Pronóstico

En 2021, se observaron 7.3 millones de muertes por accidente cerebrovascular en todo el mundo.[16]​ El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo en los EE.UU. y en todo el mundo.[16]​​[199] El pronóstico del resultado funcional se puede realizar de manera confiable mediante puntajes pronósticos bien validados como el puntaje ASTRAL o el iScore.[200] La trombólisis intravenosa y las unidades especializadas en accidentes cerebrovasculares son las únicas intervenciones que se ha observado que mejoran el resultado del accidente cerebrovascular.

Las complicaciones médicas frecuentes del accidente cerebrovascular incluyen neumonía por aspiración, depresión y trombosis venosa profunda.

En un estudio de metanálisis sobre la eficacia de la fisioterapia tras un accidente cerebrovascular se observó que una variedad de intervenciones mejoraron los resultados funcionales, incluso cuando se aplicaron mucho después del accidente cerebrovascular.[201]

El riesgo de accidente cerebrovascular en los 90 días posteriores a un primer accidente cerebrovascular es del ≈5%, pero el riesgo puede variar mucho del >10% al <1%, y depende en parte del mecanismo.[202]​ En un estudio basado en registros, los riesgos generales de recurrencia a 1 y 10 años fueron de 4 y 13 % después de un accidente cerebrovascular isquémico por primera vez.[203]​ El riesgo de recurrencia aumentó con la edad y fue mayor para los hombres y después de un accidente cerebrovascular leve versus más grave. Para el accidente cerebrovascular isquémico, los riesgos de mortalidad por todas las causas a 1 y 10 años fueron del 17% y el 56% después de un accidente cerebrovascular por primera vez, y del 25% y el 70% después de un accidente cerebrovascular recurrente.[203]​ La tasa de recurrencia más alta se observa en los subtipos de aterosclerosis de arterias grandes y accidente cerebrovascular cardioembólico.[204]​ Los estudios que examinan las tendencias decrecientes en la recurrencia del accidente cerebrovascular durante 20 años sugieren que las medidas de prevención secundaria han sido eficaces, y la prevención secundaria efectiva puede reducir el riesgo de eventos recurrentes hasta en un 80%.[205]

Pacientes con fibrilación auricular

Los pacientes con fibrilación auricular y un primer accidente cerebrovascular isquémico siguen teniendo un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente y muerte, incluso mientras toman anticoagulación oral. El accidente cerebrovascular isquémico recurrente (incidencia acumulada a 1 año: 7.0%) y la incidencia acumulada de mortalidad a los 3 meses después del accidente cerebrovascular fue del 12.4%.[206]​ Esto puede estar relacionado con causas relacionadas con la fibrilación auricular (es decir, intensidad inadecuada de la anticoagulación debido a una dosis insuficiente, incumplimiento, falta de consideración de la interacción con los alimentos, particularmente para el rivaroxabán, o interacciones farmacológicas, manejo perioperatorio inadecuado y cardioembolia a pesar de la anticoagulación) y causas no relacionadas con la fibrilación auricular (es decir, accidente cerebrovascular causado por arteriosclerosis de vasos grandes, enfermedad de vasos pequeños cerebrales, enfermedad del arco aórtico, o cáncer oculto).[207]​ En estos pacientes, se deben considerar las causas no relacionadas con la fibrilación auricular junto con los problemas relacionados con el fármaco (falta de cumplimiento o dosificación inadecuada).[207]

Pacientes que reciben alteplasa

Los pacientes tratados con alteplasa (si se administran dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas) tienen un mejor resultado funcional que los pacientes no tratados con alteplasa. Sin embargo, existe un mayor riesgo de hemorragia intracerebral con alteplasa; esto no parece afectar la muerte o la dependencia a los 3 meses.[65][120][208]

Pacientes que reciben tenecteplasa

La tenecteplasa dentro de las 4.5 horas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico debido a la oclusión de vasos grandes no es inferior a la alteplasa en términos de excelente resultado funcional (puntuaciones de 0-1 en la escala de Rankin modificada de 90 días) y puede ser superior a la alteplasa en términos de buen resultado funcional (puntuaciones de 0-2 en la escala de Rankin modificada a 90 días), según lo respaldado por el metanálisis de varios ensayos controlados aleatorizados.[107][209][210][211][212]​​​​​[213][214][215][216]​​​​​​ La evidencia de ensayos de baja calidad indica que no existen diferencias significativas en cuanto a la mortalidad secundaria a la hemorragia intracerebral sintomática.[107]​ La tenecteplasa no se recomienda para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico al despertar del sueño o de inicio desconocido que no se someten a estudios por imágenes cerebrales que no sean la tomografía computarizada (TC). En un ensayo controlado aleatorizado de fase 3 de pacientes con accidente cerebrovascular al despertar seleccionados con TC sin contraste, el tratamiento con tenecteplasa no se asoció con un mejor resultado funcional a los 90 días en comparación con el grupo control, y no hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos.[217]

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