000 [IC del 95%: 68 menos a 441 más]; GRADE muy baja) o 1 año (diferencia de riesgos 130 más por 1000 [IC del 95%: 25 menos a 392 más]; GRADE baja).
- No se observaron diferencias clínicamente importantes para la calidad de vida a 1 año medida por la puntuación del resumen mental SF-36 (1 estudio; n = 35; GRADE muy baja) o medido mediante escalas analógicas visuales (1 estudio; n=32; GRADE baja), pero un daño clínicamente importante de la cirugía para la escala de resumen físico SF-36 (1 estudio; n = 35; GRADE baja). En general, las puntuaciones de calidad de vida fueron bajas en ambos grupos.
El NICE encontró 3 EAC en pacientes con una edad promedio superior a 60 años (incluido DESTINY II).[161]
- En estos estudios, la hemicraniectomía descompresiva redujo la mortalidad a los 6 meses (1 estudio; n = 29; diferencia de riesgos 487 menos por 1000 [IC del 95%: 122 menos a 579 menos]; GRADE moderada) y 1 año (3 estudios; n = 162; diferencia de riesgos 364 menos por 1000 [IC del 95%: 227 menos a 462 menos]; GRADE moderada).
- No se observaron diferencias en los resultados funcionales entre los grupos a los 6 meses (2 estudios; n = 141; diferencia de riesgos 23 más por 1000 [IC del 95%: 7 menos a 159 más]; GRADE muy baja) pero un beneficio significativo para la cirugía a los 12 meses (3 estudios; n = 165; diferencia de riesgos 100 más por 1000 [IC del 95%: 10 más a 180 más]; GRADE muy baja).
- La calidad de vida fue mayor a 1 año después de la cirugía (1 estudio; n = 100; GRADE baja). Las puntuaciones generales de calidad de vida fueron bajas en ambos grupos.
En todos los ensayos en pacientes mayores de 60 años, la cirugía debía realizarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas. Dos de los ensayos en menores de 60 años incluyeron a pacientes que se sometieron a cirugía más de 48 horas después del inicio de los síntomas (HeMMi 72 horas y HAMLET 96 horas). El grupo de la guía de práctica clínica NICE consideró que los resultados beneficiosos fueron impulsados en gran medida por estudios que solo permitieron la cirugía hasta un máximo de 48 horas después del inicio, de ahí el límite de tiempo para la cirugía en su recomendación.
El comité de guías de práctica clínica del NICE señala que hubo un claro beneficio de mortalidad de la cirugía a cualquier edad y que el estado premórbido del paciente es más importante que la edad al tomar una decisión sobre los riesgos de la cirugía. Sin embargo, los sobrevivientes tienen una probabilidad alta de discapacidad moderada o grave con cirugía o sin esta. Una revisión de la Cochrane posterior (fecha de búsqueda julio de 2022) incluyó nueve ECA.[162] Solo se publicó un ECA (N = 151) después de la revisión del NICE, y los resultados de este estudio apoyaron la evidencia existente.[162][163]

Discuta los riesgos y beneficios del procedimientocon el paciente o sus familiares o cuidadores. Tenga en cuenta el estado funcional del paciente antes del accidente cerebrovascular y sus deseos y preferencias.[69] Un proceso de toma de decisiones compartido debe incluir una discusión cuidadosa con el paciente o sus representantes sobre el riesgo de supervivencia con una discapacidad sustancial.[164]

Convulsiones

Consulte inmediatamente con un neurólogo o neurocirujano si el paciente presenta convulsiones no controladas o recurrentes, o estado epiléptico. La elección del anticonvulsivo dependerá de las características individuales del paciente.[70] Véase Estado epiléptico.

Siga el protocolo de su hospital. En la práctica, el levetiracetam y el valproato de sodio se usan comúnmente.

Temperatura

Monitorice la temperatura y mantenga la fisiología corporal normal.[64][106]

Administre un antipirético (por ejemplo, paracetamol) en pacientes con temperatura alta.

No use hipotermia terapéutica (es decir, enfriamiento activo) para reducir el riesgo de daño cerebral secundario.[69]

Opciones primarias

paracetamol: por vía oral: 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día; por vía intravenosa (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 60 mg/kg/día; por vía intravenosa (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por vía intravenosa cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4000 mg/día (3000 mg/día si es factor de riesgo de hepatotoxicidad)

más – alteplasa o tenecteplasa

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más –

alteplasa o tenecteplasa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Siga los protocolos locales para obtener recomendaciones sobre trombólisis intravenosa.

Las directrices del Reino Unido y de la Organización Europea del Ictus (ESO) recomiendan administrar alteplasa o tenecteplasa (activador tisular del plasminógeno recombinante) por vía intravenosa a los pacientes elegibles si no están contraindicados y:[64][67][69][105][117]

El tratamiento se inicialo antes posible dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular
Y
La hemorragia intracraneal se ha descartado mediante técnicas de imagen adecuadas.

La tenecteplasa puede considerarse como una alternativa segura y eficaz a la alteplasa en este grupo de pacientes.[64][107] La tenecteplasa no se recomienda para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico al despertar del sueño o de inicio desconocido que no se sometan a un estudio por imágenes cerebrales que no sean la tomografía computarizada (TC).[64][107]

La National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, independientemente de la edad o la gravedad del accidente cerebrovascular, de los que se supo por última vez que estaban bien más de 4.5 horas antes , deben considerarse para la trombólisis con alteplasa si se ha descartado la hemorragia intracraneal y:[64]

El tratamiento puede iniciarse entre las 4.5 y las 9 horas del inicio conocido, o en las 9 horas posteriores al punto medio del sueño cuando se han despertado con síntomas
y
Existe evidencia del potencial para rescatar tejido cerebral en la perfusión por TC o en la IRM (desajuste DWI-FLAIR [desajuste entre la IRM ponderada en difusión y la IRM con recuperación de inversión atenuada por líquido])

Esto debe ser independientemente de si los pacientes presentan oclusión arterial grande y requieren trombectomía mecánica.[64]

La ESO recomienda además la trombólisis intravenosa para:[67]

Pacientes que fueron vistos por última vez bien entre 4.5 y 9 horas antes (tiempo de inicio conocido), con incompatibilidad entre el núcleo y la perfusión en TC o IRM, y para los que la trombectomía mecánica no está indicada o no está planificada
Pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo al despertar del sueño, que fueron vistos por última vez en buen estado hace más de 4.5 horas, que presentan un desajuste DWI-FLAIR en la IRM, y en quienes la trombectomía mecánica no está indicada o no está planificada.

Consulte la información de prescripción para conocer las contraindicaciones de la trombólisis. Los ejemplos incluyen cirugía reciente y uso actual de anticoagulantes.

No retrase el tratamiento de la trombólisismientras espera los resultados o espera para realizar pruebas, a menos que sospeche contraindicaciones que deban descartarse primero (por ejemplo, hipoglucemia, coagulopatía), o mientras monitoriza una mayor mejoría.[71][72]

Descartar la hipoglucemia y la hiperglucemia antes de administrar la trombólisis; la hipoglucemia es un imitador del accidente cerebrovascular y la hiperglucemia se asocia con hemorragia intracerebral y peores resultados clínicos.[69][70]

En el Reino Unido, la trombólisis solo debe administrarse dentro de un servicio de accidente cerebrovascular bien organizado por personal capacitado en la administración de trombólisis y en el seguimiento de complicaciones.[64][69]El personal capacitado en los servicios de urgencias también puede administrar trombólisis siempre que el paciente pueda ser manejado en un servicio de accidente cerebrovascular agudo.[69] Los pacientes mayores de 80 años con accidente cerebrovascular leve o grave también se benefician del tratamiento con trombólisis.[64] La trombólisis intravenosa no debe retrasar la trombectomía mecánica.[107]

Considere reducir la presión arterial a 185/110 mmHg o menos en personas candidatas a la trombólisis intravenosa.[69][118]

Opciones primarias

alteplasa: 0,9 mg/kg por vía intravenosa (máximo 90 mg/dosis); administrar inicialmente el 10% de la dosis total por bolo intravenoso, luego administrar el resto de la dosis por infusión intravenosa durante 60 minutos

Opciones secundarias

tenecteplasa: <60 kg de peso corporal: 3000 unidades (15 mg) por vía intravenosa como dosis única; ≥60 a <70 kg de peso corporal: 3500 unidades (17,5 mg) por vía intravenosa como dosis única; ≥70 a <80 kg de peso corporal: 4000 unidades (20 mg) por vía intravenosa como dosis única; ≥80 a <90 kg: 4500 unidades (22,5 mg) por vía intravenosa como dosis única; ≥90 kg: 5000 unidades (25 mg) por vía intravenosa como dosis única

Más

Considerar – trombectomía mecánica

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Considerar –

trombectomía mecánica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La decisión de ofrecer trombectomía mecánica (intervención endovascular) debe ser tomada por médicos con experiencia en el uso de la trombólisis para el accidente cerebrovascular y en la interpretación de estudios por imágenes relevantes.[69][127] El procedimiento solo debe ser llevado a cabo por especialistas debidamente capacitados con experiencia regular en intervenciones endovasculares intracraneales, con instalaciones adecuadas y apoyo neurocientífico.[86] Los pacientes elegibles para trombectomía mecánica deben recibir trombólisis intravenosa previa lo más rápido posible (a menos que esté contraindicado), independientemente de si se han presentado en un centro de accidente cerebrovascular agudo o en un centro de trombectomía.[64][128][129][130]

Las pautas en el Reino Unido recomiendan ofrecer trombectomía mecánica:[64]

Tan pronto como sea posible y dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas (junto con trombólisis intravenosa, si no está contraindicado y dentro del período de tiempo autorizado) a pacientes sin discapacidad previa (puntuación de la escala de Rankin modificada [mRS] 0 o 1) con oclusión confirmada de la circulación anterior proximal y oclusión intracraneal proximal grande de la arteria que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación de 6 o más de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud [NIHSS]) [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Tan pronto como sea posible en pacientes con problemas detectados por última vez entre 6 y 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar) y sin discapacidad previa (mRS 0 o 1) combinada con trombólisis, si es elegible:
- Aquellos en los que se ha confirmado la oclusión grande de la arteria intracraneal proximal (ICA y/o M1) que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación NIHSS de 6 o más) [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
- Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión:
  - Entre 6 y 12 horas: una puntuación de tomografía computarizada temprana (ASPECTS) del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta de 3 o más, independientemente del tamaño del infarto central
  - Entre 12 y 24 horas: una puntuación ASPECTS de 3 o más y un desajuste de perfusión por TC o RM superior a 15 mL, independientemente del tamaño del infarto central.

Las guías en el Reino Unido recomiendan considerar la trombectomía mecánica (junto con la trombólisis intravenosa, si no está contraindicada y dentro del período de tiempo autorizado) en pacientes con oclusión confirmada de la circulación anterior proximal (mediante angiografía por TC o angiografía por RM [CTA/MRA]):[64]

Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión.

Se debe tener precaución al considerar la trombectomía mecánica para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas de inicio y/o mayores de 80 años debido a la escasez de datos en estos grupos.[64]

más – fármaco antiplaquetario

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más –

fármaco antiplaquetario

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca un fármaco antiplaquetario lo antes posible, pero ciertamente dentro de las 24 horas (a menos que esté contraindicado) a cualquier paciente que presente un accidente cerebrovascular agudo al que se le haya excluido la hemorragia intracerebral por estudios por imágenes.[69] En la práctica, la administración de ácido acetilsalicílico (o alternativa) generalmente se retrasa 24 horas después de la alteplasa o tenecteplasa, una vez que una tomografía computarizada adicional ha excluido un sangrado importante.

La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional para Accidentes cerebrovasculares para el Reino Unido e Irlanda recomienda que se ofrezca:[64]

Ácido acetilsalicílico (solo) a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico incapacitante. Continúe con ácido acetilsalicílico diariamente hasta 2 semanas después del inicio del accidente cerebrovascular, luego comience el tratamiento antitrombótico definitivo a largo plazo. Los pacientes que son transferidos a atención domiciliaria antes de las 2 semanas deben comenzar un tratamiento a largo plazo antes.[64]
Terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 días, o ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 30 días en pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular menor y con bajo riesgo de sangrado. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor que no son adecuados para la terapia antiplaquetaria doble, administre monoterapia con clopidogrel.[64] Después de 21 días, para la prevención a largo plazo de los eventos vasculares en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin fibrilación auricular paroxística o permanente, se debe utilizar un tratamiento antiplaquetario único. Consulte Prevención secundaria.

Sin embargo, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido recomienda ofrecer:[69][166]

Ácido acetilsalicílico por vía oral (para aquellos sin disfagia), o
Ácido acetilsalicílico por vía rectal o enteral (para personas con disfagia).

NICE recomienda ofrecer un fármaco antiplaquetario alternativo a cualquier persona que sea alérgica o genuinamente intolerante alácido acetilsalicílico.[69] En la práctica, a menudo se usa clopidogrel.

El tratamiento antiplaquetario puede estar contraindicado o retrasado en pacientes con sangrado activo (p. ej., del tracto gastrointestinal).

Practical tip

Algunas guías recomiendan CYP2C19 pruebas de genotipo, cuando estén disponibles, para evaluar si el clopidogrel es un fármaco antiplaquetario adecuado para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio (AIT).[177] El clopidogrel es menos eficaz en personas con alelos que producen enzimas CYP2C19 con una función completamente ausente o disminuida. Los alelos de pérdida de función son más comunes en ciertos grupos étnicos, como las personas de origen étnico asiático.

Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[177]

Ofrezca un inhibidor de la bomba de protones, además de ácido acetilsalicílico, a cualquier paciente que informe dispepsia previa asociada con el ácido acetilsalicílico.[69] Se debe considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones para su uso simultáneo con doble tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.[64]

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral/rectal una vez al día

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días

clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días

Más

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 30 días

ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día durante 30 días

Más

Opciones secundarias

clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día

Considerar – profilaxis del tromboembolismo venoso sumado a movilización temprana

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Considerar –

profilaxis del tromboembolismo venoso sumado a movilización temprana

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Administre compresión neumática intermitente dentro de los 3 días posteriores al ingreso para la prevención de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. No administre rutinariamente heparina de bajo peso molecular o medias de compresión graduada.[64] Sin embargo, en la práctica, se puede considerar la heparina profiláctica de bajo peso molecular si la compresión neumática intermitente está contraindicada o no es posible.

Organice la evaluación de los pacientes con dificultades de movilización por parte de un profesional de salud debidamente capacitado lo antes posible. Asegúrese de que esta evaluación se realiza dentro de las primeras 24 horas de inicio para determinar los métodos de transferencia y movilización más adecuados y seguros.[64] Ayude al paciente a levantarse de la cama, ponerse de pie o caminar tan pronto como su afección clínica lo permita como parte de un programa de manejo activo en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[69] La movilización generalmente comienza entre las 24 y 48 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[64]

Si el paciente necesita ayuda para levantarse de la cama, pararse o caminar, no proporcione una movilización de alta intensidad en las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas.[64][69]

La movilización de alta intensidad se refiere a la intervención de movilización muy temprana del ensayo AVERT.[64][184] Incluye la movilización que: comienza dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular; incluye al menos tres sesiones adicionales fuera de la cama en comparación con la atención habitual; se enfoca en la actividad de sentarse, ponerse de pie y caminar (es decir, levantarse de la cama).

más – estatina de alta intensidad

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más –

estatina de alta intensidad

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

No comience el tratamiento con estatinas de inmediato. Por lo general, sería apropiado comenzar el tratamiento con estatinas una vez que el paciente pueda tragar el medicamento de manera segura, y existe consenso de que es seguro comenzar a tomar estatinas después de 48 horas.[64][69]

Ofrezca terapia con estatinas de alta intensidad (a menos que esté contraindicado) a todos los pacientes.[64]

Administre terapia con estatinas de intensidad moderada o baja a la dosis máxima tolerada si una estatina de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.[64]

Continúe el tratamiento con estatinas en personas que ya están recibiendo estatinas.[69] Considere la posibilidad ed aumentar la intensidad o la dosis de estatinas si el paciente no está tomando actualmente una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada.[63]

Opciones primarias

atorvastatina: 20-80 mg por vía oral una vez al día

trombólisis contraindicada

Primera línea – cuidados de soporte además de monitorización

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Primera línea –

cuidados de soporte además de monitorización

Nivel de conciencia

Evalúe y monitorice el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de coma de Glasgow. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]

En pacientes con disminución del nivel de conciencia o coma, descartar urgentemente la hemorragia y los imitadores de accidentes cerebrovasculares, como las convulsiones. Consulte Diferenciales.

Practical tip

Glucemia

Monitorice la glucemia regularmente. Mantenga una concentración de glucemia en sangre entre 4 y 11 mmol / L.[69]

Administre insulina y glucosa a todos los adultos con diabetes de tipo 1 con amenaza de accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular real. Se deben seguir los protocolos locales.[69]

Presión arterial

Monitorice la presión arterial con regularidad y administre tratamiento antihipertensivo solo si hay una emergencia hipertensiva con una o más de las siguientes afecciones concomitantes graves:[69]

Encefalopatía hipertensiva
Nefropatía hipertensiva
Insuficiencia cardíaca hipertensiva/infarto de miocardio
Disección aórtica
Preeclampsia/eclampsia.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido recomienda que se considere la reducción de la presión arterial a 185/110 mmHg o menos en personas que son candidatas a trombólisis intravenosa.[69][118] En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no tratados con trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica y presión arterial >220/120 mmHg, la European Stroke Organisation afirma que la reducción cuidadosa de la presión arterial (reducción del <15% de la presión arterial sistólica [PAS] en 24 horas) es razonable y probable que sea segura.[118] En pacientes con medicamentos antihipertensivos, reanude el tratamiento oral una vez que el paciente se encuentre médicamente estable y tan pronto como pueda deglutir el medicamento de manera segura.[64] Se debe evitar la reducción intensiva del objetivo de PAS a <120 mmHg después de la trombectomía endovascular.[155][156][157] En comparación con el tratamiento convencional de la presión arterial, el control intensivo de la presión arterial durante 24 horas después de la trombectomía endovascular se ha asociado con un aumento de los malos resultados, un deterioro neurológico temprano y una menor probabilidad de independencia funcional a los 90 días.[155][157]

Saturaciones de oxígeno

Monitorice las saturaciones de oxígeno y administre oxigenoterapia solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 93%.[102]

Monitorice la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia. La evidencia indica que el uso abundante de oxígeno suplementario (SpO_{objetivo 2} >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[103] Un objetivo más bajo de SpO₂ del 88% al 92% es apropiado si el paciente está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[104]
No administre oxígeno de forma rutinaria a personas que no estén hipóxicas.[69]

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Demasiado oxigenoterapia aumenta la mortalidad.

Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
- La guía de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) del 2017 recomienda un rango objetivo de SpO₂ del 94% al 98% para pacientes que no tienen riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de la Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[104][108]
- Las guías de práctica clínica Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomiendan un rango objetivo de SpO₂ del 93% al 96% en el contexto de exacerbaciones graves del asma.[109]
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[103] La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de oxigenoterapia liberal en comparación con el grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido oxígeno liberal (CR 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio y paro cardíaco, y pacientes sometidos a cirugía de urgencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, y pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibieron oxigenoterapia hiperbárica o sometidos a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no están en riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[102]
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[110]
- El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
- Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO₂ inicial de los grupos de oxígeno liberal, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[111]
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional (no cubierta en este resumen) que es más específica para este contexto.[113][114][195]

Hidratación

Evalúe la hidratación del paciente dentro de las 4 horas posteriores a su llegada al hospital.[69] Revise regularmente; maneje según sea necesario para mantener una hidratación normal.[64][69]

Ritmo y frecuencia cardíaca

En personas que serían elegibles para el tratamiento de prevención secundaria para la fibrilación auricular o el aleteo:[64]

Realice una monitorización prolongada del ECG (al menos 24 horas)
Considere la monitorización prolongada secuencial o continua del ECG con un parche externo, un registrador portátil o un registrador en bucle implantable en aquellos en quienes no se ha encontrado otra causa de accidente cerebrovascular, particularmente si tienen un patrón de isquemia cerebral en los estudios por imágenes cerebrales que sugiere cardioembolia.

La fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular isquémico e indica un pronóstico más desfavorable.[29] Véase Fibrilación auricular de inicio reciente.

Presión intracraneal

Monitorice al paciente para detectar signos de presión intracraneal elevada. Para obtener información sobre otras complicaciones, consulte Complicaciones.

Repita la TC de la cabeza inmediatamente si sospecha que la PIC está elevada, lo que puede presentarse como:

Un nivel de conciencia cada vez menor
Cefalea intensa.
Náuseas o vómitos.
Un aumento repentino de la presión arterial.

Derive inmediatamente a un neurocirujano a cualquier paciente con infartos grandes del territorio de la arteria cerebral media y que presentan grandes infartos que afecten el cerebelo. Estos tipos de accidente cerebrovascular presentan una mortalidad muy alta si se retrasa la intervención neuroquirúrgica urgente.[70]

Los pacientes con infartos grandes del territorio de la arteria cerebral media (con riesgo de síndrome maligno de la arteria cerebral media) pueden necesitar hemicraniectomía descompresiva (extirpación neuroquirúrgica de parte del cráneo para reducir la presión intracerebral).[70]
Los pacientes con grandes infartos que afectan al cerebelo pueden necesitar ventriculostomía (colocación de un drenaje ventricular externo) o craniectomía de la fosa posterior.[70]

Practical tip

Déficits clínicos que sugieren infarto en el territorio de la arteria cerebral media, con una puntuación >15 en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Disminución del nivel de conciencia, con una puntuación de 1 o más en el ítem 1a del NIHSS
Signos en la TC de un infarto de al menos el 50% del territorio de la arteria cerebral media:
- Con o sin infarto adicional en el territorio de la arteria cerebral anterior o posterior del mismo lado
  o
- Con volumen de infarto superior a 145 cm³, como se muestra en la resonancia magnética ponderada por difusión.

Evidencia: hemicraniectomía descompresiva

La revisión del NICE encontró 5 ensayos controlados aleatorizados (EAC) de pacientes con una edad promedio <60 años (HeMMi, HeADDFIRST, HAMLET, DESTINY y DECIMAL).[161]
- En estos estudios, la hemicraniectomía descompresiva redujo la mortalidad a los 30 días (1 estudio; n = 32; diferencia de riesgos 416 menos por 1000 [IC del 95%: 64 menos a 501 menos]; evidencia de calidad moderada evaluada mediante GRADE), 6 meses (3 estudios; n = 86; diferencia de riesgos 262 menos por 1000 [IC del 95%: 76 menos a 371 menos]; GRADE moderada) y 1 año (3 estudios; n = 134; diferencia de riesgos 392 menos por 1000 [IC del 95%: 261 menos a 469 menos]; GRADE alta).
- Hubo una diferencia clínicamente importante en los resultados funcionales (puntuación de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada) a los 6 meses (diferencia de riesgos 110 más por 1000 [IC del 95%: 68 menos a 441 más]; GRADE muy baja) o 1 año (diferencia de riesgos 130 más por 1000 [IC del 95%: 25 menos a 392 más]; GRADE baja).
- No se observaron diferencias clínicamente importantes para la calidad de vida a 1 año medida por la puntuación del resumen mental SF-36 (1 estudio; n = 35; GRADE muy baja) o medido mediante escalas analógicas visuales (1 estudio; n=32; GRADE baja), pero un daño clínicamente importante de la cirugía para la escala de resumen físico SF-36 (1 estudio; n = 35; GRADE baja). En general, las puntuaciones de calidad de vida fueron bajas en ambos grupos.
El NICE encontró 3 EAC en pacientes con una edad promedio superior a 60 años (incluido DESTINY II).[161]
- En estos estudios, la hemicraniectomía descompresiva redujo la mortalidad a los 6 meses (1 estudio; n = 29; diferencia de riesgos 487 menos por 1000 [IC del 95%: 122 menos a 579 menos]; GRADE moderada) y 1 año (3 estudios; n = 162; diferencia de riesgos 364 menos por 1000 [IC del 95%: 227 menos a 462 menos]; GRADE moderada).
- No se observaron diferencias en los resultados funcionales entre los grupos a los 6 meses (2 estudios; n = 141; diferencia de riesgos 23 más por 1000 [IC del 95%: 7 menos a 159 más]; GRADE muy baja) pero un beneficio significativo para la cirugía a los 12 meses (3 estudios; n = 165; diferencia de riesgos 100 más por 1000 [IC del 95%: 10 más a 180 más]; GRADE muy baja).
- La calidad de vida fue mayor a 1 año después de la cirugía (1 estudio; n = 100; GRADE baja). Las puntuaciones generales de calidad de vida fueron bajas en ambos grupos.
En todos los ensayos en pacientes mayores de 60 años, la cirugía debía realizarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas. Dos de los ensayos en menores de 60 años incluyeron a pacientes que se sometieron a cirugía más de 48 horas después del inicio de los síntomas (HeMMi 72 horas y HAMLET 96 horas). El grupo de la guía de práctica clínica NICE consideró que los resultados beneficiosos fueron impulsados en gran medida por estudios que solo permitieron la cirugía hasta un máximo de 48 horas después del inicio, de ahí el límite de tiempo para la cirugía en su recomendación.
El comité de pautas del NICE señala que hubo un claro beneficio de mortalidad de la cirugía a cualquier edad y que el estado premórbido del paciente es más importante que su edad al tomar una decisión sobre los riesgos de la cirugía. Sin embargo, los sobrevivientes tienen una probabilidad alta de discapacidad moderada o grave con cirugía o sin esta.

Convulsiones

Siga el protocolo de su hospital. Es común el uso de levetiracetam y valproato de sodio.

Temperatura

Monitorice la temperatura y mantenga la fisiología corporal normal.[64][106]

Administre un antipirético (por ejemplo, paracetamol) en pacientes con temperatura alta.

No use hipotermia terapéutica (es decir, enfriamiento activo) para reducir el riesgo de daño cerebral secundario.[69]

Opciones primarias

Considerar – trombectomía mecánica

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Considerar –

trombectomía mecánica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los candidatos para la trombectomía por sí sola incluyen pacientes que no pueden recibir trombólisis (p. ej., con contraindicaciones que incluyen cirugía reciente, uso actual de anticoagulantes).[64]

Las pautas en el Reino Unido recomiendan ofrecer trombectomía mecánica:[64]

Tan pronto como sea posible y dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas a pacientes conoclusión confirmada de la circulación anterior proximal
Tan pronto como sea posible en pacientes que se supo por última vez que estaban bien entre 6 y 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar) y sin discapacidad previa (puntuación de la escala de Rankin modificada [mRS] 0 o 1):
- Que han confirmado una oclusión intracraneal proximal de la arteria grande (ACI y/o M1) que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación de 6 o más de la National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]) [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
- Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión:
  - Entre 6 y 12 horas: una puntuación de tomografía computarizada temprana (ASPECTS) del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta de 3 o más, independientemente del tamaño del infarto central
  - Entre 12 y 24 horas: una puntuación ASPECTS de 3 o más y un desajuste de perfusión por TC o RM superior a 15 mL, independientemente del tamaño del infarto central.

Las guías de práctica clínica en el Reino Unido recomiendan que se considere la trombectomía mecánica en pacientes con oclusión confirmada de la circulación posterior proximal:[64]

Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión.

Se debe tener precaución al considerar la trombectomía mecánica para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas de inicio y/o mayores de 80 años debido a la escasez de datos en estos grupos.[64]

más – fármaco antiplaquetario

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más –

fármaco antiplaquetario

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca un fármaco antiplaquetario lo antes posible, pero ciertamente dentro de las 24 horas(a menos que esté contraindicado) a cualquier paciente que presente un accidente cerebrovascular agudo que haya tenido hemorragia intracerebral excluida por estudios por imágenes.[69] En la práctica, la administración de ácido acetilsalicílico (o alternativa) generalmente se retrasa 24 horas después de la alteplasa o tenecteplasa, una vez que una tomografía computarizada adicional ha excluido un sangrado importante.

La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional para Accidentes cerebrovasculares para el Reino Unido e Irlanda recomienda que se ofrezca:[64]

Ácido acetilsalicílico (solo) a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico incapacitante. Continúe con el ácido acetilsalicílico diariamente hasta 2 semanas después del inicio del accidente cerebrovascular, luego comience el tratamiento antitrombótico definitivo a largo plazo. Los pacientes transferidos para atención domiciliaria antes de las 2 semanas deben comenzar un tratamiento a largo plazo antes.[64]
Terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 días, o ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 30 días en pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular menor y con bajo riesgo de sangrado. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor que no son adecuados para la terapia antiplaquetaria doble, administre monoterapia con clopidogrel.[64] Después de completar el tratamiento antiplaquetario dual, para la prevención a largo plazo de los eventos vasculares en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin fibrilación auricular paroxística o permanente, se debe utilizar un tratamiento antiplaquetario único. Consulte Prevención secundaria.

Sin embargo, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido recomienda ofrecer:[69][166]

Ácido acetilsalicílico por vía oral (para aquellos sin disfagia), o
Ácido acetilsalicílico por vía rectal o enteral (para personas con disfagia).

El tratamiento antiplaquetario puede estar contraindicado o retrasado en pacientes con sangrado activo (p. ej., del tracto gastrointestinal).

Practical tip

Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[177]

Opciones primarias

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral/rectal una vez al día

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días

clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 21 días

Más

ácido acetilsalicílico: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 75 mg una vez al día durante 30 días

ticagrelor: 180 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 90 mg dos veces al día durante 30 días

Más

Opciones secundarias

clopidogrel: 300 mg por vía oral como dosis de carga, seguida de 75 mg una vez al día

Considerar – profilaxis del tromboembolismo venoso sumado a movilización temprana

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Considerar –

profilaxis del tromboembolismo venoso sumado a movilización temprana

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Si el paciente necesita ayuda para levantarse de la cama, pararse o caminar, no proporcione una movilización de alta intensidad en las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas.[69]

La movilización de alta intensidad se refiere a la intervención de movilización muy temprana del ensayo AVERT.[64][184] Incluye la movilización que: comienza dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular; incluye al menos tres sesiones adicionales fuera de la cama en comparación con la atención habitual; se enfoca en la actividad de sentarse, pararse y caminar (es decir, levantarse de la cama).

más – estatina de alta intensidad

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más –

estatina de alta intensidad

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Ofrezca terapia con estatinas de alta intensidad (a menos que esté contraindicado) a todos los pacientes.[64] Administre tratamiento con estatinas de intensidad moderada o baja a la dosis máxima tolerada si una estatina de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.[64]

Opciones primarias

atorvastatina: 20-80 mg por vía oral una vez al día

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Accidente cerebrovascular isquémico

Algoritmo de tratamiento

sospecha de accidente cerebrovascular isquémico

estabilización y derivación a la unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo o agudo

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

accidente cerebrovascular isquémico confirmado

trombólisis no contraindicada

cuidados de soporte además de monitorización

Nivel de conciencia

Practical tip

Glucemia

Presión arterial

Saturaciones de oxígeno

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Hidratación

Ritmo y frecuencia cardíaca

Presión intracraneal

Practical tip

Evidencia: hemicraniectomía descompresiva

Convulsiones

Temperatura

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

alteplasa o tenecteplasa

Opciones primarias

Opciones secundarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Opciones secundarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

Opciones secundarias

trombectomía mecánica

fármaco antiplaquetario

Practical tip

Opciones primarias

Opciones secundarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Opciones secundarias

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Opciones primarias

Opciones secundarias

profilaxis del tromboembolismo venoso sumado a movilización temprana

estatina de alta intensidad

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

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Opciones primarias

trombólisis contraindicada

cuidados de soporte además de monitorización

Nivel de conciencia

Practical tip

Glucemia

Presión arterial

Saturaciones de oxígeno

Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos

Hidratación

Ritmo y frecuencia cardíaca

Presión intracraneal

Practical tip

Evidencia: hemicraniectomía descompresiva

Convulsiones

Temperatura

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

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Opciones primarias

trombectomía mecánica

fármaco antiplaquetario

Practical tip

Opciones primarias

Opciones secundarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias