Prevención primaria

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido recomienda en su guía de práctica clínica 2023 utilizar la herramienta de evaluación QRISK3 para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en los próximos 10 años para la prevención primaria de ECV en personas de entre 25 y 84 años.[63]​

No use una herramienta de evaluación de riesgos para personas que presentan un alto riesgo de ECV, incluidas las personas con:[63]

  • Diabetes tipo 1

  • Un índice de filtración glomerular estimado inferior a 60 ml por minuto por 1.73 m2 y/o albuminuria

  • Hipercolesterolemia familiar u otros trastornos hereditarios del metabolismo de los lípidos.

Aconseje a las personas con alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares sobre medidas de estilo de vida que reduzcan el riesgo de un accidente cerebrovascular, incluidas recomendaciones para:[63]​

  • Hacer ejercicios con regularidad.

  • Mantenga una dieta cardioprotectora

  • Controlar el peso

  • Reducir el consumo de alcohol

  • Abandonar el hábito tabáquico.

Maneje las afecciones subyacentes que predisponen a un paciente a un accidente cerebrovascular, como:[64]​

  • Fibrilación auricular

  • Hipertensión

  • Hipercolesterolemia

  • diabetes de tipo 1 y de tipo 2

  • Accidentes isquémicos transitorios.

No ofrezca ácido acetilsalicílico de forma rutinaria para la prevención primaria de la ECV.[63]

Prevención secundaria

Inicie medidas de prevención secundaria para todos los pacientes lo antes posible después de que se confirme el diagnóstico.[64]​ La prevención secundaria se inicia en el hospital y se debe seguir en atención primaria.[64]​[225]

  • Asesore a los pacientes sobre las medidas de estilo de vida, incluidas las recomendaciones para:[64]​

    • Hacer ejercicios con regularidad.[226]

    • Mantener una dieta saludable

    • Controlar el peso

    • Reducir el consumo de alcohol

    • Abandonar el hábito de fumar.

    • Reduzca la ingesta de cafeína en personas con hipertensión.[69]

  • Revise los medicamentos utilizados en la prevención secundaria. Es posible que algunos pacientes hayan empezado con estos fármacos en el momento del diagnóstico. Consulte Manejo agudo posterior en Recomendaciones de manejo.

    • Terapia antiplaquetaria

      • Para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes sin fibrilación auricular paroxística o permanente, la guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda el tratamiento antiplaquetario único con clopidogrel como tratamiento estándar.[64]​ El ácido acetilsalicílico debe usarse para aquellos que no pueden tolerar el clopidogrel.[64]

    • Terapia hipolipemiante

      • Se debe iniciar la terapia con estatinas de alta intensidad (a menos que esté contraindicado o que la prueba diagnóstica confirme que no hay evidencia de aterosclerosis).[64]

        • Se debe usar una dosis más baja si existe la posibilidad de interacciones farmacológicas o un alto riesgo de efectos adversos.[64]

        • Si el paciente informa efectos adversos, sugiera la posibilidad de suspender la estatina y volver a intentarlo cuando los síntomas se hayan resuelto para verificar si los síntomas están relacionados con la estatina.[63]

        • Use una estatina alternativa a la dosis máxima tolerada si una estatina de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.[64]

        • El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido recomienda ofrecer ezetimiba en lugar de una estatina a las personas para las que las estatinas están contraindicadas o, si el paciente no puede tolerar estatinas de ninguna intensidad o dosis.[63]

      • Los objetivos lipídicos para la prevención secundaria varían según las guías de práctica clínica:

        • La guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda apuntar a reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en ayunas por debajo de 1.8 mmol/L (equivalente a un colesterol no HDL por debajo de 2.5 mmol / L en una muestra sin ayuno) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y evidencia de aterosclerosis.[64] Este objetivo también es recomendado por la European Stroke Organisation.[227]​

        • El NICE recomienda tratar de reducir el colesterol LDL en ayunas a 2.0 mmol/L (equivalente a un colesterol no HDL de 2.6 mmol/L o menos) para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV).[63]

      • Si no se alcanza el objetivo de colesterol LDL en ayunas en la primera revisión a las 4-6 semanas, la guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda:[64]

      • Cuando no hay evidencia de aterosclerosis en la prueba diagnóstica, debe basar la decisión del tratamiento hipolipemiante en el riesgo cardiovascular general del paciente.[64]

      • Considere la posibilidad de un diagnóstico de hipercolesterolemia familiar en personas con accidente cerebrovascular isquémico menores de 60 años con colesterol muy alto (menos de 30 años con colesterol total superior a 7.5 mmol/L o 30 años o más con concentración de colesterol total superior a 9.0 mmol/L).[64]

      • Considere la medición de la lipoproteína (a), y si se eleva por encima de 200 nmol/L derivación a un especialista, en personas con accidente cerebrovascular isquémico de presunta causa aterosclerótica menores de 60 años de edad.[64]

      • Tenga en cuenta que, aunque la guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda considerar ezetimiba solo si no se logra el objetivo de colesterol LDL en ayunas en la primera revisión a las 4-6 semanas, el NICE recomienda considerar ezetimiba además de la intensidad máxima tolerada y la dosis de estatina para reducir aún más el riesgo de ECV, incluso si se cumple el objetivo lipídico para la prevención secundaria de ECV.[63]

      • El NICE recomienda considerar el etilo de icosapento como una opción para la prevención secundaria en pacientes con triglicéridos en ayunas elevados (1.7 mmol/litro o más) que toman estatinas, pero solo si presentan:[228]

        • Enfermedad cardiovascular establecida, incluidos antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico y

        • Niveles de colesterol LDL superiores a 1.04 mmol/litro e inferiores o iguales a 2.60 mmol/litro.

    • Antihipertensivos.

      • Administre un diurético similar a la tiazida, un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada o un inhibidor de la ECA para tratar la hipertensión.[64]

        • Para las personas con accidente cerebrovascular de 55 años o más, o de origen africano o caribeño a cualquier edad, comience con un bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina de acción prolongada o un diurético similar a la tiazida. Si no se alcanza la presión arterial objetivo, se debe agregar un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina II.

        • Para las personas con accidente cerebrovascular que no son de origen africano o caribeño y menores de 55 años, comience con un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina II.

      • Controle el tratamiento para reducir la presión arterial con frecuencia y ajuste el tratamiento según lo tolere para lograr una presión arterial sistólica objetivo por debajo de 130 mmHg (equivalente a una presión arterial sistólica domiciliaria por debajo de 125 mmHg).[64]

        • En personas con estenosis bilateral grave de la arteria carótida, es apropiada una presión arterial objetivo de 140-150 mmHg.

      • Considere la monitorización de la presión arterial en el domicilio o ambulatorio para guiar el manejo para mejorar el cumplimiento del tratamiento y el control de la presión arterial.[64][227]​

        • Garantice que los pacientes con accidente cerebrovascular que monitoricen su presión arterial en el hogar utilicen un dispositivo validado con un manguito de medición adecuado y un método estandarizado, y que ellos (o, cuando corresponda, su familia/cuidador) reciban educación y apoyo sobre cómo usar el dispositivo y las implicaciones de las lecturas para el manejo.[64]

    • Anticoagulantes

      • Debe considerarse en personas con accidente cerebrovascular y fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente o aleteo auricular una vez que se excluyen la hemorragia intracraneal y otras contraindicaciones (como hipertensión grave: presión arterial clínica de 180/120 mmHg o más, que deben tratarse primero). Las microhemorragias cerebrales (independientemente de su número o distribución) no tienen por qué impedir el uso de dicho tratamiento.[64]

        • Accidente cerebrovascular incapacitante: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido recomienda diferir la anticoagulación hasta al menos 2 semanas desde el inicio de los síntomas.[69]​ Sin embargo, la guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico moderado a grave y fibrilación auricular o aleteo puedan ser considerados para la anticoagulación a partir de los 5-14 días de inicio para el accidente cerebrovascular moderado a grave. Mientras tanto, se debe usar ácido acetilsalicílico 300 mg al día.[64] Siempre que sea posible, se debe ofrecer a estos pacientes la participación en un ensayo sobre el momento del inicio de la anticoagulación después del accidente cerebrovascular.[64]

        • Accidente cerebrovascular isquémico no incapacitante: el NICE recomienda diferir la anticoagulación por un intervalo a discreción del prescriptor, pero con un plazo máximo de 2 semanas desde el inicio de los síntomas.[69] La guía de práctica clínica National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación auricular o aleteo auricular se consideren para la anticoagulación dentro de los 5 días posteriores al inicio del accidente cerebrovascular leve, si el prescriptor considera que los beneficios superan el riesgo de hemorragia intracraneal temprana.[64] Mientras tanto, se debe usar ácido acetilsalicílico 300 mg al día.[64]

      • La anticoagulación debe incluir medidas para reducir el riesgo de sangrado, utilizando una herramienta validada para identificar factores de riesgo modificables.[64]

      • El tratamiento de primera línea para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a fibrilación auricular no valvular debe ser la anticoagulación con un anticoagulante oral directo (ACOD).[64]

      • Las personas con accidente cerebrovascular isquémico debido a fibrilación auricular valvular/reumática o con reemplazo mecánico de válvulas cardíacas, y aquellas con contraindicaciones o intolerancia al tratamiento con anticoagulante oral directo , deben recibir anticoagulación con warfarina en dosis ajustada (INR objetivo 2,5, rango 2.0 a 3.0) con un tiempo objetivo en el rango terapéutico superior al 72%.[64]

      • Para los pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico para quienes el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado debido a un alto riesgo de sangrado:[64]

        • El tratamiento antiplaquetario no debe usarse como alternativa cuando existen contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (p. ej., sangrado no diagnosticado)

        • Se puede considerar un dispositivo de oclusión de la orejuela auricular izquierda como una alternativa, siempre que el uso perioperatorio a corto plazo de la terapia antiplaquetaria sea un riesgo aceptable.

      • Para los pacientes con accidente cerebrovascular cardioembólico para los que el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado por razones distintas al riesgo de sangrado:[64]

        • Se puede considerar el uso del tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de enfermedad vasooclusiva recurrente.

      • Los pacientes que inicialmente presentan un accidente isquémico transitorio recurrente o un accidente cerebrovascular deben recibir el mismo tratamiento antitrombótico que los que han tenido un solo evento. La terapia antiplaquetaria más intensiva o el tratamiento anticoagulante solo deben administrarse como parte de un ensayo clínico o en circunstancias clínicas excepcionales.[64]

  • Optimice el manejo de otras comorbilidades y factores de riesgo como la diabetes mellitus, la apnea obstructiva del sueño, la insuficiencia cardíaca, la anticoncepción, la menopausia y la gripe.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad