Recomendaciones
Urgente
El tiempo es cerebro": el accidente cerebrovascular isquémico es una emergencia.
El inicio temprano de las estrategias de reperfusión (trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica) en las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, si no está contraindicado, se asocia con mejores resultados funcionales.[65][66][67]
Controle cualquier insuficiencia de las vías respiratorias, la respiración y la circulación que requiera tratamiento urgente. En particular:
Considere la intubación endotraqueal para los pacientes que no pueden proteger sus vías respiratorias o para aquellos que presentan una puntuación de la escala de coma de Glasgow ≤8. Esto se debe realizar por un anestesista o personal capacitado del servicio de urgencias.[101]
Administre oxigenoterapia solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 93%.[102] Aunque el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido recomienda comenzar con la terapia de oxígeno solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 95%, la evidencia más reciente sugiere que en pacientes con accidente cerebrovascular no hay beneficios al iniciar la oxigenoterapia cuando la SpO₂ es ≥93% y puede causar daños.[69][102]
Monitorice la oxigenoterapia controlada. Es razonable un límite superior de SpO 2 del 96% cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no presentan riesgo de hipercapnia. La evidencia indica que el uso liberal de oxigenoterapia (objetivo SpO 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[103]Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[104]
No administre oxígeno de forma rutinaria a personas que no son hipóxicas.[69]
Evalúe el nivel de conciencia del paciente mediante la escala de coma de Glasgow. En pacientes con disminución del nivel de conciencia o coma, descartar urgentemente la hemorragia y los imitadores de accidentes cerebrovasculares, como las convulsiones.
Admitir a todas las personas con sospecha de accidente cerebrovascular directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo) lo antes posible; las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan hacer esto en las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[69]
Se debe administrar trombólisis intravenosa (si no está contraindicado) si el tratamiento se inicia lo antes posible en las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, Y si la hemorragia intracraneal se ha descartadomediante estudios por imágenes.[67][69]
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, independientemente de la edad o la gravedad del accidente cerebrovascular, que se supo por última vez que estaban bien más de 4.5 horas antes , también deben considerarse para trombólisis en circunstancias seleccionadas.[64]
No retrase la trombólisis intravenosa (si está indicada) mientras espera los resultados o espera para realizar pruebas, a menos que sospeche contraindicaciones que deban descartarse primero (p. ej., hipoglucemia, coagulopatía), o mientras se monitorea para observar una mayor mejoría.[71][72] La reperfusión (mediante trombólisis, trombectomía o ambas) es una intervención en la que el tiempo es crítico.
Descartar la hipoglucemia y la hiperglucemia antes de administrar la trombólisis; la hipoglucemia es un imitador del accidente cerebrovascular y la hiperglucemia se asocia con hemorragia intracerebral y peores resultados clínicos.[69][70]
La National Clinical Guideline for Stroke de 2023 para el Reino Unido e Irlanda recomienda considerar la trombólisis con alteplasa o tenecteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en las 4.5 horas posteriores al inicio conocido.[64] Esto es apoyado por el NICE.[105]
En el entorno comunitario: organice la admisión de emergencia inmediata a una unidad de accidentes cerebrovasculares hiperagudos (o agudos, según disponibilidad) para cualquier persona con:
Síntomas neurológicos persistentes que se sospecha que tienen un accidente cerebrovascular agudo (o un accidente isquémico transitorio emergente [AIT])[64][69]
Síntomas neurológicos resueltos en pacientes que tienen un trastorno hemorrágico o que están tomando un anticoagulante, ya que se debe descartar una hemorragia.[64]
En personas con sospecha de AIT, siga las recomendaciones en el apartado Accidente isquémico transitorio.
Principales recomendaciones
Controle la temperatura y mantenga la fisiología corporal normal.[64][106]
Administre un antipirético (p. ej., paracetamol) en pacientes con temperatura alta.
No use hipotermia terapéutica (es decir, enfriamiento activo) para reducir el riesgo de daño cerebral secundario.[69]
Mantenga las concentraciones de glucemia en sangre entre 4 y 11 mmol/L.[69]
Administre insulina y glucosa por vía intravenosa a todos los adultos con diabetes de tipo 1 con amenaza de accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular real. Se deben seguir los protocolos locales.[69]
Administre tratamiento antihipertensivo solo si hay una emergencia hipertensiva con una o más de las siguientes afecciones concomitantes graves[69]
Encefalopatía hipertensiva
Nefropatía hipertensiva
Insuficiencia cardíaca hipertensiva/infarto de miocardio
Disección aórtica
Preeclampsia/eclampsia.
En personas que serían elegibles para el tratamiento de prevención secundaria para la fibrilación auricular o el aleteo:[64]
Realizar una monitorización prolongada del ECG (al menos 24 horas)
Considere la monitorización prolongada secuencial o continua del ECG con un parche externo, un registrador portátil o un registrador en bucle implantable en aquellos en quienes no se ha encontrado otra causa de accidente cerebrovascular, particularmente si tienen un patrón de isquemia cerebral en los estudios por imágenes cerebrales que sugiere cardioembolia.
Vigile al paciente para detectar signos de presión intracraneal elevada (PIC). Repita la tomografía computarizada (TC) de la cabeza inmediatamente si sospecha que la PIC está elevada, lo que puede presentarse como:
Un nivel de conciencia cada vez menor
Cefalea intensa.
Náuseas o vómitos.
Un aumento repentino de la presión arterial.
Remitir inmediatamente a un neurocirujano a cualquier paciente con infartos grandes del territorio de la arteria cerebral media y aquellos con grandes infartos que afecten el cerebelo.[64][70] Estos tipos de accidente cerebrovascular tienen una mortalidad muy alta si se retrasa la intervención neuroquirúrgica urgente.[70]
Consulte inmediatamente con un neurólogo o neurocirujano si el paciente tiene convulsiones no controladas o recurrentes, o estado epiléptico. La elección del anticonvulsivo dependerá de las características del paciente.[70] Ver Estado epiléptico.
Siga el protocolo de su hospital. El levetiracetam y el valproato de sodio se usan comúnmente.
La trombectomía mecánica debe realizarse:[64]
Tan pronto como sea posible y en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas (junto con trombólisis intravenosa, si no está contraindicado y dentro de la ventana de tiempo autorizada) en pacientes que han confirmado la oclusión de la circulación anterior proximal.
Tan pronto como sea posible en pacientes de los que se supo por última vez que estaban bien entre 6 y 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar) y sin discapacidad previa (puntuación 0 o 1 de la escala de Rankin modificada [mRS]) combinada con trombólisis, si es elegible:
Aquellos que han confirmado la oclusión de la circulación anterior proximal (ICA y/o M1) que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación de 6 o más de la National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]). [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión.
Entre 6 y 12 horas: una puntuación de tomografía computarizada temprana (ASPECTS) del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta de 3 o más, independientemente del tamaño del infarto central.
Entre 12 y 24 horas: una puntuación ASPECTS de 3 o más y un desajuste de perfusión por TC o RM superior a 15 mL, independientemente del tamaño del infarto central.
La trombectomía debe considerarse junto con la trombólisis(si no está contraindicada y dentro del período de tiempo autorizado) lo antes posible para pacientes que se sabe que están bien hasta 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar):[69]
Que han confirmado la oclusión de la circulación posterior proximal (es decir, la arteria cerebral basilar o posterior)
y
Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión.
Se debe tener precaución al considerar la trombectomía mecánica para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas de inicio y/o mayores de 80 años debido a la escasez de datos en estos grupos.[64]
Los candidatos para la trombectomía sola incluyen pacientes que no pueden recibir trombólisis (p. ej., con contraindicaciones que incluyen cirugía reciente, uso actual de anticoagulantes).[64]
Ofrecer ácido acetilsalicílico (o un agente antiplaquetario alternativo si el paciente es alérgico o intolerante al ácido acetilsalicílico) lo antes posible y definitivamente en un plazo de 24 horas a todos los pacientes en los que se haya descartado la hemorragia intracerebral mediante estudios por imágenes.[69]
No use tratamiento anticoagulante de forma rutinaria para tratar un accidente cerebrovascular agudo.[69]
No comience el tratamiento con estatinas de inmediato.Por lo general, sería adecuado comenzar el tratamiento con estatinas una vez que el paciente pueda tragar el medicamento de manera segura, y existe consenso de que es seguro comenzar a tomar estatinas después de 48 horas.[64][69]
Ofrezca terapia con estatinas de alta intensidad (a menos que esté contraindicado o las pruebas diagnósticas confirmen que no hay evidencia de aterosclerosis).[64]
Continúe el tratamiento con estatinas en personas que ya están recibiendo estatinas.[69]
Considere aumentar la intensidad o la dosis de estatinas si el paciente no está tomando actualmente una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada.[63]
"El tiempo es cerebro" : el accidente cerebrovascular isquémico es una emergencia.
El inicio temprano de las estrategias de reperfusión (trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica) en las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, si no está contraindicado, se asocia con mejores resultados funcionales.[65][66]
Los objetivos del tratamiento son:
Restaurar el flujo sanguíneo
Se debe proporcionar soporte al metabolismo de la energía en el tejido isquémico
Tratar las complicaciones del edema relacionado con el accidente cerebrovascular, como la presión intracraneal elevada, y prevenir las complicaciones agudas comunes, como las asociadas con la terapia de reperfusión aguda (p. ej., angioedema orolingual secundario a alteplasa). Ver Complicaciones.
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico incapacitante son candidatos para el tratamiento hiperagudo con trombólisis, trombectomía mecánica o ambos.
Para aquellos con accidente cerebrovascular isquémico no incapacitante (es decir, accidente cerebrovascular menor [NIHSS ≤3]), consulte Tratamiento inicial no urgente, a continuación.
Estabilización
Maneje cualquier insuficiencia de las vías respiratorias, la respiración y la circulación que requiera tratamiento urgente. En particular:
Considere la intubación endotraqueal para los pacientes que no pueden proteger sus vías respiratorias o para aquellos que presentan un nivel de conciencia deprimido (puntuación de la escala de coma de Glasgow ≤8). Esto debe ser realizado por un anestesista o personal capacitado del departamento de emergencias.[101]
Administre oxigenoterapia solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 93%.[102] Aunque el NICE en el Reino Unido recomienda comenzar con la terapia de oxígeno solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 95%, la evidencia más reciente sugiere que en pacientes con accidente cerebrovascular no hay beneficios al iniciar la oxigenoterapia cuando la SpO₂ es del ≥93% y puede causar daños.[69][102]
Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedades agudas que no están en riesgo de hipercapnia. La evidencia indica que el uso liberal de oxigenoterapia (SpO₂ objetivo >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[103] Un objetivo más bajo de SpO₂ del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[104]
No administre oxígeno de forma rutinaria a personas que no son hipóxicas.[69]
Evidencia: saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos
Demasiado oxigenoterapia aumenta la mortalidad.
La evidencia de una revisión sistemática grande y un metanálisis apoya la oxigenoterapia conservadora/controlada frente a la oxigenoterapia liberal en adultos no hipercápnicos con enfermedades agudas.
Las guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones sobre la saturación de oxígeno objetivo en adultos gravemente enfermos que reciben oxigenoterapia.
La guía de la Sociedad Torácica Británica (BTS) del 2017 recomienda un rango objetivo de SpO₂ del 94% al 98% para pacientes que no tienen riesgo de hipercapnia, mientras que la guía de la Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda (TSANZ) de 2022 recomienda del 92% al 96%.[104][108]
Las guías de práctica clínica de la Global Initiative For Asthma (GINA) recomiendan un rango objetivo de SpO₂ del 93% al 95% en el contexto de una exacerbación grave del asma.[109]
Una revisión sistemática que incluyó un metanálisis de datos de 25 ensayos aleatorizados controlados publicados en 2018 encontró que en adultos con enfermedad aguda, la oxigenoterapia liberal (ampliamente equivalente a una saturación objetivo >96%) se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia conservadora (ampliamente equivalente a una saturación objetivo ≤96%).[103] La mortalidad hospitalaria fue 11 por 1000 más alta para el grupo de terapia liberal de oxígeno versus el grupo de terapia conservadora (IC del 95%: 2 a 22 por 1000 más). La mortalidad a los 30 días también fue mayor en el grupo que había recibido terapia liberal de oxígeno (CR 1.14; IC del 95%: 1.01 a 1.29). Los ensayos incluyeron adultos con sepsis, enfermedad crítica, accidente cerebrovascular, traumatismo, infarto de miocardio y paro cardíaco, y pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Se excluyeron de la revisión los estudios que se limitaron a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas o psiquiátricas, y pacientes con soporte vital extracorpóreo, que recibían oxigenoterapia hiperbárica o que se sometían a cirugía electiva.
Por lo tanto, un límite superior de SpO₂ del 96% es razonable cuando se administra oxigenoterapia a pacientes con enfermedades agudas que no están en riesgo de hipercapnia. Sin embargo, un objetivo más alto puede ser adecuado para algunas afecciones específicas (p. ej., neumotórax, intoxicación por monóxido de carbono, cefalea en racimos y crisis de células falciformes).[102]
En 2019, el BTS revisó su guía de orientación en respuesta a esta revisión sistemática y metanálisis y decidió que no se requería una actualización provisional.[110]
El comité señaló que la revisión sistemática respaldaba el uso de oxigenoterapia controlada para un objetivo.
Si bien la revisión sistemática mostró una asociación entre mayores saturaciones de oxígeno y mayor mortalidad, el comité de BTS consideró que la revisión no era definitiva sobre cuál debería ser el rango objetivo óptimo. El rango sugerido del 94% al 96% en la revisión se basó en el intervalo de confianza más bajo del 95% y la mediana de SpO₂ basal de los grupos de terapia liberal de oxígeno, junto con la recomendación anterior de la guía de práctica clínica de TSANZ de 2015.
Posteriormente, la experiencia durante la pandemia de COVID-19 también ha favorecido que los médicos sean más conscientes de la viabilidad de la hipoxemia permisiva.[111]
El manejo de la oxigenoterapia en pacientes en cuidados intensivos es especializado e informado por evidencia adicional (no cubierta en este resumen) que es más específica para este contexto.[112][113][114]
Derive al paciente a la unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo o agudo
En el hospital
Admitir a todas las personas con sospecha de accidente cerebrovascular directamente a una unidad de accidente cerebrovascular hiperagudo (o agudo, según disponibilidad) lo antes posible; las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan hacer esto en las 4 horas posteriores a la presentación en el hospital.[69]
Esto es para comenzar la trombólisis lo más rápido posible (si está indicado) y para ayudar a prevenir complicaciones.[64][69]
Evidencia: Unidades de accidente cerebrovascular hiperagudo
Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular tienen más probabilidades de estar vivos, independientes y vivir en casa 1 año después del accidente cerebrovascular si recibieron atención en una unidad de accidente cerebrovascular para pacientes hospitalizados agudos, en comparación con una atención alternativa menos organizada. La atención en una sala dedicada al accidente cerebrovascular parece ser el enfoque más eficaz.
La guía de práctica clínica nacional sobre accidentes cerebrovasculares del Royal College of Physicians del Reino Unido de 2016, actualizada posteriormente en 2023 (la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda), citó una revisión de la Cochrane de 2013 realizada por la Stroke Unit Trialists’ Collaboration para respaldar su recomendación de admitir pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo en una unidad de accidentes cerebrovasculares hiperagudos.[64]
Esta revisión de la Cochrane (con fecha de búsqueda enero 2013) evaluó el efecto de la atención organizada en la unidad de accidentes cerebrovasculares en comparación con otras formas alternativas de atención menos organizadas para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.[115]
Incluyó 28 ensayos aleatorizados controlados (EAC), con un total de 5855 pacientes ingresados en el hospital con accidente cerebrovascular (utilizando una definición clínica de accidente cerebrovascular: déficit neurológico focal debido a enfermedad cerebrovascular, excluyendo la hemorragia subaracnoidea y el hematoma subdural).
Los resultados de la atención organizada en unidades de accidentes cerebrovasculares frente a la atención alternativa (salas generales o unidades mixtas de rehabilitación) mostraron que los pacientes en unidades de accidentes cerebrovasculares tenían un menor "riesgo de muerte", "muerte o atención institucionalizada" y "muerte o dependencia" al final del seguimiento (mediana de 1 año).
Estas conclusiones se confirmaron en una versión más reciente (2020) de esta revisión de la Cochrane, que incluyó 29 EAC (n = 5902), nuevos datos de resultados de ensayos recientes y una evaluación adicional mediante metanálisis en red.[116]
[ 
]
En el entorno comunitario
Organice la admisión de emergencia inmediata a una unidad de accidentes cerebrovasculares hiperagudos (o agudos, según la disponibilidad) para cualquier persona con:
Síntomas neurológicos persistentes que se sospecha que tienen un accidente cerebrovascular agudo (o un ataque isquémico transitorio emergente)[64][69]
Síntomas neurológicos resueltos en pacientes que tienen un trastorno hemorrágico o que están tomando un anticoagulante, ya que se debe descartar una hemorragia.[64]
La Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO) ha emitido una recomendación débil para la tenecteplasa sobre la alteplasa para pacientes en las 4.5 horas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico y el manejo prehospitalario con una unidad móvil de accidentes cerebrovasculares con el fin de aumentar la tasa de reperfusión temprana y acortar el tiempo desde la imagen hasta el inicio del tratamiento.[107]
trombólisis
Siga los protocolos locales para obtener recomendaciones sobre trombólisis intravenosa.
Las guías de práctica clínica del Reino Unido y de la ESO recomiendan administrar alteplasa intravenosa (activador tisular del plasminógeno recombinante) a los pacientes elegibles si no está contraindicado y:[64][67][69][117]
El tratamiento se inicia lo antes posible en las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular
y
La hemorragia intracraneal se ha descartado mediante técnicas de imagen adecuadas.
Las guías de práctica clínica recientes recomiendan considerar la trombólisis con tenecteplasa como una alternativa igual a la alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en las 4.5 horas posteriores al inicio conocido.[64][67][105] La tenecteplasa no se recomienda para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico al despertar del sueño o de inicio desconocido que no se someten a estudios por imágenes cerebrales que no sean TC.[64][107]
La National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, independientemente de la edad o la gravedad del accidente cerebrovascular, de los que se supo por última vez que estaban bien más de 4.5 horas antes , deben considerarse para la trombólisis con alteplasa si se ha descartado la hemorragia intracraneal y:[64]
El tratamiento puede iniciarse entre las 4.5 y las 9 horas del inicio conocido, o en las 9 horas posteriores al punto medio del sueño cuando se han despertado con síntomas
y
Existe evidencia del potencial para rescatar tejido cerebral en la perfusión por TC o en la IRM (desajuste DWI-FLAIR [desajuste entre la IRM ponderada en difusión y la IRM con recuperación de inversión atenuada por líquido])
Esto debe ser independientemente de si tienen una oclusión arterial grande y requieren trombectomía mecánica.[64]
La ESO recomienda además la trombólisis intravenosa para:[67]
Pacientes que fueron vistos por última vez bien entre 4.5 y 9 horas antes (tiempo de inicio conocido), con incompatibilidad entre el núcleo y la perfusión en TC o IRM, y para los que la trombectomía mecánica no está indicada o no está planificada
Pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo al despertar del sueño, que fueron vistos por última vez en buen estado hace más de 4.5 horas, que presentan un desajuste DWI-FLAIR en la IRM, y en quienes la trombectomía mecánica no está indicada o no está planificada.
Consulte la información de prescripción para conocer las contraindicaciones de la trombólisis con alteplasa o tenecteplasa. Los ejemplos incluyen cirugía reciente y uso actual de anticoagulantes.
No retrase el tratamiento con alteplasa o tenecteplasa mientras espera los resultados o espera para realizar pruebas, a menos que sospeche contraindicaciones que deban descartarse primero (p. ej., hipoglucemia, coagulopatía), o mientras monitorea una mejoría adicional.[71][72]
Considere reducir la presión arterial a 185/110 mmHg o menos en personas que son candidatas a trombólisis intravenosa.[69][118]
Evidencia: Trombólisis con alteplasa o tenecteplasa en las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas
La alteplasa y la tenecteplasa mejoran los resultados funcionales después del accidente cerebrovascular isquémico agudo si se administran en las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Ambos tienen un aumento similar del riesgo de hemorragia intracraneal, pero esto no parece afectar la muerte o la dependencia a los 3 meses.
Una revisión sistemática de la Cochrane (publicada en 2014) evaluó la trombólisis en comparación con placebo para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Incluyó 27 ensayos (n = 10,187); la mayor parte de la evidencia provino del uso de alteplasa (12 ensayos; n = 7012).[65]
Hubo una reducción significativa de la muerte o la dependencia al final del seguimiento cuando se administró alteplasa hasta 6 horas desde el inicio (8 ensayos aleatorizados controlados [EAC]; n = 6729; OR 0.84; IC del 95%: 0.77 a 0.93; heterogeneidad significativa)
Sin embargo, el tratamiento en el plazo de 3 horas fue sustancialmente más beneficioso y no hubo heterogeneidad (6 EAC; n = 1779; OR 0.65; IC del 95%: 0.54 a 0.80).
En 2012, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido actualizó su orientación sobre la alteplasa, tras una evaluación técnica, para extender la ventana de tratamiento de 3 horas a hasta 4.5 horas después del inicio de los síntomas.[117] Esta ventana de tratamiento también está respaldada por la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda.[64]
La decisión de NICE se basó principalmente en el tercer Estudio Cooperativo Europeo de Accidentes Cerebrovasculares Agudos (ECASS III).[119]
821 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo fueron asignados al azar para recibir alteplasa o placebo.
La alteplasa aumentó la proporción de personas con un resultado favorable (puntuación modificada de la escala de Rankin [mRS] 0-1; 52.4% con alteplasa frente al 45.2% con placebo; RR 1.16; IC del 95%: 1.01 a 1.34).
Hubo un mayor riesgo de hemorragia intracraneal con la alteplasa (27.0% frente al 17.6%, P = 0,001) que incluye hemorragia intracraneal sintomática (2.4% con alteplasa frente al. 0.3% con placebo; RR 4.82; IC del 95%: 1.06 a 21.87).
No hubo diferencias estadísticamente significativas en otros eventos adversos graves ni en la mortalidad por cualquier causa a los 3 meses (7.7% con alteplasa frente al 8.4% con placebo, p = 0.68).
En un análisis adicional para el NICE realizado por el Evidence Review Group no hubo diferencias significativas en la muerte o la dependencia a los 90 días (RR 0.87; IC del 95%: 0.73 a 1.05), aunque hubo una tendencia hacia un mejor resultado con la alteplasa.[120]
El NICE señaló en su evaluación técnica que el fabricante había excluido el tercer ensayo internacional de accidentes cerebrovasculares (IST-3) en su presentación porque incluía datos que iban más allá de la autorización de comercialización de la alteplasa en el Reino Unido en ese momento.
En 2024, el NICE publicó una orientación que recomienda que la tenecteplasa se use como una alternativa a la alteplasa cuando sea la opción menos costosa.[105]
Esta decisión se basó en la eficacia y seguridad similares de la tenecteplasa a la alteplasa demostradas en dos ensayos aleatorizados controlados, AcT (N = 1577) y EXTEND-IA TNK Parte 1 (N = 204).
Una comparación de costes que consideró los costes de administración, las dosis, el precio por dosis y los arreglos comerciales sugirió que la tenecteplasa costaba menos que la alteplasa.
El comité también señaló que antes de la orientación oficial, la tenecteplasa se usaba fuera de etiqueta debido a una administración más fácil y rápida en comparación con la alteplasa.
La National Clinical Guideline for Strokes de 2023 para el Reino Unido e Irlanda y las guías de práctica clínica de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares de 2023 también recomiendan el uso de tenecteplasa como alternativa a la alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.[64][107]
Evidencia: Trombólisis con alteplasa más de 4.5 horas del inicio de los síntomas
En 2023, la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda actualizó la orientación sobre la alteplasa para extender la ventana de tratamiento de 4.5 horas a hasta 9 horas después del inicio de los síntomas, o en las 9 horas posteriores al punto medio del sueño si los pacientes también tienen evidencia de estudios por imágenes del potencial para salvar tejido cerebral.[64] La evidencia que respalda esta recomendación provino de dos fuentes: un ensayo aleatorizado controlado (EAC) grande y un metanálisis de datos de pacientes individuales.[121][122]
El ensayo WAKE-UP
Se trata de un EAC multicéntrico (70 centros; 8 países europeos) que comparó la alteplasa intravenosa guiada por IRM con placebo en pacientes (de 18 a 80 años) después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo con fecha de inicio desconocida. En el ensayo, 503 personas fueron asignadas al azar (alteplasa [n = 254] o placebo [n = 249]).
El inicio de los síntomas fue más allá de las 4.5 horas e incluyó a aquellos que se despertaron con síntomas de accidente cerebrovascular o no pudieron identificar el inicio de los síntomas y tenían una lesión isquémica que era visible en las imágenes de IRM ponderadas por difusión, pero sin hiperintensidad parenquimatosa en la recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) (lo que indica que el accidente cerebrovascular había ocurrido aproximadamente en las 4.5 horas anteriores).
Se excluyeron los pacientes que tenían un área de infarto superior a un tercio del territorio de la arteria cerebral media, trombectomía planificada o una puntuación NIHSS >25.
El ensayo encontró un resultado favorable (definido como una puntuación de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada [mRS] a los 90 días) en el 53.3% en el grupo de alteplasa frente al 41.8% en el grupo de placebo (odds ratio [OR] ajustado 1.61; IC del 95%: 1.09 a 2.36; P = 0.02; NNT = 9).
El 4.1% del grupo tratado con alteplasa falleció frente al 1.2% en el grupo placebo (OR 3.38; IC del 95%: 0.92 a 12.52; p=0.07).
La tasa de hemorragia intracraneal sintomática fue del 2% en el grupo de alteplasa frente al 0.4% en el grupo de placebo (OR 4.95; IC del 95%: 0.57 a 42.87; P = 0.15).
WAKE-UP se terminó anticipadamente sobre la base del cese de la financiación.
Metanálisis de datos de pacientes individuales
La segunda fuente de evidencia que respalda la National Clinical Guideline for Stroke del Reino Unido e Irlanda en relación con esta recomendación fue un metanálisis destinado a apoyar el uso de la imagen de perfusión para ampliar la ventana temporal del tratamiento trombolítico.[64][122] Los investigadores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de datos de participantes individuales de tres ensayos: EXTEND, ECASS-4 y un subconjunto del ensayo EPIPTHET.[123][124][125]
En el análisis del resultado primario se incluyeron 211 pacientes del grupo alteplasa y 199 pacientes del grupo placebo con datos de evaluación de la mRS a los 3 meses.
Un mayor número de pacientes con penumbra definida por imagen de perfusión en TC o IRM entre 4.5 y 9 horas tras el inicio, o con accidente cerebrovascular al despertar, tuvo un resultado beneficioso con alteplasa intravenosa en comparación con placebo (incremento absoluto del 7% en resultado excelente a los 3 meses).
La hemorragia intracerebral sintomática fue más frecuente en el grupo de alteplasa (5%) frente al grupo placebo (<1%) (OR ajustado 9.7; IC del 95%: 1.23 a 76.55; P = 0.031), pero la mortalidad no difirió entre los grupos (14% frente al 9%; OR 1.55; IC del 95%: 0.81 a 2.96; P = 0.19).
Revisión sistemática de la Cochrane
Una revisión sistemática de la Cochrane de 2021 (no citada como apoyo a esta recomendación en la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda) encontró que, en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo al despertar, el tratamiento trombolítico intravenoso de la oclusión de vasos grandes mejoró el resultado funcional sin aumentar el riesgo de muerte (se observaron resultados mejorados similares con la trombectomía endovascular). Sin embargo, no se pudo descartar un posible aumento del riesgo de hemorragia intracraneal sintomática asociada con el tratamiento trombolítico.[126]
El efecto del tratamiento trombolítico intravenoso en el accidente cerebrovascular al despertar en el metanálisis fue moderado (cociente de riesgos 1.13; IC del 95%: 1.01 a 1.26) y menor que el efecto observado en el ensayo WAKE-UP, que contribuyó con el mayor número de participantes.
Los revisores destacaron el problema de que cuatro de los ensayos incluidos se terminaron antes de tiempo, incluido el ensayo WAKE UP, que es una fuente potencial de sesgo.
La tenecteplasa no se recomienda para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico al despertar del sueño o de inicio desconocido que no se someten a estudios por imágenes cerebrales que no sean TC.[64][107]
En el Reino Unido, la trombólisis solo debe administrarse dentro de un servicio de accidente cerebrovascular bien organizado por personal capacitado en la administración de trombólisis y en el seguimiento de complicaciones.[64][69] El personal capacitado en los servicios de urgencias también puede administrar trombólisis siempre que el paciente pueda ser manejado en un servicio de accidente cerebrovascular agudo.[69]
Los pacientes mayores de 80 años con accidente cerebrovascular leve o grave también se benefician del tratamiento con trombólisis.[64][127]
trombectomía mecánica
La decisión de ofrecer trombectomía mecánica (intervención endovascular) debe ser tomada por médicos con experiencia en el uso de la trombólisis para el accidente cerebrovascular y en la interpretación de estudios por imágenes relevantes.[69][127] El procedimiento solo debe ser llevado a cabo por especialistas debidamente capacitados con experiencia regular en intervenciones endovasculares intracraneales, con instalaciones adecuadas y apoyo neurocientífico.[86]
Los pacientes elegibles para trombectomía mecánica deben recibir trombólisis intravenosa previa lo más rápido posible (a menos que esté contraindicado), independientemente de si se han presentado en un centro de accidente cerebrovascular agudo o en un centro de trombectomía.[64][128][129][130]
Los candidatos para la trombectomía sola incluyen aquellos que no pueden recibir trombólisis (p. ej., con contraindicaciones que incluyen cirugía reciente, uso actual de anticoagulantes).[64][127]
Las guías de práctica clínica en el Reino Unido recomiendan para las personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo:[64]
Ofrecer trombectomía mecánica:
Tan pronto como sea posible y en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas (junto con trombólisis intravenosa, si no está contraindicado y dentro del período de tiempo autorizado) a pacientes sin discapacidad previa (puntuación modificada de la escala de Rankin [mRS] 0 o 1) con oclusión confirmada de la circulación anterior proximal y oclusión intracraneal proximal de la arteria grande que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación NIHSS de 6 o más). [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Tan pronto como sea posible a los pacientes de los que se supo por última vez que estaban bien entre 6 y 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar) y sin discapacidad previa (puntuación 0 o 1 de la escala de Rankin modificada [mRS]) combinada con trombólisis, si son elegibles:
Que han confirmado la oclusión de la arteria grande intracraneal proximal (ICA y/o M1) que causa un déficit neurológico incapacitante (puntuación NIHSS de 6 o más) [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
y
Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión:
Entre 6 y 12 horas: una puntuación ASPECTS de 3 o más, independientemente del tamaño del infarto central
Entre 12 y 24 horas: una puntuación ASPECTS de 3 o más y un desajuste de perfusión por TC o RM superior a 15 mL, independientemente del tamaño del infarto central.
Considerar la trombectomía junto con la trombólisis intravenosa (cuando no esté contraindicada y dentro de la ventana de tiempo autorizada)lo antes posible para pacientes de los que se sabe que estaban bien hasta 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar):
Que han confirmado la oclusión de la circulación posterior proximal(es decir, la arteria cerebral basilar o posterior)
y
Si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral, como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión.
Se debe tener precaución al considerar la trombectomía mecánica para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas de inicio y/o mayores de 80 años debido a la escasez de datos en estos grupos.[64]
Las guías de práctica clínica de la ESO recomiendan ofrecer a las personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por la oclusión de vasos grandes de la circulación anterior:
Trombectomía mecánica más el mejor tratamiento médico, incluida la trombólisis intravenosa siempre que esté indicado (sobre el mejor manejo médico solo) en las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas para mejorar el resultado funcional.[127]
Trombectomía mecánica más el mejor manejo médico, incluida la trombólisis intravenosa siempre que esté indicada (sobre el mejor manejo médico solo) entre 6 y 24 horas desde la última vez que el paciente fue visto en buen estado y cumpliendo con los criterios de selección de DEFUSE-3 (6-16 horas desde la última vez que se tuvo conocimiento de que el paciente estaba en buen estado) o DAWN (6-24 horas desde la última vez que se tuvo conocimiento de que el paciente estaba en buen estado) después del inicio de los síntomas para mejorar el resultado funcional.[127] Estos criterios incluyen mediciones específicas del volumen del núcleo del infarto y el volumen de la penumbra.
Trombectomía mecánica más trombólisis intravenosa (sobre trombectomía mecánica sola) en las 4.5 horas posteriores al reconocimiento de los síntomas después del accidente cerebrovascular isquémico al despertar para pacientes seleccionados. Los criterios de elegibilidad de los estudios por imágenes para la trombólisis intravenosa incluyen desajuste DWI-FLAIR en IRM o desajuste núcleo/penumbra en perfusión.[131]
Evidencia: Trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular de circulación anterior
La trombectomía mecánica es un tratamiento eficaz para el accidente cerebrovascular agudo para pacientes seleccionados con oclusiones de arterias grandes proximales como complemento de la trombólisis intravenosa, y para aquellos pacientes con contraindicaciones para la trombólisis intravenosa pero no para la trombectomía mecánica (p. ej., cirugía reciente, uso de anticoagulantes).
Trombectomía mecánica en un plazo de 6 horas
Debido al desarrollo de nuevas técnicas neurointervencionistas, se han publicado numerosos ensayos aleatorizados controlados (EAC) multicéntricos en esta área. En su revisión de la evidencia para la trombectomía mecánica en un plazo de 6 horas, la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda cita un metanálisis de pacientes individuales de 2016 de cinco ensayos con 1287 pacientes (634 asignados a trombectomía endovascular, 653 asignados a atención estándar), que encontró que la terapia endovascular mostró mejoras significativas en los resultados funcionales a los 90 días.[64][132]
Estos EAC (REVASCAT, MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE y SWIFT-PRIME) evaluaron los efectos del tratamiento endovascular además de la trombólisis, en comparación con el tratamiento estándar (trombólisis intravenosa sola administrada en un plazo de 4.5 horas) en pacientes de "presentación temprana" (generalmente en un plazo de 6 horas) con accidente cerebrovascular de oclusión arterial grande comprobado. Los ensayos solo incluyeron pacientes con una puntuación de 2 o menos en la escala de Rankin modificada (mRS) antes del accidente cerebrovascular.[133][134][135][136][137]
El metanálisis de los datos de pacientes individuales de estos cinco ensayos realizado por la colaboración HERMES concluyó:[132]
La trombectomía mecánica aumenta las probabilidades de estar en una categoría menos discapacitada a los 90 días (diferencia de un punto en el RSM) en más del doble (odds ratio [OR] 2.26; IC del 95%: 1.67 a 3.06; P <0.0001).[138] El número necesario a tratar (NNT) para que un paciente adicional tuviera una discapacidad reducida de al menos un punto en la escala mRS (modified Rankin Scale) con la trombectomía endovascular en comparación con el control fue de 3 (redondeado al número entero) (razón de oportunidades común ajustada [ORc] 2.49; IC del 95%: 1.76 a 3.53; P <0.0001).
Los ensayos fueron heterogéneos en su selección de pacientes (edad, puntuación NIHSS); criterios de estudios por imágenes (en particular si la identificación de tejido cerebral recuperable en neuroimagen fue un criterio de inclusión de ensayos o no); inclusión de pacientes para los que la trombólisis intravenosa estaba contraindicada; y el momento del inicio del tratamiento endovascular (desde un máximo de 6 hasta 12 horas).
Los investigadores tuvieron en cuenta la heterogeneidad en los estudios en la metodología estadística elegida y ajustaron las diferencias en el análisis de subgrupos.
Todos los ensayos con una ventana de tiempo extendida requirieron la identificación por estudios por imágenes del potencial de rescate del tejido cerebral antes de la asignación al azar.
Un artículo de opinión sobre el metanálisis señala que los resultados en los grupos de control de los cinco ensayos individuales fueron marcadamente diferentes (la mortalidad osciló entre el 12% y el 22%; la recuperación funcional excelente [definida por las puntuaciones mRS de 0-1] osciló entre el 6% y el 28%).[139]
Después de la presentación de los resultados de MR CLEAN, que mostró un beneficio de la trombectomía, la mayoría de los otros ensayos interrumpieron el reclutamiento temprano (EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, ESCAPE). Algunos ensayos realizaron un análisis provisional; otros reconocieron que tenían poco poder.[69] Otros dos ensayos (THRACE, THERAPY) se interrumpieron prematuramente después de una revisión intermedia provocada por los resultados de los ensayos HERMES.[69][140][141]
Trombectomía mecánica más allá de las 6 horas
En su revisión de la evidencia para la trombectomía más allá de las 6 horas, la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda cita dos EAC de pacientes con un núcleo isquémico grande que anteriormente no eran elegibles para ensayos de trombectomía más allá de las 6 horas.[64] Ambos ensayos se interrumpieron antes de tiempo por su eficacia.
SELECT2 (n = 352)[142]
Este ensayo asignó a los pacientes en una proporción de 1:1 a trombectomía endovascular más atención médica o a atención médica sola. Se observó un beneficio significativo de la trombectomía mecánica más atención médica (en comparación con la atención médica por sí sola) hasta 24 horas después del inicio en pacientes de 18 a 85 años con una puntuación mRS previa al accidente cerebrovascular de 0 o 1 que presentaban una oclusión de la arteria grande proximal y una puntuación ASPECTS de 3-5 o un núcleo de infarto de >50 ml.
Aproximadamente el 20% de los pacientes tratados con trombectomía más atención médica alcanzaron la independencia funcional (mRS 0-2) en comparación con el 7% en los asignados a la atención médica sola (riesgo relativo [RR] 2.97; IC del 95%: 1.60 a 5.51). El resumen de estos resultados de la Guía Clínica Nacional de Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda cita un NNT de 8 para este resultado.[64]
La mortalidad fue similar en los dos grupos, pero la trombectomía endovascular se asoció con complicaciones vasculares.
ANGEL-ASPECT (n=456)[143]
Este ensayo también demostró un beneficio significativo de la trombectomía mecánica en comparación con el manejo médico solo en pacientes de 18 a 80 años con una puntuación mRS pre-accidente cerebrovascular de 0 o 1, una oclusión de la arteria carótida interna/segmento M1 de la arteria cerebral media (ACI/M1), y ya sea una puntuación ASPECTS de 3 a 5 o un núcleo de infarto de 70 a 100 mL que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al inicio (de los síntomas).
El resumen de estos resultados de la guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional de Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda cita que la trombectomía aumentó la proporción de pacientes con independencia funcional (mRS 0-2) al 30% en comparación con el 11.6% en el grupo que recibió atención médica sola con un NNT = 6 para este resultado.[64]
Sin embargo, la trombectomía en pacientes con grandes infartos cerebrales se asoció con una mayor proporción de hemorragias intracraneales (n = 113 [49.1%]) en comparación con la atención médica sola (n = 39 [17.3%]).
La Guía Clínica Nacional de Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda concluye que SELECT2, ANGEL-ASPECT y DEFUSE-3 (que evaluaron la trombectomía a las 6-16 horas con selección por estudios por imágenes de perfusión) proporcionan evidencia sólida para seleccionar individuos para trombectomía mecánica basados en imágenes de perfusión (particularmente desajuste de perfusión >15 ml) en pacientes que se presentan entre 12 y 24 horas después del inicio.[64][87][142][143] Después de la búsqueda de evidencia para la Guía Clínica Nacional de Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda, el metanálisis de seis ensayos fortalece la evidencia del beneficio de la trombectomía endovascular en pacientes con evidencia de isquemia cerebral reversible en el período de tiempo de 6 a 24 horas.[144]
Evidencia: trombectomía mecánica en el accidente cerebrovascular de circulación posterior
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional para el Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en la circulación posterior dentro de las 12 horas posteriores al inicio deben ser considerados para una trombectomía mecánica (combinada con trombólisis si son elegibles) si tienen una oclusión vertebral intracraneal o de la arteria basilar confirmada y su puntuación NIHSS es de 10 o más. combinado con una puntuación favorable de PC-ASPECTS y el índice PonsMidbrain. Se debe tener precaución al considerar la trombectomía mecánica para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas de inicio y/o mayores de 80 años debido a la escasez de datos en estos grupos.[64]
La guía de práctica clínica cita cuatro ensayos controlados aleatorizados (EAC) para respaldar sus recomendaciones.
NOCIONES BÁSICAS[145]
El estudio BASICS, un EAC multicéntrico y abierto, comparó la terapia endovascular con la atención médica estándar en pacientes (n = 300) dentro de las 6 horas posteriores a un accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar.
Se produjo un resultado funcional favorable en 68 de 154 pacientes (44.2%) en el grupo endovascular y en 55 de 146 pacientes (37.7%) en el grupo de atención médica (cociente de riesgos 1.18; IC del 95%: 0.92 a 1.50).
Aunque la terapia endovascular y la terapia médica no difirieron significativamente con respecto a un resultado funcional favorable, los investigadores afirman que los amplios intervalos de confianza para el resultado primario sugirieron que no se podía descartar un beneficio sustancial de la terapia endovascular.
El estudio puede haber estado sesgado por el reclutamiento no consecutivo y el tratamiento de un tercio de los pacientes elegibles fuera del ensayo.
BEST[146]
El estudio BEST, un EAC multicéntrico y abierto en China, comparó la terapia endovascular más la atención estándar con la atención estándar por sí sola en pacientes dentro de las 8 horas posteriores a una oclusión vertebrobasilar.
No encontró diferencias entre la trombectomía y la atención estándar para los resultados funcionales en su análisis por intención de tratar. En el grupo de trombectomía, 28/66 (42%) tuvieron una puntuación modificada de la escala de Rankin (mRS) de 0 a 3 a los 90 días en comparación con 21/65 (32%) en el grupo de atención estándar (odds ratio [OR] ajustado 1.74; IC del 95%: 0.81 a 3.74). No encontró diferencias en la mortalidad a 90 días entre los grupos (22/66 [33%] con trombectomía vs. 25/65 [38%] con atención estándar; P = 0.54).
Sin embargo, el estudio puede haber tenido poco poder estadístico y se detuvo antes de tiempo debido al gran número de cruces entre grupos y al reclutamiento deficiente (finalizado después de que 131 pacientes habían sido asignados al azar).
BAOCHE[147]
El ensayo BAOCHE, realizado en pacientes chinos, aleatorizó a 217 pacientes de ≤80 años entre 6 y 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular por oclusión de la arteria basilar con un NIHSS de 6 o más, una puntuación PC-ASPECTS de 6 o más, o un índice Pons-Midbrain de 2 o más para recibir trombectomía más tratamiento médico o tratamiento médicp por sí solo. Inscribió a 82 pacientes (38%) en la ventana de 12 a 24 horas.
Se encontró un mRS de 0-3 en 51 pacientes (46%) en el grupo de trombectomía y en 26 pacientes (24%) en el grupo control (cociente de tasas ajustado 1.81, IC del 95%: 1.26 a 2.60; P<0.001).
Sin embargo, la trombectomía en estos pacientes se asoció con complicaciones del procedimiento y más casos de hemorragia intracerebral en comparación con el tratamiento médico por sí solo.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la mortalidad o la hemorragia intracerebral sintomática (6/102 pacientes [6%] en el grupo de trombectomía y 1/88 pacientes [1%] en el grupo control [cociente de riesgos 5.18; IC del 95%: 0.64 a 42.18]).
Sin embargo, debido a que los pacientes en este ensayo incluyeron pacientes con oclusión de la arteria basilar que se presentaron dentro de la ventana de tiempo de 6 a 24 horas, los pacientes en el grupo de "mejor tratamiento médico" probablemente no recibieron trombólisis intravenosa. Por el contrario, en los ensayos BEST y BASIC, se utilizó trombólisis intravenosa en el 32% y el 79.5% de los pacientes, respectivamente. Este factor podría haber contribuido a la notable diferencia en los resultados entre los ensayos.[148]
ATTENTION[149]
El ensayo ATTENTION fue un EAC de trombectomía endovascular versus mejor atención médica para la oclusión de la arteria basilar en 36 centros en China.
Se asignó al azar a 340 pacientes a trombectomía y mejor terapia médica o mejor terapia médica por sí sola, con criterios de elegibilidad adicionales de una puntuación NIHSS de 10 o más, una puntuación PC-ASPECTS de 6 o más, y en una ventana de tiempo de hasta 12 horas después del inicio del accidente cerebrovascular. Los pacientes mayores de 80 años también tenían que tener una puntuación PC-ASPECTS de 8 o más y una mRS previa al accidente cerebrovascular de 0-1.
Aproximadamente, un tercio de los pacientes recibieron trombólisis intravenosa.
Se produjo un buen estado funcional a los 90 días en 104 pacientes (46%) en el grupo de trombectomía y en 26 pacientes (23%) en el grupo control (cociente de tasas ajustado 2.06; IC del 95%: 1.46 a 2.91; P<0.001).
Sin embargo, la trombectomía en estos pacientes se asoció con complicaciones del procedimiento y hemorragias intracraneales más sintomáticas a las 24-72 horas (12 pacientes [5%] con trombectomía frente a ninguno con control).
Tras la revisión de la evidencia, la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda aconseja precaución al considerar la trombectomía mecánica para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas de inicio y/o mayores de 80 años porque hay datos muy limitados para estos pacientes.[64]
Monitorice estrechamente el estado clínico del paciente y brinde cuidados de soporte según corresponda.[64] En particular, monitorice:
Nivel de conciencia
Glucemia
Presión arterial
Saturaciones de oxígeno
Hidratación
Temperatura
Ritmo y frecuencia cardíaca.
Monitorice al paciente para detectar complicaciones como signos de aumento de la presión intracraneal y convulsiones.
Nivel de conciencia
Evalúe y monitorice el nivel de conciencia del paciente mediante la Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
En pacientes con disminución del nivel de conciencia o coma, descarte urgentemente la hemorragia y los imitadores de accidentes cerebrovasculares, como las convulsiones. Consulte Diferenciales.
Practical tip
El accidente cerebrovascular hemorrágico se asocia con mayor frecuencia con convulsiones, disminución del nivel de conciencia y signos de aumento de la presión intracraneal que el accidente cerebrovascular isquémico.
Glucemia
Monitorice la glucemia regularmente. Mantenga una concentración de glucemia entre 4 y 11 mmol/L en personas con accidente cerebrovascular agudo.[69]
Evidencia: control glucémico en el accidente cerebrovascular agudo
A pesar de la evidencia de un mayor riesgo de resultado funcional deficiente y muerte en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que desarrollan hiperglucemia posterior al accidente cerebrovascular, los datos limitados disponibles no muestran un beneficio significativo con un control glucémico estricto en comparación con la atención habitual. Además, existe un mayor riesgo de hipoglucemia con un control glucémico estricto.[64][69][150][151][152]
Una revisión sistemática de la Cochrane no encontró diferencias significativas en cuanto a la dependencia o la muerte cuando se comparó el tratamiento intensivo con insulina con la atención habitual para mantener los niveles de glucemia en adultos con accidente cerebrovascular agudo, pero las tasas de hipoglucemia fueron mayores con el tratamiento intensivo con insulina.[153]
La revisión (fecha de búsqueda septiembre 2013) incluyó 11 ensayos controlados aleatorizados (EAC), con un total de 1583 participantes (con y sin diabetes) con niveles de glucemia >6.1 mmol/L después de un accidente cerebrovascular.
La intervención intensiva de tratamiento con insulina tuvo como objetivo mantener la glucemia dentro del rango normal de 4 a 7.5 mmol/L y se inició en las primeras 24 horas del accidente cerebrovascular isquémico. Las intervenciones de control incluyeron placebo, ningún tratamiento o control laxo con insulina.
El nivel medio de glucemia durante el tratamiento fue significativamente menor en el grupo de intervención intensiva con insulina que en el grupo control (6.7 mmol/L vs. 7.3 mmol/L; diferencia de medias -0.63; IC del 95%: -0.80 a -0.46 mmol/L).
No se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y control para el resultado primario de dependencia o muerte (OR 0.99; IC del 95%: 0.79 a 1.23) o el déficit neurológico final (diferencia de medias estandarizada -0.09; IC del 95%: -0.19 a +0.01).
Sin embargo, se encontró un aumento significativo en la incidencia de hipoglucemia sintomática en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con el grupo control (OR 14.6; IC del 95%: 6.6 a 32.2).
Los resultados de un EAC que incluyó a 1151 adultos que recibieron tratamiento intensivo para la hiperglucemia (concentración objetivo de glucemia de 4.4 a 7.2 mmol/L) o tratamiento estándar (concentración objetivo de glucosa de 4.4 a 9.9 mmol/L) durante un máximo de 72 horas no mostraron una diferencia significativa en el resultado funcional favorable a los 90 días. El tratamiento se interrumpió temprano por hipoglucemia u otros eventos adversos en el 11.2% de los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo y en el 3.2% en el grupo de tratamiento estándar.[152]
Las guías de práctica clínica varían en sus recomendaciones para el rango objetivo de glucemia en esta situación.
La guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido sobre accidentes cerebrovasculares de 2008 recomienda mantener la glucemia entre 4 y 11 mmol/L (esto no se modificó en la actualización de 2022 de esta guía de práctica clínica).[69]
Esta recomendación se basa en:
Evidencia del ensayo de glucosa e insulina en accidentes cerebrovasculares del Reino Unido (GIST-UK), que no encontró apoyo para un control estricto de la glucemia en pacientes con niveles de glucemia leve o moderadamente elevados después de un accidente cerebrovascular[154]
Consenso del panel de guías de práctica clínica del NICE sobre el rango de glucosa recomendado.
El panel de guías de práctica clínica acordó por consenso que los pacientes con diabetes preexistente deben continuar siendo tratados de acuerdo con las guías de práctica clínica actuales.
La guía de práctica clínica National Clinical Guideline de 2016 publicada por el Royal College of Physicians (actualizada en 2023 como la Guía Clínica Nacional para el Accidente Cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda) recomendó un rango objetivo más amplio de 5 a 15 mmol/L, con un seguimiento estrecho para evitar la hipoglucemia.[64]
Esta guía de práctica clínica cita el mismo ensayo que la guía de práctica clínica del NICE para respaldar esta recomendación.[154]
La recomendación de las guías de práctica clínica de la European Stroke Organisation de 2018 se basa en la evidencia de una revisión sistemática que incluye casi todos los mismos estudios que los incluidos en la revisión de la Cochrane de 2014 (arriba).[151]
Esta guía de práctica clínica hace una recomendación débil frente al uso sistemático de insulina intravenosa para lograr un control glucémico estricto como medio para mejorar el resultado funcional, la supervivencia o el tamaño del infarto (evidencia de baja calidad evaluada mediante GRADE).[151]
Administre un tratamiento con insulina óptima con insulina intravenosa y glucosa a todos los adultos con diabetes tipo 1 con amenaza de accidente cerebrovascular real o amenazado. Se deben seguir los protocolos locales.[69]
Presión arterial
Monitorice la presión arterial con regularidad y administre tratamiento antihipertensivo solo si hay una urgencia hipertensiva con una o más de las siguientes afecciones concomitantes graves:[69]
Encefalopatía hipertensiva
Nefropatía hipertensiva
Insuficiencia cardíaca hipertensiva/infarto de miocardio
Disección aórtica
Preeclampsia/eclampsia.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido recomienda que se considere la reducción de la presión arterial a 185/110 mmHg o menos en personas que son candidatas a trombólisis intravenosa.[69][118] En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no tratados con trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica y presión arterial >220/120 mmHg, la European Stroke Organisation afirma que la reducción cuidadosa de la presión arterial (reducción del <15% de la presión arterial sistólica [PAS] en 24 horas) es razonable y probable que sea segura.[118] En pacientes con medicamentos antihipertensivos, reanude el tratamiento oral una vez que el paciente se encuentre médicamente estable y tan pronto como pueda deglutir el medicamento de manera segura.[64] Se debe evitar la reducción intensiva del objetivo de PAS a <120 mmHg después de la trombectomía endovascular.[155][156][157] En comparación con el tratamiento convencional de la presión arterial, el control intensivo de la presión arterial durante 24 horas después de la trombectomía endovascular se ha asociado con un aumento de los malos resultados, un deterioro neurológico temprano y una menor probabilidad de independencia funcional a los 90 días.[155][157]
Evidencia: reducir la presión arterial
La guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido de 2019 sobre accidentes cerebrovasculares recomienda que la presión arterial no se reduzca de forma rutinaria después de un accidente cerebrovascular isquémico a menos que existan problemas médicos coexistentes graves.[69]
El comité de guías de práctica clínica del NICE informó de la falta de evidencia del análisis de dos revisiones de la Cochrane y cuatro ensayos controlados aleatorizados adicionales para el beneficio en la manipulación de la presión arterial con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio en las primeras 72 horas del accidente cerebrovascular isquémico agudo en comparación con el control/placebo. Sin embargo, estuvieron de acuerdo en que puede haber circunstancias clínicas individuales en las que estaría indicado el manejo activo de la hipertensión grave.
Una actualización de la revisión de la Cochrane de antagonistas del calcio en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (fecha de búsqueda febrero 2018) aún no encontró evidencia para respaldar su uso.[158]
Una revisión sistemática de la Cochrane (fecha de búsqueda 2014) abordó la cuestión de si continuar o interrumpir los regímenes antihipertensivos existentes en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.[159]
La revisión incluyó 26 ensayos con un total de 17 011 adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo o hemorragia intracerebral. Las intervenciones para reducir la presión arterial incluyeron alfabloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, bloqueadores de los canales de calcio, donantes de óxido nítrico o diuréticos similares a la tiazida.
Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que aún no estaban en tratamiento antihipertensivo, la disminución de la presión arterial no cambió significativamente los siguientes resultados: "muerte o dependencia" (OR 1, IC del 95%: 0.92 a 1.08; 8 ensayos; n = 11,015), "muerte" (OR 0.95, IC del 95%: 0.78 a 1.16; 10 ensayos; n = 11,238), "dependencia" (diferencia de medias en el índice de Barthel 0.84, IC del 95%: -3.21 a +4.89; 2 ensayos; n = 3681), el "deterioro neurológico temprano" (OR 0.58; IC del 95%: 0.09 a 3.82; 2 ensayos; n = 3349), la "duración de la estancia" (diferencia de medias -0,03; IC del 95%: -0.33 a +0.28; 2 ensayos; n = 7393) o "calidad de vida" (diferencia de medias en EuroQol 0.13; IC del 95%: -0.14 a +0.4; 2 ensayos; n = 4038).
Entre los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que ya estaban tomando antihipertensivos que continuaron o interrumpieron este tratamiento, no hubo diferencias significativas en los siguientes resultados: "muerte o dependencia" al día 90 (OR 1.06; IC del 95%: 0.87 a 1.28; 1 ensayo; n = 1832), "muerte" (OR 1.24, IC del 95%: 0.96 a 1.61; 1 ensayo; n = 1832), "deterioro neurológico temprano" (OR 1.27, IC del 95%: 0,89 a 1,82; 1 prueba; n = 2097) o "duración de la estancia" (diferencia de medias 1.2; IC del 95%: -0.87 a +3.27; 1 ensayo; n = 2097). Sin embargo, la "dependencia" fue menor entre los que interrumpieron el tratamiento (diferencia de medias en el índice de Barthel -3.8; IC del 95%: -7.23 a -0.37; 1 ensayo; n = 2097) y la "calidad de vida" fue mejor entre los que interrumpieron el tratamiento (diferencia de medias en el EuroQol -0.03; IC del 95%: -0.06 a 0.00; 1 ensayo; n = 2097).
Saturaciones de oxígeno
Monitorice las saturaciones de oxígeno y administre oxígeno suplementario solo si la saturación de oxígeno cae por debajo del 93%.[102] Consulte Estabilización en Manejo inicial urgente más arriba para obtener más información.
Monitorice la oxigenoterapia controlada. Es razonable un límite superior de SpO 2 del 96% cuando se administra oxigenoterapia a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no presentan riesgo de hipercapnia. La evidencia indica que el uso liberal de oxigenoterapia (objetivo SpO 2 >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[103]Un objetivo más bajo de SpO 2 del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[104]
No administre oxígeno de forma rutinaria a personas que no son hipóxicas.[69]
Hidratación
Evalúe la hidratación del paciente dentro de las 4 horas posteriores a su llegada al hospital.[69] Revise regularmente; maneje según sea necesario para mantener una hidratación normal.[69][64]
Temperatura
Monitorice la temperatura.[64][106] Los pacientes con accidente cerebrovascular pueden perder su termorregulación de forma aguda y pueden necesitar intervenciones incluso en ausencia de infección.
Administre un antipirético (p. ej., paracetamol) en pacientes con temperatura alta. No administre antipiréticos a pacientes con temperatura normal para prevenir la hipertermia.[106]
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido no recomienda el uso de hipotermia terapéutica (un dispositivo de enfriamiento utilizado para reducir la temperatura corporal de 2ºC a 4°C durante varias horas inmediatamente después de un accidente cerebrovascular) para reducir el riesgo de daño cerebral secundario.[160]
Ritmo y frecuencia cardíaca
En personas que serían elegibles para el tratamiento de prevención secundaria para la fibrilación auricular o el aleteo:[64]
Realice una monitorización prolongada del ECG (al menos 24 horas)
Considere la monitorización prolongada secuencial o continua del ECG con un parche externo, un registrador portátil o un registrador de bucle implantable en aquellos en los que no se ha encontrado otra causa de accidente cerebrovascular, particularmente si tienen un patrón de isquemia cerebral en los estudios por imágenes cerebrales que sugiere cardioembolia.
La fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular isquémico e indica un pronóstico más desfavorable.[29] Ver Fibrilación auricular de inicio reciente
Presión intracraneal
Monitorice al paciente para detectar signos de presión intracraneal elevada (PIC). Para obtener información sobre otras complicaciones, consulte Complicaciones.
Repita la cabeza de la TC inmediatamente si sospecha de PIC elevada, que puede presentarse como:
Un nivel de conciencia cada vez menor
Cefalea intensa.
Náuseas o vómitos.
Un aumento repentino de la presión arterial.
Remita inmediatamente a un neurocirujano a cualquier paciente con infartos extensos del territorio de la arteria cerebral media y a aquellos con infartos grandes que afecten el cerebelo. Estos tipos de accidente cerebrovascular presentan una mortalidad muy alta si se retrasa la intervención neuroquirúrgica urgente.[70]
Los pacientes con infartos grandes del territorio de la arteria cerebral media (con riesgo de síndrome maligno de la arteria cerebral media) pueden necesitar hemicraniectomía descompresiva (extirpación neuroquirúrgica de parte del cráneo para reducir la presión intracerebral).[70]
Los pacientes con grandes infartos que afectan el cerebelo pueden necesitar ventriculostomía (colocación de un drenaje ventricular externo) o craniectomía de la fosa posterior.[70]
Practical tip
Los pacientes con infartos extensos que afectan al cerebelo o a la arteria cerebral media poseen riesgo de desarrollar edema y de presión intracraneal elevada. Si no se controla, el edema afecta al flujo sanguíneo y causa herniación cerebral, que con frecuencia es mortal.
De acuerdo con las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido, se debe considerar el uso de la hemicraniectomía descompresiva (realizada dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas) en cualquier paciente que cumpla con todos los siguientes criterios:[69]
Déficits clínicos que sugieren infarto en el territorio de la arteria cerebral media, con una puntuación >15 en el NIHSS [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Disminución del nivel de conciencia, con una puntuación de 1 o más en el ítem 1a del NIHSS
Signos en la TC de un infarto de al menos el 50% del territorio de la arteria cerebral media:
Con o sin infarto adicional en el territorio de la arteria cerebral anterior o posterior del mismo lado
o
Con volumen de infarto superior a 145 cm 3, como se muestra en la resonancia magnética ponderada por difusión.
Evidencia: hemicraniectomía descompresiva
La hemicraniectomía descompresiva reduce la mortalidad, con alguna evidencia de mejores resultados funcionales (aunque los resultados funcionales generales son deficientes en esta población) y un impacto variable en la calidad de vida (que generalmente es baja con o sin cirugía). No hay evidencia de que deba haber un límite de edad para la cirugía, siendo el estado funcional del paciente antes del accidente cerebrovascular un indicador más útil de los posibles resultados de la cirugía.
Ha surgido mucho debate sobre los beneficios netos de la hemicraniectomía, especialmente en pacientes mayores de 60 años debido a la posibilidad de un mayor riesgo de sobrevivir con una discapacidad grave, en comparación con las personas menores de 60 años.
La guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido de 2008 recomendó la hemicraniectomía solo en personas menores de 60 años. Esto se actualizó en 2019 para recomendar que los pacientes o sus familiares o cuidadores reciban información específica sobre los riesgos y beneficios en términos de resultados funcionales y riesgo de mortalidad, de modo que los valores y preferencias personales, especialmente con respecto a la discapacidad, se consideren en la toma de decisiones compartida.[161] Esta recomendación actualizada siguió a la nueva evidencia centrada en la edad del paciente, en particular el ensayo DESTINY II de 2014.[161]
La revisión del NICE encontró 5 ensayos controlados aleatorizados (EAC) de pacientes con una edad promedio <60 años (HeMMi, HeADDFIRST, HAMLET, DESTINY y DECIMAL).[161]
En estos estudios, la hemicraniectomía descompresiva redujo la mortalidad a los 30 días (1 estudio; n = 32; diferencia de riesgos 416 menos por 1000 [IC del 95%: 64 menos a 501 menos]; evidencia de calidad moderada evaluada mediante GRADE), 6 meses (3 estudios; n = 86; diferencia de riesgos 262 menos por 1000 [IC del 95%: 76 menos a 371 menos]; GRADE moderada) y 1 año (3 estudios; n = 134; diferencia de riesgos 392 menos por 1000 [IC del 95%: 261 menos a 469 menos]; GRADE alta).
Hubo una diferencia clínicamente importante en los resultados funcionales (puntuación de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada) a los 6 meses (diferencia de riesgos 110 más por 1000 [IC del 95%: 68 menos a 441 más]; GRADE muy baja) o 1 año (diferencia de riesgos 130 más por 1000 [IC del 95%: 25 menos a 392 más]; GRADE baja).
No se observaron diferencias clínicamente importantes para la calidad de vida a 1 año medida por la puntuación del resumen mental SF-36 (1 estudio; n = 35; GRADE muy baja) o medido mediante escalas analógicas visuales (1 estudio; n=32; GRADE baja), pero un daño clínicamente importante de la cirugía para la escala de resumen físico SF-36 (1 estudio; n = 35; GRADE baja). En general, las puntuaciones de calidad de vida fueron bajas en ambos grupos.
El NICE encontró 3 EAC en pacientes con una edad promedio superior a 60 años (incluido DESTINY II).[161]
En estos estudios, la hemicraniectomía descompresiva redujo la mortalidad a los 6 meses (1 estudio; n = 29; diferencia de riesgos 487 menos por 1000 [IC del 95%: 122 menos a 579 menos]; GRADE moderada) y 1 año (3 estudios; n = 162; diferencia de riesgos 364 menos por 1000 [IC del 95%: 227 menos a 462 menos]; GRADE moderada).
No se observaron diferencias en los resultados funcionales entre los grupos a los 6 meses (2 estudios; n = 141; diferencia de riesgos 23 más por 1000 [IC del 95%: 7 menos a 159 más]; GRADE muy baja) pero un beneficio significativo para la cirugía a los 12 meses (3 estudios; n = 165; diferencia de riesgos 100 más por 1000 [IC del 95%: 10 más a 180 más]; GRADE muy baja).
La calidad de vida fue mayor a 1 año después de la cirugía (1 estudio; n = 100; GRADE baja). Las puntuaciones generales de calidad de vida fueron bajas en ambos grupos.
En todos los ensayos en pacientes mayores de 60 años, la cirugía debía realizarse dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas. Dos de los ensayos en menores de 60 años incluyeron a pacientes que se sometieron a cirugía más de 48 horas después del inicio de los síntomas (HeMMi 72 horas y HAMLET 96 horas). El grupo de la guía de práctica clínica NICE consideró que los resultados beneficiosos fueron impulsados en gran medida por estudios que solo permitieron la cirugía hasta un máximo de 48 horas después del inicio, de ahí el límite de tiempo para la cirugía en su recomendación.
El comité de pautas del NICE señala que hubo un claro beneficio de mortalidad de la cirugía a cualquier edad y que el estado premórbido del paciente es más importante que su edad al tomar una decisión sobre los riesgos de la cirugía. Sin embargo, los sobrevivientes tienen una probabilidad alta de discapacidad moderada o grave con cirugía o sin esta.
Una revisión de la Cochrane posterior (fecha de búsqueda julio de 2022) incluyó nueve EAC.[162] Solo se publicó un ECA (N = 151) después de la revisión del NICE, y los resultados de este estudio respaldaron la evidencia existente.[162][163]
Discuta los riesgos y beneficios del procedimientocon el paciente o sus familiares o cuidadores. Tenga en cuenta el estado funcional del paciente antes del accidente cerebrovascular y sus deseos y preferencias.[69] Un proceso de toma de decisiones compartido debe incluir una discusión cuidadosa con el paciente o sus representantes sobre el riesgo de supervivencia con una discapacidad sustancial.[164]
Convulsiones
Consulte inmediatamente con un neurólogo o neurocirujano si el paciente tiene convulsiones no controladas o recurrentes, o estado epiléptico. La elección del anticonvulsivo dependerá de las características individuales del paciente.[70] Ver Estado epiléptico.
Siga el protocolo de su hospital. En la práctica, el levetiracetam y el valproato de sodio se usan comúnmente.
En las personas con accidente cerebrovascular isquémico no incapacitante (es decir, accidente cerebrovascular menor) que no son candidatos para el tratamiento hiperagudo con trombólisis y/o trombectomía mecánica, se puede priorizar la prevención secundaria de la evaluación y el manejo del accidente cerebrovascular. Véase Prevención.
Un accidente cerebrovascular isquémico menor se define como una puntuación <3 en el NIHSS y ningún déficit neurológico incapacitante persistente.[165] [ Escala de accidente cerebrovascular del NIH Opens in new window ]
Terapia antiplaquetaria
Ofrezca un fármaco antiplaquetario lo antes posible, pero ciertamente dentro de las 24 horas (a menos que esté contraindicado) a cualquier paciente que presente un accidente cerebrovascular agudo al que se le haya excluido la hemorragia intracerebral por estudios por imágenes.[69] En la práctica, la administración de ácido acetilsalicílico (o alternativa) generalmente se retrasa 24 horas después de la alteplasa, una vez que una tomografía computarizada adicional ha descartado un sangrado significativo.
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional para Accidentes cerebrovasculares para el Reino Unido e Irlanda recomienda que se ofrezca:[64]
Ácido acetilsalicílico (solo) a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico incapacitante. Continúe con el ácido acetilsalicílico diariamente hasta 2 semanas después del inicio del accidente cerebrovascular, después comience el tratamiento antitrombótico definitivo a largo plazo. Los pacientes que se trasladen a la unidad de atención domiciliaria antes de las 2 semanas deben comenzar un tratamiento a largo plazo antes.[64]
Terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 21 días, o ácido acetilsalicílico y ticagrelor durante 30 días en pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular menor y con bajo riesgo de sangrado. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor que no son adecuados para la terapia antiplaquetaria doble, administre monoterapia con clopidogrel.[64] Después de completar el tratamiento antiplaquetario dual, para la prevención a largo plazo de los eventos vasculares en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin fibrilación auricular paroxística o permanente, se debe utilizar un tratamiento antiplaquetario único. Consulte Prevención secundaria.
Sin embargo, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en el Reino Unido recomienda que se ofrezca:[69][166]
Ácido acetilsalicílico por vía oral (para aquellos sin disfagia), o
Ácido acetilsalicílico por vía rectal o enteral (para personas con disfagia).
El NICE recomienda que se ofrezca un fármaco antiplaquetario alternativo a cualquier persona que sea alérgica o genuinamente intolerante al ácido acetilsalicílico.[69] En la práctica, a menudo se usa clopidogrel.
La Organización Europea de Accidentes cerebrovasculares (ESO, por sus siglas en inglés) recomienda que el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel se combinen en adultos con accidente cerebrovascular isquémico menor (NIHSS ≤3) dentro de las 24 horas posteriores al evento de accidente cerebrovascular. El ESO recomienda que la terapia dual se continúe durante 21 días seguida de una monoterapia antiplaquetaria.[167] En marzo de 2021, las guías de práctica clínica de la ESO hicieron una recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada para 30 días de terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y ticagrelor en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado no cardioembólico en las últimas 24 horas.[167] La ESO declaró que este régimen debe considerarse como una alternativa al ácido acetilsalicílico más clopidogrel, particularmente en personas que se sabe que son intolerantes al clopidogrel o en personas que presentan un accidente cerebrovascular moderado (NIHSS 4 o 5) y ninguna otra contraindicación.[167] El uso de la terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y ticagrelor también está respaldado por la Sociedad Europea de Cardiología.[168] Sin embargo, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para cambiar la autorización de comercialización de ticagrelor para incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrado mortal y no mortal.
El tratamiento antiplaquetario puede estar contraindicado o retrasado en pacientes con sangrado activo (p. ej., del tracto gastrointestinal).
Evidencia: terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel
Las guías de práctica clínica de la National Clinical Guideline for Stroke para el Reino Unido e Irlanda y de la Organización Europea del Accidente cerebrovascular recomiendan considerar la terapia antiplaquetaria doble (DAPT) con ácido acetilsalicílico y clopidogrel en pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular menor (p. ej., NIHSS 0-3) y con un bajo riesgo de sangrado, seguido de un tratamiento antiplaquetario único, si no se observan contraindicaciones.[64][167]Consulte el panel a continuación para obtener evidencia que respalde DAPT con ácido acetilsalicílico y ticagrelor.
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional del Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda cita los ensayos CHANCE y POINT para respaldar el uso de DAPT con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.[169][170][171] La guía de orientación de la Organización Europea del Accidente cerebrovascular también cita el ensayo FASTER .[167][172]
CHANCE[169]
Este ensayo se realizó en 114 centros de China y reclutó a 5170 pacientes.
En pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 0-3), la DAPT con clopidogrel más ácido acetilsalicílico iniciado dentro de las 24 horas posteriores al inicio durante 21 días resultó en una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico durante los primeros 90 días del 11.7% con ácido acetilsalicílico más placebo frente al 8.2% con ácido acetilsalicílico más clopidogrel (cociente de riesgo [HR] 0.68, IC del 95%: 0.57 a 0.81; P<0.001).
La DAPT con clopidogrel más ácido acetilsalicílico no aumentó el riesgo de hemorragia moderada o grave en comparación con el ácido acetilsalicílico por sí solo. El beneficio persistió durante 1 año de seguimiento.[173]
POINT[170]
Este ensayo reclutó a 4881 pacientes con AIT de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor (NIHSS 0-3) en 269 centros internacionales de América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda.
La DAPT con clopidogrel más ácido acetilsalicílico, iniciada dentro de las 12 horas posteriores al inicio y continuada durante 90 días, dio lugar a una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico del 6.5% con ácido acetilsalicílico por sí solo, en comparación con el 5.0% con ácido acetilsalicílico más clopidogrel (HR 0.75; IC del 95%: 0.59 a 0.95; P = 0.02), y la mayoría de los eventos se produjeron durante la primera semana después del evento inicial.
El ensayo se interrumpió antes de tiempo debido a un menor riesgo de eventos isquémicos mayores y un mayor aumento de la hemorragia mayor (principalmente gastrointestinal) en el grupo de DAPT, con un aumento del riesgo absoluto del 0.5%. No se observaron diferencias en la hemorragia mortal o la hemorragia intracraneal.
Se postuló que la tasa más alta de sangrado en el ensayo POINT en comparación con el ensayo CHANCE se debió a una duración más corta del tratamiento combinado en el ensayo CHANCE (21 días en el ensayo CHANCE en comparación con 90 días en el ensayo POINT) y diferencias en el metabolismo del clopidogrel en personas asiáticas versus no asiáticas.[174]
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional del Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda y la European Stroke Organisation citan un análisis conjunto de estos dos ensayos, encontrando que el beneficio de DAPT con ácido acetilsalicílico más clopidogrel en esta población se limitó a los primeros 21 días.[175]
FASTER[172]
Este ensayo, realizado en pacientes en América del Norte, comparó DAPT con ácido acetilsalicílico y clopidogrel con ácido acetilsalicílico por sí solo dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas en pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico menor.
A los 90 días, encontró una tasa de accidente cerebrovascular del 7.1% con el tratamiento combinado en comparación con 10.8% con ácido acetilsalicílico por sí solo (cociente de riesgos [CR] 0.7; IC del 95%: 0.3 a 1.2; reducción del riesgo absoluto -3.8%, IC del 95%: -9.4 a 1.9; P = 0.19).
Hubo un aumento estadísticamente no significativo del sangrado sintomático con ácido acetilsalicílico y clopidogrel en comparación con ácido acetilsalicílico por sí solo.
Una revisión sistemática de 2018 de estos tres ensayos aleatorizados controlados con placebo (CHANCE, FASTER, POINT; n = 10,447), encontró:[176]
En comparación con ácido acetilsalicílico por sí solo, la DAPT (clopidogrel y ácido acetilsalicílico) iniciada dentro de las 24 horas posteriores al AIT de alto riesgo o al accidente cerebrovascular isquémico menor redujo el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente no mortal en aproximadamente 20 en 1000 pacientes a los 90 días (CR 0.70; IC del 95%: 0.61 a 0.81; reducción absoluta del 1.9%).
Se observó un posible aumento de la hemorragia extracraneal moderada a grave de 2 por 1000 habitantes.
Los revisores concluyeron que la interrupción del tratamiento antiplaquetario dual dentro de los 21 días y posiblemente tan pronto como a los 10 días del inicio probablemente maximizara el beneficio y minimizara el daño.
Evidencia: terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y ticagrelor
En su guía de orientación sobre DAPT, la Guía Clínica Nacional del Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda también recomienda ácido acetilsalicílico y ticagrelor si no se observan contraindicaciones (como una alternativa igual al tratamiento doble con ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante 30 días en pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al accidente cerebrovascular menor (p. ej., NIHSS 0-3) y con un bajo riesgo de sangrado.[64]
Esta guía de orientación está respaldada por el ensayo controlado aleatorizado THALES de 11,016 pacientes con accidente isquémico transitorio de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor (NIHSS ≤5), ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía ni requirió anticoagulación.[171]
THALES demostró que, en comparación con el ácido acetilsalicílico más placebo, el tratamiento dual con ticagrelor y ácido acetilsalicílico redujo el riesgo de accidente cerebrovascular incapacitante o muerte en un plazo de 30 días.
El resultado compuesto primario de accidente cerebrovascular recurrente o muerte ocurrió en 303 pacientes (5.5%) en el grupo de la terapia anteplaquetaria doble y en 362 pacientes (6.6%) en el grupo de ácido acetilsalicílico más placebo (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0.83; IC del 95%: 0.71 a 0.96; P = 0.02).
El accidente cerebrovascular isquémico se produjo en 276 pacientes (5,0%) en el grupo de ticagrelor más ácido acetilsalicílico y en 345 pacientes (6.3%) en el grupo de ácido acetilsalicílico más placebo (HR 0.79; IC del 95%: 0.68 a 0.93; P = 0.004).
El sangrado grave fue más frecuente con ticagrelor más ácido acetilsalicílico (0,5%) que con ácido acetilsalicílico más placebo (0.1%) (HR 3.00; IC del 95%: 1.74 a 9.14; P = 0.001), incluida la hemorragia intracraneal (0.4% con ticagrelor más ácido acetilsalicílico frente al 0.1% ácido acetilsalicílico más placebo) (HR 3.33; IC del 95%: 1.34 a 8.28; P = 0.01).
Practical tip
Algunas guías de práctica clínica recomiendan CYP2C19 pruebas de genotipo, cuando estén disponibles, para evaluar si el clopidogrel es un fármaco antiplaquetario adecuado para los pacientes que acaban de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un AIT.[177] El clopidogrel es menos eficaz en personas con alelos que producen enzimas CYP2C19 con una función completamente ausente o disminuida. Los alelos de pérdida de función son más comunes en ciertos grupos étnicos, como las personas de origen étnico asiático.
Al interpretar los resultados de las pruebas, tenga en cuenta que la prevalencia de diferentes genotipos CYP2C19 puede variar entre grupos étnicos.[177]
Ofrezca un inhibidor de la bomba de protones, además de ácido acetilsalicílico, a cualquier paciente que informe dispepsia previa asociada con el ácido acetilsalicílico.[69] Se debe considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones para su uso simultáneo con doble tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.[64]
Practical tip
Muchos accidentes cerebrovasculares isquémicos son causados por la aterosclerosis convencional, ya sea en los vasos principales (como el arco aórtico o las arterias carótidas) o en vasos más distales en el propio cerebro. Los accidentes cerebrovasculares causados por aterosclerosis, ruptura de placas, agregación plaquetaria y oclusión de vasos por trombo rico en plaquetas o embolia del trombo deben tratarse con fármacos antiplaquetarios.[64][69]
Anticoagulación
No use tratamiento anticoagulante de forma rutinaria para tratar un accidente cerebrovascular agudo.[69][178]
[ ]
[Evidencia A]
Evidencia: anticoagulación
Hay evidencia de una revisión sistemática de que la anticoagulación temprana no muestra ningún beneficio neto en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Una revisión sistemática de la Cochrane (fecha de búsqueda agosto de 2021) evaluó la efectividad y la seguridad de la anticoagulación temprana (dentro de los primeros 14 días de inicio; >90% dentro de las 48 horas) anticoagulación temprana (con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, heparinoides, anticoagulantes orales directos e inhibidores de la trombina) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo presunto o confirmado. La revisión incluyó 28 ensayos controlados aleatorizados con un total de 24,025 participantes.[178]
Al final del seguimiento, los anticoagulantes no redujeron el riesgo de muerte (OR 0.99; IC del 95%: 0.90 a 1.09; 22 ensayos; 22,602 participantes), ni la muerte o dependencia (OR 0.98; IC del 95%: 0.92 a 1,03; 13 ensayos; 22,428 participantes).
Los anticoagulantes redujeron significativamente las probabilidades de trombosis venosa profunda (OR 0.21; IC del 95%: 0.15 a 0.29; 10 ensayos; 916 participantes), aunque la mayoría de las trombosis venosas profundas detectadas fueron subclínicas y asintomáticas.
Los anticoagulantes también redujeron significativamente las probabilidades de embolia pulmonar sintomática mortal o no mortal (OR 0.60; IC del 95%: 0.44 a 0.81; 14 ensayos; 22,544 participantes) y el accidente cerebrovascular isquémico recurrente (OR 0.75; IC del 95%: 0.65 a 0.88; 12 ensayos; 21 665 participantes).
Sin embargo, la anticoagulación aumentó significativamente las hemorragias intracraneales sintomáticas (mortales o no mortales) (OR 2.47; IC del 95%: 1.90 a 3.21; 21 ensayos, 23 221 participantes) y la hemorragia extracraneal grave (definido como sangrado lo suficientemente grave como para causar la muerte o requerir el ingreso hospitalario o transfusión; OR 2.99; IC del 95%: 2.24 a 3.99; 18 juicios; 22,255 participantes).
Los autores de la revisión concluyeron que los datos no apoyan el uso sistemático de anticoagulantes tempranos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
La guía de práctica clínica del Reino Unido de 2008 sobre accidentes cerebrovasculares del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) emitió unas recomendaciones sobre el uso de anticoagulación en pacientes con accidente cerebrovascular basadas en la evidencia de una versión anterior de esta revisión de la Cochrane (fecha de búsqueda 2003).[69][179]
Estas recomendaciones no han cambiado en la versión más reciente (actualización de 2022) de esta guía de práctica clínica del NICE.[69]
La Guía Clínica Nacional de Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda destaca otras consideraciones sobre el uso de la anticoagulación: por ejemplo, en personas con fibrilación o flutter auricular concomitante. Véase más abajo.
Las indicaciones para la anticoagulación en personas con accidente cerebrovascular incluyen:[69]
Una fuente cardíaca de embolia
Trombosis venosa cerebral
Algunos casos de disección arterial.
Las microhemorragias cerebrales (independientemente de su número o distribución) no tienen por qué impedir el uso de anticoagulantes.[64] La anticoagulación debe incluir medidas para reducir el riesgo de sangrado, utilizando una herramienta validada para identificar factores de riesgo modificables.[64]
Consulte Presentaciones complejas, a continuación, para obtener más información sobre el tratamiento anticoagulante en presentaciones complejas.
Practical tip
El paciente que recibe trombólisis en el momento de la presentación no debe afectar necesariamente el momento en que comienza la anticoagulación. Si se ha producido una transformación hemorrágica significativa del infarto, algunos médicos retrasarían el inicio de la anticoagulación más allá de las 2 semanas, pero no hay guías de práctica clínica claras que cubran esta área de práctica. Si hay una recuperación completa con trombólisis (o trombectomía mecánica), la anticoagulación podría y debería considerarse significativamente antes.[69]
En cuanto a la profilaxis para la tromboembolia venosa (TEV) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, puede haber algunos pacientes para los que el riesgo de TEV supera el riesgo de transformación hemorrágica.Las personas con un riesgo particularmente alto de TEV incluyen a cualquier persona con:[69]
Parálisis completa de la pierna
Antecedentes de tromboembolismo venoso
Deshidratación
Comorbilidades (como enfermedades malignas)
Fumador actual o reciente.
Revise regularmente al paciente si se le administra anticoagulación profiláctica.[69]
Practical tip
La conversión hemorrágica es más común en infartos más grandes y en aquellos que reciben anticoagulación o alteplasa. Véase Complicaciones.
Presentaciones complejas
Solicite consejo de un médico veterano para el manejo de presentaciones más complejas, como:
Accidente cerebrovascular venoso agudo
El tratamiento anticoagulante a dosis completas (inicialmente heparina a dosis completas y a continuación, warfarina [INR 2 a 3]) está indicado en pacientes diagnosticados de trombosis del seno venoso cerebral (incluidos aquellos con hemorragia cerebral secundaria) a menos que existan comorbilidades que impidan su uso.[69][180]
Accidente cerebrovascular asociado condisección arterial
Los anticoagulantes o los fármacos antiplaquetarios están indicados en pacientes que tienen un accidente cerebrovascular secundario a una disección arterial aguda.[69]
Accidente cerebrovascular asociado consíndrome antifosfolípido
Manejo de la misma manera que el accidente cerebrovascular isquémico agudo sin síndrome antifosfolípido. No hay evidencias suficientes para respaldar las recomendaciones sobre la seguridad y la eficacia de los anticoagulantes en comparación con los fármacos antiplaquetarios en esta subpoblación.[69]
Fibrilación auricular o aleteo auricular
La anticoagulación debe considerarse en pacientes con accidente cerebrovascular y fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente o aleteo auricular una vez que se excluyen la hemorragia intracraneal y otras contraindicaciones (como hipertensión grave no controlada: presión arterial clínica de 180/120 o más, que debe tratarse primero).[64]
Accidente cerebrovascular isquémico incapacitante
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional del Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico moderado a grave y fibrilación auricular o aleteo auricular puedan considerarse para la anticoagulación a partir de los 5-14 días de inicio para el accidente cerebrovascular moderado a grave. Mientras tanto, se debe usar ácido acetilsalicílico.[64] Siempre que sea posible, se debe ofrecer a estos pacientes la participación en un ensayo sobre el momento del inicio de la anticoagulación después del accidente cerebrovascular.[64]
Sin embargo, el NICE recomienda diferir la anticoagulación hasta al menos 2 semanas desde el inicio de los síntomas.[69]
Accidente cerebrovascular isquémico no incapacitante
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional del Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación auricular o aleteo deben considerarse para la anticoagulación dentro de los 5 días posteriores al inicio del accidente cerebrovascular leve.[64] Mientras tanto, se debe usar ácido acetilsalicílico.[64]
El NICE recomienda diferir la anticoagulación por un intervalo a discreción del prescriptor, pero con un plazo máximo de 2 semanas desde el inicio de los síntomas.[69]
El tratamiento de primera línea para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a fibrilación auricular no valvular debe ser la anticoagulación con un anticoagulante oral directo (ACOD).[64]
Las personas con accidente cerebrovascular isquémico debido a fibrilación auricular valvular/reumática o con reemplazo mecánico de válvulas cardíacas, y las personas que presentan contraindicaciones o intolerancia al tratamiento con DOAC, deben recibir anticoagulación con warfarina en dosis ajustada (objetivo INR 2.5, rango 2.0 a 3.0) con un tiempo objetivo en el rango terapéutico superior al 72%.[64]
Para los pacientes con accidente isquémico transitorio cardioembólico o accidente cerebrovascular para los que el tratamiento con anticoagulación se considera inadecuado debido a un alto riesgo de sangrado:[64]
El tratamiento antiplaquetario no debe usarse como alternativa cuando existen contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (p. ej., sangrado no diagnosticado)
Se puede considerar un dispositivo de oclusión de la orejuela auricular izquierda como una alternativa, siempre que el uso perioperatorio a corto plazo de la terapia antiplaquetaria sea un riesgo aceptable.
Para los pacientes que presentan accidente isquémico transitorio cardioembólico o accidente cerebrovascular para los que el tratamiento con anticoagulación se considera inapropiado por razones distintas al riesgo de sangrado:[64]
Se puede considerar el uso del tratamiento antiplaquetario para reducir el riesgo de enfermedad vasooclusiva recurrente.
La fibrilación auricular causa al menos una quinta parte de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y es uno de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular individuales más fuertes.[82]
Véase Fibrilación auricular de inicio reciente y aleteo auricular.
Pacientes con válvulas protésicas ycon riesgo de hemorragia
Suspenda el tratamiento anticoagulante durante 1 semana y sustitúyalo por ácido acetilsalicílico.[69]
Trombosis venosa profunda proximal sintomáticao embolia pulmonar
Trate con anticoagulación en lugar de ácido acetilsalicílico a menos que existan otras contraindicaciones para la anticoagulación.[69]
Estatinas
No comience el tratamiento con estatinas de inmediato. Por lo general, sería adecuado comenzar el tratamiento con estatinas una vez que el paciente pueda deglutir el medicamento de manera segura, y existe consenso de que es seguro comenzar a tomar estatinas después de 48 horas.[64][69]
Ofrezca una terapia con estatinas de alta intensidad (a menos que esté contraindicado o la prueba diagnóstica no confirme evidencia de aterosclerosis) a todos los pacientes.[64]
Se debe usar una dosis más baja si existe la posibilidad de interacciones farmacológicas o un alto riesgo de efectos adversos.
Use una estatina alternativa a la dosis máxima tolerada si una estatina de alta intensidad no es adecuada o no se tolera.
Continúe el tratamiento con estatinas en personas que ya están recibiendo estatinas.[69] Considere la posibilidad ed aumentar la intensidad o la dosis de estatinas si el paciente no está tomando actualmente una estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada.[63]
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en los que la prueba diagnóstica no confirma evidencia de aterosclerosis deben ser evaluados para el tratamiento hipolipemiante sobre la base de su riesgo cardiovascular general.[64]
Evaluación de la deglución y nutrición
Al ingreso, asegúrese de que el paciente tenga su función de deglución evaluada por parte de personal debidamente capacitado antes de que se le administre cualquier alimento, líquido o medicamento oral:[64][69]
Si el cribado de ingreso indica problemas para deglutir, asegúrese de que el especialista lo evalúe dentro de las 24 horas posteriores al ingreso (preferiblemente) y no más de 72 horas después.
Para evitar la neumonía por aspiración, administre alimentos, líquidos y medicamentos a los pacientes con disfagia en una forma que se pueda deglutir sin aspiración, después de la evaluación especializada de la deglución.[69]
Inicie el soporte nutricional para las personas que están en riesgo de desnutrición. No se recomienda la administración sistemática de suplementos nutricionales a los pacientes que están adecuadamente alimentados en el momento del ingreso.[69]
Posicionamiento óptimo y movilización temprana
Asegúrese de que los pacientes tengan una evaluación inicial especializada para su posicionamiento lo antes posible y dentro de las 4 horas posteriores a su llegada al hospital.[64] Evalúe las necesidades clínicas individuales y las preferencias personales para determinar la posición óptima de la cabeza del paciente. Tenga en cuenta factores como la comodidad, las capacidades físicas y cognitivas y el control postural.[69] Las unidades de accidente cerebrovascular no deben tener una política o práctica que favorezca una posición de cabeza sentada o acostada.[64] Al acostarse o sentarse, los pacientes con accidente cerebrovascular agudo deben colocarse de tal manera que se minimice el riesgo de aspiración y otras complicaciones respiratorias, dolor y subluxación del hombro, contracturas y ulceración por presión en la piel.[64]
Evidencia: posición óptima
La evidencia no muestra diferencias en los resultados cuando el paciente con accidente cerebrovascular agudo se coloca acostado o con la cabeza elevada. Por lo tanto, la posición óptima debe adaptarse individualmente al paciente.[181]
Existe una amplia variación en la práctica clínica, y se cree que acostarse ayuda a mantener el flujo sanguíneo a las regiones cerebrales "en riesgo", pero posiblemente aumenta el riesgo de complicaciones como la neumonía. En 2019, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido realizó una nueva revisión sistemática para su guía de práctica clínica del accidente cerebrovascular que compara la posición de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo acostados versus sentados. La revisión incluyó dos estudios, informados en seis artículos, ambos con diseño PROBE (ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, controlado con evaluación de resultados cegada).[181]
En el estudio piloto HeadPoST (94 personas) todos los participantes habían sufrido un accidente cerebrovascular isquémico agudo. El grupo de intervención se acostó durante 24 horas, después de 24 a 48 horas se levantó la cabeza lentamente hasta un máximo de 15°; pasadas 48 horas, las cabezas se elevaron más a los 30 ° estándar o más. El grupo de control se sentó con la cabeza elevada a 30 ° o más tan pronto como fue posible después del diagnóstico, y se mantuvo en esta posición durante al menos 48 horas.[182]
En el estudio completo HeadPoST (11,093 pacientes), el 8.4% de los participantes presentaron un accidente cerebrovascular hemorrágico agudo. El grupo de intervención se acostó lo antes posible después de la presentación y durante al menos 24 horas. El grupo de control se sentó con la cabeza elevada al menos a 30 ° inmediatamente después de la presentación servicio de urgencias y durante al menos 24 horas.[183]
La revisión de la guía de práctica clínica del NICE informó que:
A pesar de que el ensayo piloto encontró que había un posible beneficio al acostarse en términos de función a los 90 días, un estudio completo más extenso no encontró ninguna diferencia entre los grupos (escala de Rankin modificada 0 a 2; 2 estudios; n = 9840; CR 1.07; IC del 95%: 0.9 a 1.26; calidad GRADE baja).
No se observaron diferencias clínicamente importantes en el accidente cerebrovascular recurrente (2 estudios; n = 11,185; evidencia de calidad moderada evaluada mediante GRADE), la neumonía a los 90 días (1 estudio; n = 11,093; calidad GRADE baja), EQ-5D para dolor/malestar a los 90 días (1 estudio; n=8830; calidad GRADE baja), tiempo de estancia (1 estudio; n=94; calidad GRADE baja) o mortalidad a los 90 días (2 estudios; n = 10,945; calidad GRADE moderada).
El comité de la guía de práctica clínica señaló que un elevado número de pacientes fueron excluidos de la inscripción debido a la discreción del médico (particularmente en relación con su capacidad para tolerar la posición acostada) y que la gravedad promedio del accidente cerebrovascular fue menor y no representativa del rango de gravedad del accidente cerebrovascular manejado dentro de los centros de accidentes cerebrovasculares del Reino Unido.
Por lo tanto, el comité concluyó que los factores individuales como la comodidad, la condición médica, el cuidado de la presión, el dolor, las habilidades físicas y cognitivas, la orientación, la alineación, el control postural y el cumplimiento deben tenerse en cuenta al posicionar a los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.[181]
Organice la evaluación de los pacientes con dificultades de movilización por parte de un profesional de salud debidamente capacitado lo antes posible. Asegúrese de que esta evaluación se realice dentro de las primeras 24 horas de inicio para determinar los métodos de transferencia y movilización más adecuados y seguros.[64] Ayude al paciente a levantarse de la cama, pararse o caminartan pronto como su afección clínica lo permita como parte de un programa de manejo activo en una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[69] La movilización generalmente comienza entre las 24 y 48 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[64]
[ ]
Si el paciente necesita ayuda para levantarse de la cama, pararse o caminar, no proporcione una movilización de alta intensidad en las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas.[64][69]
La movilización de alta intensidad se refiere a la intervención de movilización muy temprana del ensayo AVERT.[64][184] Incluye la movilización que: comienza dentro de las primeras 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular; incluye al menos tres sesiones adicionales fuera de la cama en comparación con la atención habitual; se enfoca en la actividad de sentarse, pararse y caminar (es decir, levantarse de la cama).
Evidencia: movilización temprana (dentro de las 48 horas)
Las guías de práctica clínica sugieren que la movilización temprana (dentro de las 48 horas) puede ser apropiada en pacientes que requieren asistencia mínima para movilizarse (p. ej., aquellos que han tenido un accidente cerebrovascular leve o que sufren solo una disfunción del lenguaje y/o de las extremidades superiores), aunque la evidencia es limitada.[185]
En 2019, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido encontró dos estudios que examinaron la movilización temprana (dentro de las 48 horas) con un total de 75 personas.[185][186][187]
La revisión realizada por el NICE que incorporó estos dos estudios informó que no se observaron diferencias significativas en los resultados de mortalidad, resultado funcional (puntuación modificada de la escala de Rankin), deterioro neurológico, eventos adversos o duración de la estancia hospitalaria (todas ellas evidencias de muy baja calidad evaluadas mediante GRADE).
El panel de la guía de práctica clínica emitió una recomendación de consenso de que la movilización debe considerarse cuando la afección clínica del paciente lo permita.
Evidencia: movilización muy temprana (dentro de las 24 horas)
La movilización muy temprana no parece mejorar los resultados, y las estrategias de alta intensidad pueden causar daños clínicos en los resultados funcionales tempranos, posiblemente debido a la reducción de la perfusión cerebral. Por lo tanto, no se debe perseguir activamente una movilización muy temprana. Sin embargo, no se debe desalentar a aquellos pacientes que pueden movilizarse con poca o ninguna ayuda durante las primeras 24 horas después del accidente cerebrovascular.[64][185]
En 2019, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido realizó una revisión de su guía de práctica clínica del accidente cerebrovascular y encontró seis estudios que examinaron la movilización muy temprana (dentro de las 24 horas) con un total de 2475 personas.[185]
La mayoría de los datos procedían del ensayo AVERT III 2016.[184][188][189][190][191] Este estudio utilizó una estrategia de movilización de alta intensidad que comenzó dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular e incluyó al menos tres sesiones adicionales fuera de la cama (sentado, de pie o caminando) en comparación con la atención habitual.
En cuanto a los resultados funcionales, hubo una sugerencia de daño clínico como resultado de la movilización muy temprana, con un menor número de pacientes que alcanzaron una puntuación de 0 a 2 en la Escala de Rankin modificada (mRS) a los 7 días (2 estudios; n=191; 118 menos por cada 1000 [desde 223 menos hasta 20 más], evidencia de baja calidad evaluada mediante GRADE); sin embargo, no hubo una diferencia significativa entre la movilización muy temprana y la atención habitual para una puntuación mRS de 0 a 2 a los 90 días (5 estudios; n=2377; evidencia de alta calidad evaluada mediante GRADE) o a los 12 meses (2 estudios; n=2152; evidencia de calidad moderada evaluada mediante GRADE)
Tampoco hubo una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a accidente cerebrovascular recurrente (1 estudio; n=71; evidencia de baja calidad evaluada mediante GRADE), deterioro neurológico (1 estudio; n=138; calidad GRADE muy baja), eventos adversos (2 estudios; n=209; calidad GRADE moderada), duración de la estancia hospitalaria (1 estudio; n=124; calidad GRADE baja) o mortalidad a los 90 días (6 estudios; n=2475; calidad GRADE moderada).
Un estudio pequeño encontró un efecto beneficioso estadísticamente significativo de la movilización muy temprana para los resultados funcionales medidos por el índice de Barthel al alta (n = 90; calidad GRADE moderada) y a los 90 días (n = 80; calidad GRADE moderada), pero el comité de la guía de práctica clínica no consideró que esto fuera clínicamente significativo.[185]
El NICE comenta que la evidencia sobre la movilización muy temprana es difícil de interpretar debido a las diferencias en la intensidad, el momento y el tipo de movilización utilizada en los ensayos, y a la falta de estratificación por la capacidad inicial de movilizarse de forma independiente.[185]
El consenso del comité de guías de práctica clínica del NICE es no restringir la movilización adecuada muy temprana (dentro de las 24 horas) en personas que tienen movilidad independiente después de sufrir un accidente cerebrovascular. Aconsejan no iniciar la movilización intensa (movilizaciones más frecuentes de mayor duración que la "atención habitual") durante las primeras 24 horas entre las personas que necesitan ayuda para levantarse de la cama, estar de pie o caminar, ya que esto podría reducir la perfusión cerebral en estos pacientes.
La guía de práctica clínica Guía Clínica Nacional del Accidente cerebrovascular para el Reino Unido e Irlanda ha emitido una recomendación similar de que la movilización dentro de las 24 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular debe ser solo para pacientes que requieren poca o ninguna asistencia para movilizarse, basando esta decisión en los resultados del ensayo AVERT.[64][188]
Prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar en pacientes inmóviles
Administre compresión neumática intermitente dentro de los 3 días posteriores al ingreso para la prevención de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Administre un tratamiento continuo durante 30 días o hasta que el paciente se mueva o sea dado de alta, lo que ocurra primero.[64]
No administre rutinariamente heparina de bajo peso molecular o medias de compresión graduada.[64] Sin embargo, en la práctica, se puede considerar la heparina profiláctica de bajo peso molecular si la compresión neumática intermitente está contraindicada o no es posible.
Ofrezca información sobre el accidente cerebrovascular a los pacientes y sus familiares/cuidadores.[64] Véase Folletos para pacientes.
Organice el seguimiento en atención primaria al momento del alta.
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad