Epidemiología
Hay más de 100,000 accidentes cerebrovasculares en el Reino Unido cada año que causan 38,000 muertes, lo que lo convierte en una de las principales causas de muerte y discapacidad.[5][6] Las personas presentan más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular después de los 55 años.[5][7] La prevalencia del accidente cerebrovascular isquémico se puede subdividir aún más según el mecanismo fisiopatológico: aterosclerosis extracraneal (10%), aterosclerosis intracraneal (10%), cardioembólica (25%), infarto lacunar ([enfermedad de los vasos pequeños] 15%), etiología indeterminada ([es decir, criptogénica] 30%) u otras causas definidas (10%). El accidente cerebrovascular isquémico es más común en personas de edad avanzada y personas con niveles más bajos de educación. En el Reino Unido, el accidente cerebrovascular isquémico es más común en personas negras o del sur de Asia.[8] En los EE. UU., el accidente cerebrovascular isquémico es más común en personas afroamericanas y latinas/hispanas.[9][10][11][12]
La incidencia general de accidentes cerebrovasculares, así como la mortalidad por accidentes cerebrovasculares, ha disminuido en las últimas décadas en los países de ingresos altos; se cree que esto está impulsado por la prevención primaria efectiva y las mejoras en la atención del accidente cerebrovascular.[13][14] Sin embargo, hay algunas evidencias de un aumento de la incidencia entre los adultos jóvenes.[13][15] La mayor parte de la carga mundial de accidentes cerebrovasculares se encuentra en países de ingresos bajos y medianos bajos donde la incidencia de accidentes cerebrovasculares ha aumentado.[16][17][18][19] Entre 1990 y 2016, los riesgos más altos de accidente cerebrovascular se observaron en Asia oriental, Europa central y Europa oriental, y el riesgo más bajo se observó en África subsahariana oriental.[18]
Factores de riesgo
Incluso después de monitorizar al paciente para detectar otras enfermedades relacionadas con la edad, como la hipertensión, esto continúa siendo un sólido factor de riesgo no modificable.[12]
Son poco frecuentes los trastornos genéticos que causan accidentes cerebrovasculares con herencia mendeliana. Sin embargo, en estudios en gemelos se observa que una parte significativa del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular es hereditaria y existen estudios epidemiológicos que indican que los antecedentes familiares de accidente cerebrovascular son un factor de riesgo.[21]
Se han propuesto numerosos genes candidatos, pero aún no se han repetido consistentemente como un sólido factor de riesgo de padecer accidente cerebrovascular.[22]
Los antecedentes de accidentes cerebrovasculares isquémicos previos indican que el paciente puede padecer más accidentes cerebrovasculares isquémicos en el futuro (en especial si no se corrigen los factores de riesgo, p. ej., la hipertensión). Se ha informado que la tasa de accidente cerebrovascular es del 1,5%, 2.1%, 2.8%, 3.7% y 5.1% en los días 2, 7, 30, 90 y 365, respectivamente, después del ataque isquémico transitorio (AIT).[23] Los estudios muestran que la tasa de ictus tras un AIT podría haber disminuido ligeramente desde 1999, probablemente relacionado con los avances en la prevención del riesgo cardiovascular.[24][25]
Se ha establecido una sólida relación entre la diabetes mellitus y una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.[26]
Se ha establecido una sólida relación entre la diabetes mellitus y una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.[27]
Se ha establecido una sólida relación entre la diabetes mellitus y una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.[28]
Existe una sólida relación entre la fibrilación auricular y el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular cardioembólico, pero no de algún otro subtipo de accidente cerebrovascular isquémico.[29]
Se han observado otras enfermedades cardíacas que podrían ser posibles causas de cardioembolia, con diferentes grados de evidencia. Entre estas enfermedades se incluyen el infarto de miocardio con alteraciones en la contractilidad regional o disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda, la enfermedad valvular, el foramen oval persistente con o sin aneurisma interauricular, el prolapso de la válvula mitral, la válvula cardíaca protésica y la cardiomiopatía.[30]
Se asocia de forma modesta con el riesgo de un primer accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral y se asocia de manera sólida con una recidiva de accidente cerebrovascular después del accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral.[31][32]
El grado de estenosis está relacionado con el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[33]
Se asocia con estenosis vascular, isquemia cerebral y enfermedad de Moyamoya (oclusión vascular que afecta al polígono de Willis).[34]
En estudios prospectivos a gran escala se ha observado que un aumento del colesterol sérico total está relacionado de forma modesta con un mayor riesgo de padecer un accidente cerebrovascular isquémico.[35]
Existen pocos estudios sobre la asociación de las lipoproteínas de baja densidad del colesterol con los accidentes cerebrovasculares y los resultados son contradictorios.[36] En un metanálisis se observó que un aumento de las lipoproteínas de alta densidad protege contra los accidentes cerebrovasculares isquémicos.[37]
Se han asociado con una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.[38][39] En el Reino Unido, el accidente cerebrovascular isquémico es más común en personas negras, que presentan de 1.5 a 2.5 veces más riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular que las personas blancas. Las personas del sur de Asia también tienen un riesgo de accidente cerebrovascular aproximadamente 1.5 veces mayor que las personas de raza blanca, particularmente las de los grupos étnicos paquistaní y bangladesí. Por el contrario, las personas de etnia china tienen un riesgo más bajo de accidente cerebrovascular que las personas de raza blanca.[8] En los EE. UU., en comparación con las personas de raza blanca, el riesgo de sufrir un primer accidente cerebrovascular es casi el doble para las personas de raza negra, y las personas de raza negra presentan el doble de probabilidades de morir por accidente cerebrovascular.[12][40] Las mayores tasas de hipertensión, obesidad y diabetes mellitus entre la población de raza negra podrían explicar parte de esta disparidad.[39][41]
En estudios epidemiológicos se observa una relación entre una disminución del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y un aumento del consumo de frutas y verduras, una disminución del consumo de sodio y un aumento del consumo de potasio.[42][43][44][45]
Los efectos de una menor ingesta de sodio y mayor ingesta de potasio pueden estar relacionados con un menor riesgo de hipertensión.
Se ha asociado una disminución de la actividad física con un mayor riesgo de padecer un accidente cerebrovascular isquémico.[46]
Puede haber un leve aumento del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico en personas que toman anticonceptivos orales; sin embargo, estos estudios son contradictorios.[51]
En ensayos clínicos de estrógenos o de estrógenos más progestágenos en mujeres en la etapa de la posmenopausia se ha observado una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.[52][53]
La apnea del sueño obstructiva grave duplica el riesgo de sufrir un ictus, especialmente en personas jóvenes y de mediana edad. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede reducir el riesgo de ictus, pero los ensayos no han proporcionado un alto nivel de evidencia que apoye los beneficios de la CPAP en la prevención primaria del ictus.[54][55]
Existen diferentes fármacos que pueden influir en el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. La cocaína y otros fármacos pueden causar alteraciones en la presión arterial o alteraciones de tipo vasculítico en la circulación intracraneal.
Las inyecciones intravenosas poco seguras pueden conducir a endocarditis infecciosa con una posterior cardioembolia o embolia paradójica del material extraño inyectado.
En estudios de casos y controles se observa un aumento del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular asociado con la migraña, en especial en mujeres jóvenes y en personas con migraña con aura.[56]
En estudios prospectivos y de casos y controles se observa que niveles superiores de homocisteína sérica se asocian con un mayor riesgo de padecer accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado de disminución de la homocisteína para prevenir el accidente cerebrovascular no se observaron beneficios del tratamiento.[57] En estudios posteriores en que el accidente cerebrovascular era un criterio de valoración secundario se han observado diferentes resultados.[58][59] Por lo tanto, aunque la homocisteína es claramente un marcador de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico, no se ha esclarecido si la propia homocisteína es la que causa el accidente cerebrovascular.
La mayoría de estudios sobre la lipoproteína (a) y el ictus isquémico muestran un mayor riesgo con niveles más altos de lipoproteína (a). Los niveles de lipoproteína-A se pueden reducir con niacina, pero se desconoce si la disminución de lipoproteína-A reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico.
Se han relacionado niveles elevados de anticuerpos anticardiolipinas o anticuerpos anti-beta2-glucoproteína-1 con accidente cerebrovascular.
No se ha observado que las enfermedades hereditarias asociadas con una tromboembolia venosa (p. ej., deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, mutación del factor V de Leiden o mutaciones del gen de la protrombina) sean factores de riesgo de padecer accidente cerebrovascular isquémico, aunque están relacionados con el riesgo de sufrir trombosis de los senos venosos cerebrales.[30][60]
Es plausible que exista la posibilidad de que los estados de hipercoagulabilidad se puedan asociar con mayor solidez a ciertos subgrupos de accidente cerebrovascular, incluido el accidente cerebrovascular en personas jóvenes, aunque no se ha evaluado en estudios a gran escala.
Se relaciona con un mayor riesgo de sufrir accidente cerebrovascular después de monitorizar al paciente para detectar otros factores de riesgo.[61] Es incierto si causa directamente el accidente cerebrovascular o si es solo un marcador de riesgo.
Las placas en el cayado aórtico pueden ser un factor de riesgo para padecer un accidente cerebrovascular recurrente y muerte. En casos de accidentes cerebrovasculares criptogénicos, queda justificada la realización de pruebas diagnósticas adicionales para detectar placas aórticas grandes.[62]
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