Leucemia mieloide aguda

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

A los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) que no son aptos para el tratamiento intensivo o de baja intensidad o que lo rechazan se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte.[45][116]

Alteraciones electrolíticas: la corrección de las alteraciones electrolíticas es importante antes y durante el tratamiento (especialmente en pacientes tratados con venetoclax). Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., fluidoterapia intravenosa).

Síndrome de lisis tumoral (SLT): una urgencia oncológica. El SLT se caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o elevación de la lactato deshidrogenasa sérica, que puede producirse tras el tratamiento con quimioterapia. El SLT espontáneo es poco frecuente; el recuento elevado de leucocitos (carga tumoral) es un factor de riesgo. El SLT puede provocar arritmias cardíacas, convulsiones, daño renal agudo y la muerte, si no se trata. Se debe usar hidratación vigorosa (con fluidoterapia intravenosa), fármacos aglutinantes de fosfato y fármacos hipouricémicos (por ejemplo, alopurinol o rasburicasa) para prevenir o tratar el SLT. El SLT asociado con venetoclax puede producirse tan pronto como 6-8 horas después de la primera dosis en pacientes con LMA.[96] Se debe llevar a cabo una evaluación del riesgo de TLS antes de administrar venetoclax, y se deben seguir estrictamente la orientación sobre la profilaxis del TLS, la monitorización de laboratorio, el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas durante el tratamiento con venetoclax.[45][96] Véase el apartado Síndrome de lisis tumoral.

Hiperleucocitosis: generalmente se define como un recuento de leucocitos >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) y se considera un factor de mal pronóstico. En los pacientes con LMA, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción.[27][45] Recuento de leucocitos a <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar el tratamiento (especialmente si se van a utilizar fármacos hipometilantes y venetoclax).[27][45] La leucoféresis urgente se puede considerar en pacientes con LMA (sin incluir LPA) que son sintomáticos y tienen un recuento muy alto de leucocitos.[27][45][70][107]

Anemia y trombocitopenia: pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y plaquetas en función de los síntomas y los hemogramas.[116] Se recomienda la transfusión de concentrado de hematíes para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse una vez que el recuento de plaquetas sea de <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) o con cualquier signo de sangrado.[27][45] El recuento de plaquetas debe mantenerse en >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) en aquellos con sangrado significativo.[45][107][117] El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en aquellos pacientes con hemorragias importantes.[45][107]

Infecciones y neutropenia febril: durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., una fluoroquinolona) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[118] Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos activos contra el moho (p. ej., posaconazol).[118] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado y sin demora con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Véase el apartado Neutropenia febril.

Primera línea – tratamiento de baja intensidad o ensayo clínico

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más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se deben realizar estudios por imágenes del sistema nervioso central (SNC) y punción lumbar diagnóstica en pacientes que presentan signos o síntomas neurológicos que sugieran afectación del SNC.[45]

Si la enfermedad del SNC se confirma en una punción lumbar diagnóstica, se debe administrar citarabina intratecal o metotrexato intratecal (o una combinación de estos fármacos) dos veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo esté limpio, y semanalmente a partir de entonces durante otras 4-6 semanas.[45]

Se debe considerar la realización de una punción lumbar de detección (en pacientes sin signos y síntomas neurológicos) para detectar afectación oculta del SNC en la primera remisión antes del primer tratamiento intensivo de consolidación en pacientes con alto riesgo de enfermedad en el SNC (p. ej., pacientes con leucemia mieloide aguda [LMA] con mutaciones en FLT3).[45]

Si se confirma la presencia de enfermedad oculta en el SNC mediante una punción lumbar de detección, se debe administrar citarabina intratecal o metotrexato intratecal (o una combinación de estos fármacos) dos veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo esté limpio.[45] Alternativamente, si el paciente va a recibir tratamiento de consolidación que contenga dosis de citarabina que puedan atravesar la barrera hematoencefálica (es decir, ≥2 g/metro cuadrado de superficie corporal), entonces la eliminación de la enfermedad del SNC debe documentarse en la punción lumbar después del primer ciclo de consolidación.[45]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

LMA recién diagnosticada: no apta para quimioterapia intensiva

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Primera línea –

tratamiento de baja intensidad o ensayo clínico

La terapia de más baja intensidad debe considerarse para los pacientes recién diagnosticados que no son aptos para la quimioterapia intensiva (p. ej., debido a la edad, la fragilidad o las comorbilidades).

Se recomiendan los siguientes regímenes de menor intensidad para los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) con una mutación en IDH1 que no son aptos para la terapia de inducción intensivo: azacitidina más venetoclax; azacitidina más ivosidenib; decitabina más venetoclax; ivosidenib en monoterapia.[45]

Se recomiendan los siguientes regímenes de menor intensidad para los pacientes de LMA sin una mutación en IDH1 que no son aptos para la terapia de inducción intensiva: azacitidina más venetoclax; decitabina más venetoclax; cladribina más dosis bajas de citarabina (LDAC) más venetoclax.[45]

Otros regímenes de menor intensidad que se pueden considerar para los pacientes con LMA que no son elegibles para la terapia de inducción intensiva incluyen: LDAC más venetoclax, para aquellos con exposición previa a azacitidina o decitabina; LDAC más glasdegib; gilteritinib con azacitidina o sin esta, para la LMA con mutaciones en FLT3-ITD o FLT3-TKD; enasidenib con azacitidina o sin este, para la LMA con mutación en IDH2; gemtuzumab ozogamicina, para la LMA CD33 positiva.[45] Las decisiones relacionadas con la prescripción de otros regímenes de menor intensidad se basarán en el estado de la mutación IDH1.

Las terapias dirigidas pueden estar asociadas con complicaciones graves. El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una urgencia oncológica que se ha descrito con poca frecuencia en pacientes con LMA tratados con venetoclax.[96] Se ha notificado síndrome de diferenciación en pacientes tratados con ivosidenib, enasidenib y gilteritinib, que puede ser potencialmente mortal si no se trata.[97][98][99][100]

Los pacientes que responden a regímenes de menor intensidad pueden continuar con estos regímenes hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia.[27][45][71]

El trasplante alogénico de células madre (TCM) puede ser una opción en pacientes seleccionados que responden al tratamiento de menor intensidad.[45] Si son aptos y se dispone de un donante adecuado, los pacientes deben someterse a un TCM alogénico (con acondicionamiento de intensidad reducida) en la primera remisión.[45][70]

En los pacientes de edad avanzada, el objetivo del tratamiento suele ser lograr una remisión completa que prolongue la supervivencia y la calidad de vida.

La inscripción en un ensayo clínico debe considerarse para todos los pacientes, siempre que sea posible.

La evaluación de la enfermedad residual (mínima) (ERM) mensurable (junto con la evaluación estándar basada en la morfología) se debe realizar durante y después del tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento e informar el pronóstico y la planificación del tratamiento. La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones para evaluar la ERM (incluida la frecuencia y el momento) en la LMA.[27][83]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

azacitidina

venetoclax

azacitidina

ivosidenib

decitabina

venetoclax

ivosidenib

Cladribina

citarabina

venetoclax

citarabina

venetoclax

citarabina

glasdegib

gilteritinib

azacitidina

enasidenib

azacitidina

gemtuzumab ozogamicina

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

A los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) que no son aptos para el tratamiento intensivo o de baja intensidad o que lo rechazan se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte.[45][116]

Síndrome de lisis tumoral (SLT): una urgencia oncológica. El SLT se caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o elevación de la lactato deshidrogenasa sérica, que puede producirse tras el tratamiento. El SLT espontáneo es poco frecuente; el recuento elevado de leucocitos (carga tumoral) es un factor de riesgo. El SLT puede provocar arritmias cardíacas, convulsiones, daño renal agudo y la muerte, si no se trata. Se debe utilizar hidratación vigorosa (con fluidoterapia intravenosa), fármacos fijadores de fosfato y fármacos hipouricémicos (por ejemplo, alopurinol o rasburicasa) para prevenir o tratar el SLT. El SLT asociado con venetoclax puede producirse tan pronto como 6-8 horas después de la primera dosis en pacientes con LMA.[96] Se debe llevar a cabo una evaluación del riesgo de TLS antes de administrar venetoclax, y se deben seguir estrictamente la orientación sobre la profilaxis del TLS, la monitorización de laboratorio, el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas durante el tratamiento con venetoclax.[45][96] Véase el apartado Síndrome de lisis tumoral.

Síndrome de diferenciación: los tratamientos para la LMA (p. ej., ivosidenib, enasidenib, gilteritinib) pueden causar síndrome de diferenciación, que puede ser potencialmente mortal si no se trata con prontitud.[97][98][99][114][115][100] Se ha notificado el síndrome de diferenciación a los 10 días, y hasta 5 meses, después de iniciar el tratamiento con enasidenib. El síndrome de diferenciación se caracteriza por fiebre, retención de líquidos, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar o pericárdico y un recuento elevado de leucocitos (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Se debe controlar a los pacientes para detectar si hay hipoxia, infiltrados pulmonares y derrame pleural. Los pacientes con síndrome de diferenciación deben tratarse rápidamente con dexametasona.[107] En los casos graves, el tratamiento que causa el síndrome de diferenciación puede suspenderse temporalmente hasta que se resuelvan los síntomas.[107]

Infecciones y neutropenia febril: durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., una fluoroquinolona) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[118] Los pacientes también deben recibir profilaxis antimicótica con fármacos antimicóticos activos contra el moho (p. ej., posaconazol).[118] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado y sin demora con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Véase el apartado Neutropenia febril.

Primera línea – terapia de inducción

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más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

leucemia promielocítica aguda (LPMA) de reciente diagnóstico y sin alto riesgo

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Primera línea –

terapia de inducción

La LPA es un subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA; caracterizada por la presencia del gen de fusión PML::RARA) que requiere tratamiento urgente para evitar una muerte muy precoz causada por la coagulopatía.[45][70][107]

El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de LPMA (es decir, antes de la confirmación mediante pruebas genéticas).

Los pacientes con LPMA se manejan en tres fases de tratamiento: inducción, consolidación y mantenimiento.

El tratamiento se basa en si los pacientes tienen un riesgo no alto (definido como el recuento de leucocitos ≤10 × 10⁹/L [≤10,000/microlitro] en el momento de la presentación) o de alto riesgo (definido como el recuento de leucocitos >10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro] en el momento de la presentación).[45][70][107]

Una vez que se ha decidido un régimen y protocolo de tratamiento, este debe seguirse en su totalidad, desde la inducción hasta la consolidación y el mantenimiento (salvo complicaciones importantes o una respuesta inadecuada).[45]

Los regímenes de inducción para la LPA que no es de alto riesgo incluyen: ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más trióxido de arsénico (tratamiento estándar); o ATRA más idarubicina o gemtuzumab ozogamicina (considerado solo si el trióxido de arsénico no está disponible o está contraindicado).[45][107]

La terapia de inducción debe continuar hasta que se logre la remisión completa, tras lo cual debe administrarse la terapia de consolidación.[45][107] La remisión completa tras la terapia de inducción basada en ATRA se consigue en la mayoría de los pacientes (>90%).[108]

El ATRA y el trióxido de arsénico pueden causar el síndrome de diferenciación, que puede ser mortal si no se trata a tiempo. El trióxido de arsénico también puede prolongar el intervalo QT y causar anomalías electrolíticas.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

trióxido de arsénico

Opciones secundarias

tretinoína

idarubicina

tretinoína

gemtuzumab ozogamicina

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

Alteraciones electrolíticas: la corrección de las alteraciones electrolíticas es importante antes y durante el tratamiento (especialmente para los pacientes con LPMA que son tratados con trióxido de arsénico). Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., fluidoterapia intravenosa).

Síndrome de diferenciación: los tratamientos para la LPMA (por ejemplo, ATRA, trióxido de arsénico) pueden causar síndrome de diferenciación, que puede ser potencialmente mortal si no se trata a tiempo.[99][114][115][100] El síndrome de diferenciación se caracteriza por fiebre, retención de líquidos, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar o pericárdico y un recuento elevado de leucocitos (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Se debe controlar a los pacientes para detectar si hay hipoxia, infiltrados pulmonares y derrame pleural. Los pacientes con síndrome de diferenciación deben tratarse rápidamente con dexametasona.[107] En los casos graves, el tratamiento que causa el síndrome de diferenciación puede suspenderse temporalmente hasta que se resuelvan los síntomas.[107]

Hiperleucocitosis: generalmente se define como un recuento de leucocitos >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA con enfermedad de bajo riesgo, se debe considerar la hidroxicarbamida para controlar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico (especialmente si se presenta síndrome de diferenciación).[45][107] La leucoféresis no se recomienda para pacientes con LPA porque puede empeorar la coagulopatía.[45][70][107]

Anemia y trombocitopenia: pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y plaquetas en función de los síntomas y los hemogramas.[116] Durante la fase aguda de la LPA, los pacientes corren un riesgo especial de sufrir una coagulopatía importante. Se recomienda la transfusión de concentrado de hematíes para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse una vez que el recuento de plaquetas sea de <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) o con cualquier signo de sangrado.[27][45] El recuento de plaquetas debe mantenerse en >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) en pacientes con LPA o con hemorragias significativas.[45][107][117] El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en pacientes con LPA o con sangrado de consideración.[45][107]

Infecciones y neutropenia febril: durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., una fluoroquinolona) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[118] Los pacientes también deben recibir profilaxis antimicótica con fármacos antimicóticos activos contra el moho (p. ej., posaconazol).[118] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado y sin demora con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Véase el apartado Neutropenia febril.

Primera línea – terapia de inducción

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más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

leucemia promielocítica aguda (LPMA) de alto riesgo recién diagnosticada

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Primera línea –

terapia de inducción

El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de LPMA (es decir, antes de la confirmación mediante pruebas genéticas).

Los pacientes con LPMA se manejan en tres fases de tratamiento: inducción, consolidación y mantenimiento.

Los regímenes de inducción para la LPA de alto riesgo incluyen: ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más trióxido de arsénico más idarubicina; o ATRA más trióxido de arsénico más gemtuzumab ozogamicina (dosis única); o ATRA más quimioterapia a base de antraciclinas (p. ej., idarubicina; o daunorubicina más citarabina).[45][107]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

--Y--

trióxido de arsénico

--Y--

idarubicina

tretinoína

trióxido de arsénico

gemtuzumab ozogamicina

Opciones secundarias

tretinoína

idarubicina

tretinoína

daunorubicina

citarabina

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

Primera línea – tratamiento de consolidación

Back

más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe considerar la realización de una punción lumbar de detección (en pacientes sin signos y síntomas neurológicos) para detectar afectación oculta del SNC en la primera remisión antes del primer tratamiento intensivo de consolidación en pacientes con alto riesgo de enfermedad del SNC (p. ej., pacientes con LPA de alto riesgo).[45]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

En curso

remisión completa: LMA

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Primera línea –

tratamiento de consolidación

Los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) que logran una remisión completa con terapia de inducción intensiva deben pasar al tratamiento de consolidación.

Los pacientes que responden a regímenes de menor intensidad pueden continuar con estos regímenes hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia.[27][45][71]

El objetivo del tratamiento de consolidación es mantener la remisión completa y reducir el riesgo de recidiva después de la terapia de inducción intensiva.

El tratamiento de consolidación se guía por los factores de riesgo de recidiva (p. ej., alteraciones genéticas, recuento de leucocitos en el momento de la presentación, enfermedad residual [mínima] [ERM] mensurable).

Los regímenes de consolidación suelen consistir en hasta 4 ciclos de dosis intermedias o altas de citarabina (IDAC o HiDAC) sola o en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos (p. ej., idarubicina, daunorubicina, mitoxantrona) o terapia dirigida (p. ej., gemtuzumab, ozogamicina, midostaurina o quizartinib) si la terapia dirigida se utilizó durante la terapia de inducción intensiva.[27][45]

Los pacientes que recibieron daunorubicina liposomal y citarabina para la terapia de inducción intensiva (p. ej., aquellos con LMA relacionada con el tratamiento [LMAt] que no sea LMA con factor de unión nuclear [CBF-LMA]) también pueden recibir este régimen para el tratamiento de consolidación.[45][80][81][82]

Los pacientes con enfermedad de riesgo desfavorable/adverso (según anomalías genéticas) que recibieron el régimen FLAG-IDA o un fármaco hipometilante (decitabina o azacitidina) más venetoclax para la terapia de inducción pueden recibir estos regímenes para el tratamiento de consolidación.[27][45]

La evaluación de la ERM (junto con la evaluación estándar basada en la morfología) se debe realizar durante y después del tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento e informar el pronóstico y la planificación del tratamiento. La ERM también se debe evaluar en el momento y después del trasplante alogénico de células madre.[45] La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones para evaluar la ERM (incluida la frecuencia y el momento) en la LMA.[27][83]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar el régimen y las guías de práctica clínica de dosificación.

Considerar – trasplante de células madre

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

A los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) que no son aptos para el tratamiento intensivo o de baja intensidad o que lo rechazan se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte.[45][116]

Síndrome de lisis tumoral (SLT): una urgencia oncológica. El SLT se caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o elevación de la lactato deshidrogenasa sérica, que puede producirse tras el tratamiento. El SLT espontáneo es poco frecuente; el recuento elevado de leucocitos (carga tumoral) es un factor de riesgo. El SLT puede provocar arritmias cardíacas, convulsiones, daño renal agudo y la muerte, si no se trata. Se debe utilizar hidratación vigorosa (con fluidoterapia intravenosa), fármacos fijadores de fosfato y fármacos hipouricémicos (por ejemplo, alopurinol o rasburicasa) para prevenir o tratar el SLT. El SLT asociado con venetoclax puede producirse tan pronto como 6-8 horas después de la primera dosis en pacientes con LMA.[96] Se debe llevar a cabo una evaluación del riesgo de TLS antes de administrar venetoclax, y se deben seguir estrictamente la orientación sobre la profilaxis del TLS, la monitorización de laboratorio, el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas durante el tratamiento con venetoclax.[45][96] Véase el apartado Síndrome de lisis tumoral.

Hiperleucocitosis: generalmente se define como un recuento de leucocitos >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) y se considera un factor de mal pronóstico. En los pacientes con LMA, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción.[27][45] Recuento de leucocitos a <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar el tratamiento (especialmente si se van a utilizar fármacos hipometilantes y venetoclax).[27][45] La leucoféresis urgente se puede considerar en pacientes con LMA (sin incluir LPMA) que son sintomáticos y tienen un recuento muy alto de leucocitos.[27][45][70][107]

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Considerar –

trasplante de células madre

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio, y especialmente aquellos con enfermedad de riesgo desfavorable/adverso (incluidos aquellos con leucemia mieloide aguda relacionada con tratamiento [LMAt], excepto la LMA con factor de unión al núcleo [CBF-LMA], o síndrome mielodisplásico [SMD]/leucemia mielomonocítica crónica [LMC] antecedentes, o con cambios citogenéticos consistentes con SMD (anteriormente clasificados como LMA con cambios relacionados con mielodisplasia [LMA-MRC]) pueden ser considerados para un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCM, por sus siglas en inglés; con un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida en pacientes mayores) en la primera remisión completa (es decir, en lugar de quimioterapia de consolidación) si están en condiciones adecuadas para tolerar el trasplante y se dispone de un donante compatible.[45][84][85]

Los pacientes con enfermedad de riesgo favorable se pueden considerar para un TCM alogénico en la primera remisión completa si no pueden completar el tratamiento de consolidación o si tienen enfermedad residual (mínima) (ERM) mensurable persistente y hay un donante adecuado disponible.[27][45]

El TCM autólogo no se realiza con frecuencia, pero puede ser una alternativa al TCM alogénico en pacientes seleccionados (p. ej., aquellos con enfermedad de riesgo intermedio que son MRD negativos) si no hay un donante disponible.[27][70][86][87]

apto para el tratamiento de mantenimiento

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más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

Considerar – tratamiento de mantenimiento

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Considerar –

tratamiento de mantenimiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento después de la quimioterapia intensiva de inducción o consolidación o el trasplante alogénico de células madre (TCM) en pacientes con determinados subtipos de LMA, mutaciones genéticas y características de alto riesgo.

Los pacientes con LMA que no sean con factor de unión nuclear (LMA sin CBF) que están en remisión completa después de la quimioterapia intensiva de inducción pueden ser considerados para recibir terapia de mantenimiento con azacitidina oral (hasta el avance o se presenten efectos tóxicos inaceptables) si no se ha completado ningún tratamiento de consolidación o se ha completado algún tratamiento de consolidación y no se planifica ningún TCM alogénico.[45][88] El tratamiento de mantenimiento con azacitidina oral no debe reemplazar el tratamiento de consolidación.

Los pacientes con LMA con mutación en FLT3 que recibieron previamente midostaurina o quizartinib (en combinación con quimioterapia intensiva estándar de inducción y consolidación) pueden continuar con estos fármacos como quimioterapia en monoterapia después de la consolidación si no se planifica un TCM alogénico.[45][89][90][91]

Varios inhibidores orales de la cinasa se pueden considerar para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con LMA con mutación en FLT3 que se encuentran en remisión completa después del TCM alogénico. Estos incluyen: gilteritinib (mutado en FLT3-ITD o mutado en FLT3-TKD); sorafenib (mutado en FLT3-ITD solamente); midostaurina (mutada en FLT3-ITD o mutada en FLT3-TKD); y quizartinib (mutado en FLT3-ITD solamente).[45][90][91][92][93][94]

Se prefiere el uso de gilteritinib como tratamiento de mantenimiento después de un TCM alogénico en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) con mutación FLT3-ITD que presentaban enfermedad residual (mínima)(MRD) mensurable positiva en la primera remisión completa antes del trasplante.[45]

Los pacientes con LMA con características de riesgo alto (por ejemplo, anomalías genéticas de riesgo desfavorable/adverso, LMA secundaria) que se encuentran en remisión completa después de un TCM alogénico se pueden considerar para recibir tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de decitabina y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).[45][119]

El papel del tratamiento de mantenimiento en el contexto posterior al trasplante aún está evolucionando.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

azacitidina

midostaurina

Quizartinib

gilteritinib

sorafenib

decitabina

filgrastim

remisión completa: leucemia promielocítica aguda de alto riesgo (LPMA)

Primera línea – tratamiento de consolidación

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Primera línea –

tratamiento de consolidación

Los regímenes de consolidación para la LPMA suelen ser similares a los regímenes de inducción (por ejemplo, ácido transretinoico [ATRA; también conocido como tretinoína] más trióxido de arsénico [para la LPMA que no es de riesgo alto]; ATRA más trióxido de arsénico más quimioterapia [para la LPMA de riesgo alto]).[45][107]

La evaluación de la enfermedad residual (mínima) (ERM) mensurable (pruebas de PCR para detectar el transcrito de fusión PML::RARA) debe llevarse a cabo tras el tratamiento de consolidación para evaluar la respuesta al tratamiento y orientar el tratamiento posterior.[70][107] Los pacientes con LPA de riesgo alto deben someterse a un control a largo plazo de la ERM (p. ej., cada 3 meses durante 2 años después del tratamiento) debido al aumento del riesgo de recidiva.[45][70][107] No se requiere monitorización a largo plazo de la ERM para los pacientes que no son de riesgo alto en remisión molecular después del tratamiento de consolidación.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar el régimen y las guías de práctica clínica de dosificación.

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

Hiperleucocitosis: generalmente se define como un recuento de leucocitos >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA con enfermedad de bajo riesgo, se debe considerar la hidroxicarbamida para controlar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico (especialmente si se presenta síndrome de diferenciación).[45][107] La leucoféresis no se recomienda para pacientes con LPMA porque puede empeorar la coagulopatía.[45][70][107]

con LPMA de alto riesgo

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más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe considerar la realización de una punción lumbar de detección (en pacientes sin signos y síntomas neurológicos) para detectar afectación oculta del SNC en la primera remisión antes del primer tratamiento intensivo de consolidación en pacientes con alto riesgo de enfermedad del SNC (p. ej., pacientes con LPA de alto riesgo).[45]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

Considerar – tratamiento de mantenimiento

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Considerar –

tratamiento de mantenimiento

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento para los pacientes con LPA de alto riesgo que logran la remisión molecular después del tratamiento de consolidación, pero no es necesario para los pacientes que no son de alto riesgo.[70][107]

Los regímenes de mantenimiento para la LPA varían según el protocolo de tratamiento, pero generalmente consisten en ATRA más mercaptopurina y metotrexato durante 1-2 años.[109][110][111]

Con la estrecha monitorización de la enfermedad residual (mínima) medible (ERM) después de la consolidación, el papel de la terapia de mantenimiento está siendo cuestionado.[112][113][108] En algunos países, como el Reino Unido, ya no se utiliza el tratamiento de mantenimiento para la LPA.

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

mercaptopurina

metotrexato

LMA en recidiva o refractaria

Primera línea – terapia de rescate ± trasplante de células madre; tratamiento de reinducción; o ensayo clínico

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Primera línea –

terapia de rescate ± trasplante de células madre; tratamiento de reinducción; o ensayo clínico

Los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) recidivante o refractaria tienen un pronóstico más desfavorable.[101]

No existe un régimen de rescate estándar para la LMA recidivante o refractaria. Cuando sea posible, se les debe ofrecer a los pacientes la inscripción en un ensayo clínico.

En la recidiva, todos los pacientes deben someterse a una reevaluación molecular para identificar dianas (genes procesables) para la terapia de rescate, que pueden haber surgido desde el diagnóstico (debido a la evolución clonal) o que no se detectaron en el momento del diagnóstico.[27][45]

Los factores pronósticos importantes de la respuesta a la quimioterapia de rescate son la edad, las alteraciones genéticas, la duración de la primera remisión y los antecedentes de trasplante de células madre (TCM) previo.[102][103][104]

La recidiva tras la primera remisión completa se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes que recibieron terapia de inducción intensiva, normalmente en el primer año tras el tratamiento.[105] Aproximadamente entre el 40% y el 60% de los pacientes en recaída logran una segunda remisión completa con quimioterapia intensiva de rescate (p. ej., citarabina a dosis intermedias [IDAC] o citarabina a dosis altas [HiDAC] con o sin una antraciclina o mitoxantrona), aunque la duración de la remisión suele ser limitada.[105][102][106]

Los pacientes que logran una segunda remisión completa con terapia de rescate intensiva deben ser considerados para un TCM alogénico (si son elegibles y se dispone de un donante adecuado) para reducir el riesgo de recidiva.[45][70][101]

Los pacientes que no son aptos para la quimioterapia intensiva de rescate se pueden considerar para una terapia de rescate de menor intensidad, que se debe seguir con un trasplante alogénico de células madre (si es elegible y se dispone de un donante adecuado) o se continúa hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia. Las opciones incluyen: venetoclax más un fármaco hipometilante (azacitidina o decitabina) o citarabina subcutánea en dosis bajas (LDAC); gilteritinib para pacientes con LMA con mutación en FLT3-ITD o FLT3-TKD; ivosidenib para pacientes con LMA con mutación en IDH1 (uso no indicado en Europa); olutasidenib para pacientes con LMA con mutación en IDH1; enasidenib para pacientes con LMA con mutación en IDH2; gemtuzumab ozogamicina para pacientes con LMA CD33 positiva; y revumenib para la LMA con reordenamiento de KMT2A.[45]

A los pacientes que no pueden tolerar la terapia de rescate intensiva o de menor intensidad, o que rechazan un tratamiento adicional, se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte y/o cuidados paliativos.[45]

La terapia de reinducción (con quimioterapia) puede considerarse para los pacientes con recidiva tras una remisión prolongada (es decir, ≥12 meses) después de la quimioterapia intensiva.[45][70]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

--Y--

daunorubicina

idarubicina

mitoxantrona

venetoclax

--Y--

azacitidina

decitabina

citarabina

gilteritinib

ivosidenib

olutasidenib

enasidenib

gemtuzumab ozogamicina

revumenib

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

A los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) que no son aptos para el tratamiento intensivo o de baja intensidad o que lo rechazan se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte.[45][116]

Síndrome de lisis tumoral (SLT): una urgencia oncológica. El SLT se caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o elevación de la lactato deshidrogenasa sérica, que puede producirse tras el tratamiento. El SLT espontáneo es poco frecuente; el recuento elevado de leucocitos (carga tumoral) es un factor de riesgo. El SLT puede provocar arritmias cardíacas, convulsiones, daño renal agudo y la muerte, si no se trata. Se debe utilizar hidratación vigorosa (con fluidoterapia intravenosa), fármacos fijadores de fosfato y fármacos hipouricémicos (por ejemplo, alopurinol o rasburicasa) para prevenir o tratar el SLT. El SLT asociado con venetoclax puede producirse tan pronto como 6-8 horas después de la primera dosis en pacientes con LMA.[96] Se debe llevar a cabo una evaluación del riesgo de TLS antes de administrar venetoclax, y se deben seguir estrictamente la orientación sobre la profilaxis del TLS, la monitorización de laboratorio, el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas durante el tratamiento con venetoclax.[45][96] Véase el apartado Síndrome de lisis tumoral.

Síndrome de diferenciación: los tratamientos para la LMA (por ejemplo, ivosidenib, enasidenib, olutasidenib, gilteritinib) pueden causar síndrome de diferenciación, que puede ser potencialmente mortal si no se trata con prontitud.[99][114][115][100] Se ha notificado el síndrome de diferenciación a los 10 días, y hasta 5 meses, después de iniciar el tratamiento con enasidenib. El síndrome de diferenciación se caracteriza por fiebre, retención de líquidos, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar o pericárdico y un recuento elevado de leucocitos (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Se debe controlar a los pacientes para detectar si hay hipoxia, infiltrados pulmonares y derrame pleural. Los pacientes con síndrome de diferenciación deben tratarse rápidamente con dexametasona.[107] En los casos graves, el tratamiento que causa el síndrome de diferenciación puede suspenderse temporalmente hasta que se resuelvan los síntomas.[107]

Anemia y trombocitopenia: pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y plaquetas en función de los síntomas y los hemogramas.[116] Se recomienda la transfusión de concentrado de hematíes para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse una vez que el recuento de plaquetas sea de <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) o con cualquier signo de sangrado.[27][45] El recuento de plaquetas debe mantenerse en >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) en aquellos con sangrado significativo.[45][117][107] El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en aquellos pacientes con hemorragias importantes.[45][107]

Primera línea – terapia de rescate + trasplante de células madre o ensayo clínico

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más –

citarabina intratecal y/o metotrexato

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

citarabina

Y/O

metotrexato

leucemia promielocítica aguda (LPMA) en recidiva o refractaria

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Primera línea –

terapia de rescate + trasplante de células madre o ensayo clínico

Los pacientes con LPMA recidivante o refractario se deben considerar para el tratamiento de rescate a fin de lograr la remisión molecular (es decir, negatividad de la enfermedad residual [mínima] [ERM] mensurable).

La terapia de rescate para la LPA recidivante debe basarse en el tratamiento anterior y en si la recidiva se produce temprano o tarde (las definiciones varían, pero la mayoría de las recidivas se producen en <2 años).[45][70][107]

Los pacientes que recaen temprano después de un tratamiento que incluye ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más trióxido de arsénico pueden tratarse con ATRA más quimioterapia o gemtuzumab ozogamicina en monoterapia.[45][107]

Los pacientes que recaen temprano tras el tratamiento con ATRA más quimioterapia (sin trióxido de arsénico) se pueden tratar con regímenes que contienen trióxido de arsénico (por ejemplo, ATRA más trióxido de arsénico).[45][107]

Se puede considerar el retratamiento con el régimen anterior si la recidiva se produce de forma tardía.

Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria deben ser remitidos a un centro de trasplantes de células madre (TCM). Se debe coordinar un trasplante autólogo de células madre si se logra la remisión y la negatividad de la ERM después de la terapia de rescate.[45][107] Se debe organizar un TCM alogénico si no hay remisión (es decir, enfermedad refractaria) o si hay ERM detectable después de la terapia de rescate.[45][107]

Los pacientes que no son aptos para el trasplante de células madre pueden continuar con la terapia de rescate o inscribirse en un ensayo clínico (si está disponible).

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

tretinoína

idarubicina

tretinoína

daunorubicina

citarabina

gemtuzumab ozogamicina

tretinoína

trióxido de arsénico

tretinoína

--Y--

trióxido de arsénico

--Y--

idarubicina

daunorubicina

tretinoína

trióxido de arsénico

gemtuzumab ozogamicina

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más –

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.

Hiperleucocitosis: generalmente se define como un recuento de leucocitos >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) y se considera un factor de mal pronóstico. En pacientes con LPA con enfermedad de bajo riesgo, se debe considerar la hidroxicarbamida para controlar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico (especialmente si se presenta síndrome de diferenciación).[45][107] La leucoféresis no se recomienda para pacientes con LPMA porque puede empeorar la coagulopatía.[45][70][107]

Anemia y trombocitopenia: pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y plaquetas en función de los síntomas y los hemogramas.[116] Durante la fase aguda de la LPA, los pacientes corren un riesgo especial de sufrir una coagulopatía importante. Se recomienda la transfusión de concentrado de hematíes para mantener un hematocrito >25%. Las plaquetas deben transfundirse una vez que el recuento de plaquetas sea de <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) o con cualquier signo de sangrado.[27][45] El recuento de plaquetas debe mantenerse en >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) en pacientes con LPMA o con hemorragias significativas.[45][107][117] El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en pacientes con LPA o con sangrado de consideración.[45][107]

Infecciones y neutropenia febril: durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., una fluoroquinolona) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[118] Los pacientes también deben recibir profilaxis antimicótica con fármacos antimicóticos activos contra el moho (p. ej., posaconazol).[118] Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado y sin demora con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Véase el apartado Neutropenia febril.