Etiología

El accidente cerebrovascular isquémico es un síndrome, no una enfermedad. Se produce como consecuencia de una reducción importante transitoria o permanente en la circulación sanguínea cerebral debida a una oclusión o una estenosis arteriales. Es importante identificar los mecanismos y las etiologías subyacentes para que se pueda iniciar el tratamiento adecuado y así disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular recidivante.

Existe un esquema de clasificación de accidente cerebrovascular isquémico desarrollado para el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) que proporciona un marco para determinar el mecanismo del accidente cerebrovascular, con consecuencias a la hora de identificar la etiología subyacente:[3]

  • La aterosclerosis de arterias de gran tamaño afecta a las arterias carótidas o vertebrales extracraneales o, con menor frecuencia, a las principales arterias intracraneales. Se trata de un sitio de formación de trombos que, posteriormente, da lugar a embolización hacia los sitios distales u obstruye el vaso, o ambas cosas.

  • El accidente cerebrovascular de vasos pequeños (lacunar) se produce como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria pequeña y penetrante que se ve afectada por una lipohialinosis (acumulación de lípidos debida al envejecimiento y a la hipertensión), lo cual tiene como consecuencia un infarto de <1.5 cm en el área de perfusión del pequeño vaso afectado.

  • La cardioembolia se produce como consecuencia de la formación de trombos en el corazón, seguido de su embolización hacia la circulación intracraneal, y se relaciona con enfermedad cardíaca como la fibrilación auricular. Existen cada vez más pruebas que indican que la placa aterosclerótica aórtica es otra posible fuente de formación de trombos con embolia.

  • Los accidentes cerebrovasculares de otra etiología determinada pueden producirse como consecuencia de diferentes enfermedades de vasos intracraneales o extracraneales (p. ej., disección, vasculitis, trombosis venosa) o del sistema hematológico (p. ej., anemia falciforme, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y otros estados de hipercoagulabilidad).

  • Los accidentes cerebrovasculares de etiología indeterminada, a pesar de un análisis diagnóstico completo, no son infrecuentes. En el Northern Manhattan Stroke Study, el 32% de los accidentes cerebrovasculares no tenían una etiología identificable.[20]

Fisiopatología

Independientemente de la etiología, el accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando el suministro de sangre en un área vascular del cerebro se reduce de manera grave como consecuencia de una oclusión o estenosis graves de una arteria cerebral. Una minoría de accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen como consecuencia de una trombosis venosa cortical o sinusal cerebral. A menudo, se asocian con un estado protrombótico (hipercoagulable o de hiper agregación plaquetaria), lo que comporta una insuficiencia venosa y una reducción del flujo sanguíneo.

De acuerdo con la fisiopatología, el accidente cerebrovascular isquémico se puede clasificar ampliamente como:

  • Patologías vasculares primarias (p. ej., aterosclerosis, aterosclerosis del cayado aórtico, disección arterial, migraña o vasculitis) que reducen directamente la perfusión cerebral y/o producen embolia entre las arterias (es decir, estenosis u oclusión de una arteria distal por parte de un émbolo procedente de una arteria proximal).

  • Patologías cardíacas (p. ej., fibrilación auricular, isquemia miocárdica o infarto de miocardio, foramen oval persistente) que conducen a la oclusión arterial cerebral provocada por la embolia.

  • Patologías hematológicas (p. ej., estados protrombóticos hipercoagulables o de hiperagregación plaquetaria) que provocan directamente una trombosis cerebrovascular (en especial, venosa) o facilitan la formación sistémica de trombos venosos o intracardíacos y de una cardioembolia.

Clasificación

Sistema de clasificación del Oxford Community Stroke Project (también conocido como clasificación de Bamford o Oxford)[2]

Clasifica el accidente cerebrovascular isquémico en función de los síntomas iniciales de presentación y los signos clínicos. Este sistema no requiere estudios por imágenes para clasificar el accidente cerebrovascular, sino que es un diagnóstico puramente clínico.

  • Accidente cerebrovascular total de la circulación anterior

  • Accidente cerebrovascular parcial de la circulación anterior

  • Accidente cerebrovascular de circulación posterior

  • Síndrome lacunar

Criterios Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)[3]

Clasifica el accidente cerebrovascular isquémico de acuerdo con la fisiopatología:

Aterosclerosis de arterias de gran tamaño

  • Infarto en el área de perfusión de una arteria extracraneal o intracraneal con >50% de estenosis y sin ninguna otra causa probable de accidente cerebrovascular.

Cardioembolia

  • Infarto con al menos 1 enfermedad cardiaca sólidamente relacionada con el accidente cerebrovascular, como la fibrilación auricular.

Oclusión de vasos pequeños

  • Infarto <1.5 cm de diámetro en el área de perfusión de un vaso sanguíneo pequeño penetrante.

Accidente cerebrovascular de otra etiología determinada

  • Entre los ejemplos se incluyen el infarto cerebral causado por vasculitis, disección arterial y estados de hipercoagulabilidad.

Accidente cerebrovascular de etiología indeterminada

  • Infarto en el contexto de 2 o más posibles etiologías diferentes, sin posible etiología a pesar de la evaluación diagnóstica completa o de una evaluación incompleta.

Criterios TOAST modificados para la clasificación de las causas del accidente cerebrovascular[4]

Este algoritmo de clasificación validado basado en la web divide el accidente cerebrovascular isquémico en subtipos de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico. Las categorías son las siguientes:

  • Aterosclerosis de arterias de gran tamaño

  • Embolia cardioaórtica

  • Oclusión de arterias de calibre pequeño

  • Otras causas

  • Causas indeterminadas

Las causas indeterminadas se dividen en:

  • Desconocido - accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada.

  • Desconocido - múltiples causas

  • Desconocido - evaluación incompleta.

Cada subtipo, salvo el grupo de causas indeterminadas, se subdivide según el peso de la evidencia, como:

  • Evidentes

  • Probables

  • Posibles

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