El tratamiento se guía por la capacidad del paciente para tolerar quimioterapia intensiva (p. ej., según la edad, el estado físico/funcional, las comorbilidades), la estratificación del riesgo (p. ej., basada en alteraciones genéticas), la biología/subtipo de la enfermedad, la evaluación de la enfermedad residual (mínima) (ERM) medible y las preferencias/objetivos del paciente.
Los pacientes que no son aptos para la quimioterapia intensiva deben ser considerados para una terapia de menor intensidad.
Siempre que sea posible, se debe considerar la inscripción en un ensayo clínico para todos los pacientes, en particular aquellos de edad avanzada, que no pueden tolerar la quimioterapia, que tienen una enfermedad desfavorable (por ejemplo, aquellos con mutaciones en TP53 o deleción 17p) o que tienen enfermedad recidivante o refractaria.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
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[71]Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv. 2020 Aug 11;4(15):3528-49.
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Objetivos del tratamiento
Los primeros objetivos del tratamiento son lograr la remisión completa y reducir el riesgo de recidiva. Véase el apartado Criterios para los criterios de respuesta al tratamiento.
El objetivo a largo plazo es mejorar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, con efectos adversos mínimos a largo plazo. Para los pacientes más jóvenes (<60 años) que reciben tratamiento de quimioterapia intensiva, el objetivo general es la curación de la enfermedad. En los pacientes de edad avanzada, el objetivo suele ser lograr una remisión completa que prolongue la supervivencia y la calidad de vida; la curación puede ser posible para un subconjunto de pacientes de edad avanzada aptos.
Los objetivos del tratamiento deben comentarse con el paciente en el contexto de su enfermedad, estado físico y preferencias, y esto debe informar la toma de decisiones y la planificación del tratamiento a lo largo del curso del mismo.
Manejo de la LMA: adecuado para quimioterapia intensiva
Los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) que estén en forma y sean capaces de tolerar la terapia intensiva deben someterse a un tratamiento con regímenes de quimioterapia de dosis intensa en dos fases principales: inducción y consolidación.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Terapia de inducción intensiva para la LMA
El objetivo de la terapia de inducción es lograr una remisión completa con ERM baja o indetectable.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
La columna vertebral de quimioterapia estándar para la terapia de inducción intensiva es citarabina más una antraciclina, que se relaciona con una tasa de remisión completa del 70 a 80% en pacientes de <60 años de edad.[72]Fernandez HF, Sun Z, Yao X, et al. Anthracycline dose intensification in acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1249-59.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0904544#t=articleTop
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[73]Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al. Optimization of chemotherapy for younger patients with acute myeloid leukemia: results of the medical research council AML15 trial. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3360-8.
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[74]Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al. A randomized comparison of daunorubicin 90 mg/m2 vs 60 mg/m2 in AML induction: results from the UK NCRI AML17 trial in 1206 patients. Blood. 2015 Jun 18;125(25):3878-85.
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[75]Luskin MR, Lee JW, Fernandez HF, et al. Benefit of high-dose daunorubicin in AML induction extends across cytogenetic and molecular groups. Blood. 2016 Mar 24;127(12):1551-8.
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En pacientes ≥60 años de edad, la tasa de remisión completa es menor (60% a 70%).[76]Goldstone AH, Burnett AK, Wheatley K, et al. Attempts to improve treatment outcomes in acute myeloid leukemia (AML) in older patients: the results of the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial. Blood. 2001 Sep 1;98(5):1302-11.
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Sin embargo, la tasa de remisión completa varía significativamente dependiendo de la biología de la enfermedad.
Las terapias dirigidas se pueden agregar a los regímenes intensivos de quimioterapia para pacientes con determinados subtipos de LMA, marcadores biológicos o anomalías genéticas.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
El enfoque de tratamiento recomendado para los pacientes elegibles para la terapia de inducción intensiva se basa en la estratificación del riesgo según los grupos de riesgo de la European LeukemiaNet (ELN). La estratificación del riesgo de la ELN se basa en anomalías genéticas; otros factores de riesgo incluyen la LMA relacionada con el tratamiento (LMAt) o el síndrome mielodisplásico (SMD) o la leucemia mielomonocítica crónica (LMC).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Véase el apartado Criterios para la estratificación del riesgo por anomalías genéticas del European LeukemiaNet.
Se recomiendan los siguientes regímenes para los pacientes elegibles para terapia intensiva de inducción que presentan enfermedad de riesgo favorable según anomalías citogenéticas (es decir, RUNX1::RUNX1T1 o CBFB::MYH11 asociadas con leucemia mieloide aguda con factor de unión nuclear [CBF]-LMA):[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Citarabina durante 7 días más una antraciclina (p. ej., daunorubicina o idarubicina) durante 3 días (estándar 7+3 [daunorubicina o idarubicina])
Citarabina durante 7 días más mitoxantrona durante 3 días (estándar 7+3 [mitoxantrona]), para pacientes ≥60 años de edad
Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina) más gemtuzumab ozogamicina (un anticuerpo monoclonal anti-CD33 conjugado con el agente citotóxico calicheamicina), para la LMA CD33 positiva
Fludarabina más citarabina más factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) más idarubicina (es decir, FLAG-IDA) más gemtuzumab ozogamicina, para la LMA CD33 positiva (usar con precaución en pacientes >60 años de edad)
Los siguientes regímenes se recomiendan para los pacientes elegibles para terapia de inducción intensiva que presentan enfermedad de riesgo favorable según mutaciones genéticas (es decir, NPM1 mutado sin FLT3-ITD; o CEBPA mutado en el cuadro con cremallera de leucina básica [bZIP]), o enfermedad de riesgo intermedio:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
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Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina)
Estándar 7+3 (mitoxantrona), para pacientes ≥60 años de edad
FLAG-IDA (usar con precaución en pacientes >60 años de edad)
Cladribina más citarabina más G-CSF más mitoxantrona (CLAG-M)
Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina) más gemtuzumab ozogamicina, para la LMA CD33 positiva
FLAG-IDA más gemtuzumab ozogamicina, para la LMA CD33 positiva (usar con precaución en pacientes >60 años de edad)
Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina) más midostaurina (un inhibidor de la tirosina cinasa), para la LMA con mutación en FLT3-ITD o FLT3-TKD
Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina) más quizartinib (un inhibidor de la tirosina cinasa disponible en los EE. UU. solo a través de un programa restringido de Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos [REMS]), solo para la LMA con mutación en FLT3-ITD
Se recomiendan los siguientes regímenes para los pacientes elegibles para terapia intensiva de inducción que tienen LMA relacionada con el tratamiento (LMAt) distinta de la LMA-CBF, o MDS/LMC antecedentes, o cambios citogenéticos congruentes con SMD (previamente clasificados como LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia [LMA-MRC]):[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Daunorubicina/citarabina liposomal (una combinación de dosis fija de daunorubicina más citarabina encapsulada en liposomas), preferida para pacientes ≥60 años de edad
Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina), preferido para pacientes de <60 años de edad
Un fármaco hipometilante (decitabina o azacitidina) más venetoclax (un inhibidor de BCL2)
Se recomienda un ensayo clínico (preferido) o los siguientes regímenes para los pacientes elegibles para terapia de inducción intensiva que presentan enfermedad de riesgo desfavorable o adverso sin mutación en TP53 o deleción 17p:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Estándar 7+3 (daunorubicina o idarubicina)
Daunorubicina liposomal/citarabina
FLAG-IDA (usar con precaución en pacientes >60 años de edad)
Un fármaco hipometilante (decitabina o azacitidina) más venetoclax (una terapia de menor intensidad)
CLAG-M
Se recomienda un ensayo clínico para los pacientes con mutación TP53 o deleción 17p, ya que estos pacientes responden mal a la quimioterapia de inducción estándar y tienen un pronóstico especialmente desfavorable.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[78]Rücker FG, Schlenk RF, Bullinger L, et al. TP53 alterations in acute myeloid leukemia with complex karyotype correlate with specific copy number alterations, monosomal karyotype, and dismal outcome. Blood. 2012 Mar 1;119(9):2114-21.
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Si no se dispone de un ensayo clínico, se prefiere un tratamiento menos intensivo (p. ej., decitabina más venetoclax).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[79]DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and venetoclax in previously untreated acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2020 Aug 13;383(7):617-29.
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Los pacientes que logran una remisión completa con terapia de inducción deben proceder al tratamiento de consolidación. Se considera que aquellos que no logran una remisión completa después de la terapia de inducción tienen enfermedad refractaria.
Tratamiento de consolidación para la LMA
El objetivo del tratamiento de consolidación es mantener la remisión completa y reducir el riesgo de recidiva después de la terapia de inducción intensiva.
El tratamiento de consolidación se guía por los factores de riesgo de recidiva (por ejemplo, alteraciones genéticas, recuento de leucocitos en el momento de la presentación, ERM).
Los regímenes de consolidación suelen consistir en hasta 4 ciclos de dosis intermedias o altas de citarabina (IDAC o HiDAC) sola o en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos (p. ej., idarubicina, daunorubicina, mitoxantrona) o terapia dirigida (p. ej., gemtuzumab, ozogamicina, midostaurina o quizartinib) si la terapia dirigida se utilizó durante la terapia de inducción intensiva.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Los pacientes que recibieron daunorubicina liposomal y citarabina para terapia de inducción intensiva (p. ej., aquellos con LMAt [que no sea LMA con factor de unión nuclear]) también pueden recibir este régimen para el tratamiento de consolidación.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[80]Lancet JE, Cortes JE, Hogge DE, et al. Phase 2 trial of CPX-351, a fixed 5:1 molar ratio of cytarabine/daunorubicin, vs cytarabine/daunorubicin in older adults with untreated AML. Blood. 2014 May 22;123(21):3239-46.
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[81]Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al. CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2018 Sep 10;36(26):2684-92.
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[82]Lancet JE, Uy GL, Newell LF, et al. CPX-351 versus 7+3 cytarabine and daunorubicin chemotherapy in older adults with newly diagnosed high-risk or secondary acute myeloid leukaemia: 5-year results of a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2021 Jul;8(7):e481-91.
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Los pacientes con enfermedad de riesgo desfavorable/adverso (según anomalías genéticas) que recibieron el régimen FLAG-IDA o un fármaco hipometilante (decitabina o azacitidina) más venetoclax para la terapia de inducción pueden recibir estos regímenes para el tratamiento de consolidación.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
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El trasplante alogénico de células madre (TCM) se puede considerar para el tratamiento de consolidación en determinados pacientes (consulte a continuación).
Evaluación de la enfermedad residual (mínima) (ERM) medible en la LMA
La evaluación de la ERM (por ejemplo, mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa [PCR] o citometría de flujo) realizarse durante y después del tratamiento para evaluar la respuesta al tratamiento (es decir, la presencia de células leucémicas en la sangre periférica o la médula ósea).[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[83]Heuser M, Freeman SD, Ossenkoppele GJ, et al. 2021 Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood. 2021 Dec 30;138(26):2753-67.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2021013626
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La ERM también se debe evaluar en el momento y después del TCM alogénico.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
La evaluación de la ERM puede servir de base para el pronóstico y la planificación del tratamiento cuando se combina con la evaluación estándar de la respuesta al tratamiento basada en la morfología. Las células leucémicas pueden persistir en pacientes que logran una remisión morfológica completa tras el tratamiento; por lo tanto, la evaluación de la ERM puede determinar un estado de remisión más profundo y mejorar el pronóstico y la estratificación del riesgo.
La European LeukemiaNet ha publicado recomendaciones para evaluar la ERM (incluida la frecuencia y el momento) en pacientes con LMA.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[83]Heuser M, Freeman SD, Ossenkoppele GJ, et al. 2021 Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood. 2021 Dec 30;138(26):2753-67.
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Trasplante de células madre (TCM) para la LMA
Los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio y, en particular, aquellos con enfermedad de riesgo desfavorable o adverso (incluidos aquellos con LMAt [que no sea LMA-CBF], o antecedentes de SMD/LMC, o cambios citogenéticos conversos con SMD) se pueden considerar para un TCM alogénico (con acondicionamiento de intensidad reducida para los pacientes mayores) en la primera remisión completa (es decir, en lugar de quimioterapia de consolidación) si están en forma y son capaces de tolerar el TCM, y se dispone de un donante adecuado.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
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[84]Farag SS, Maharry K, Zhang MJ, et al. Comparison of reduced-intensity hematopoietic cell transplantation with chemotherapy in patients age 60-70 years with acute myelogenous leukemia in first remission. Biol Blood Marrow Transplant. 2011 Dec;17(12):1796-803.
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[85]Devine SM, Owzar K, Blum W, et al. Phase II study of allogeneic transplantation for older patients with acute myeloid leukemia in first complete remission using a reduced-intensity conditioning regimen: results from cancer and leukemia group B 100103 (alliance for clinical trials in oncology)/blood and marrow transplant clinical trial network 0502. J Clin Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4167-75.
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Los pacientes con enfermedad de riesgo favorable se pueden considerar para un TCM alogénico en la primera remisión completa si no pueden completar el tratamiento de consolidación o si tienen ERM persistente y hay un donante adecuado disponible.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
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El TCM autólogo no se realiza con frecuencia, pero puede ser una alternativa al TCM alogénico en pacientes seleccionados (p. ej., aquellos con enfermedad de riesgo intermedio que son MRD negativos) si no hay un donante disponible.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
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[86]Li Z, Liu Y, Wang Q, et al. Autologous stem cell transplantation is a viable postremission therapy for intermediate-risk acute myeloid leukemia in first complete remission in the absence of a matched identical sibling: a meta-analysis. Acta Haematol. 2019;141(3):164-75.
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[87]Venditti A, Piciocchi A, Candoni A, et al. GIMEMA AML1310 trial of risk-adapted, MRD-directed therapy for young adults with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Blood. 2019 Sep 19;134(12):935-45.
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Tratamiento de mantenimiento para la LMA
Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento después de la quimioterapia de inducción o consolidación o el TCM alogénico en pacientes con determinados subtipos de LMA, mutaciones genéticas y características de riesgo alto.
LMA no CBF: tratamiento de mantenimiento tras la quimioterapia de inducción
Los pacientes con LMA no CBF que están en remisión completa después de la quimioterapia de inducción intensiva pueden ser considerados para recibir tratamiento de mantenimiento con azacitidina oral (hasta el avance o se presenten efectos tóxicos inaceptables) si no se ha completado ningún tratamiento de consolidación o se ha completado algún tratamiento de consolidación y no se planifica ningún TCM alogénico.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
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[88]Wei AH, Döhner H, Pocock C, et al. Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020 Dec 24;383(26):2526-37.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33369355?tool=bestpractice.com
El tratamiento de mantenimiento con azacitidina oral no debe reemplazar el tratamiento de consolidación.
LMA con mutación en FLT3: tratamiento de mantenimiento después de la quimioterapia de consolidación
Los pacientes con LMA con mutación en FLT3 que recibieron previamente midostaurina o quizartinib (en combinación con quimioterapia estándar de inducción y consolidación) pueden continuar con estos fármacos como quimioterapia en monoterapia después de la consolidación si no se planifica un TCM alogénico.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
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[89]Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al. Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):454-64.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614359
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28644114?tool=bestpractice.com
[90]Schlenk RF, Weber D, Fiedler W, et al. Midostaurin added to chemotherapy and continued single-agent maintenance therapy in acute myeloid leukemia with FLT3-ITD. Blood. 2019 Feb 21;133(8):840-51.
https://ashpublications.org/blood/article/133/8/840/260612/Midostaurin-added-to-chemotherapy-and-continued
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30563875?tool=bestpractice.com
[91]Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023 May 13;401(10388):1571-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37116523?tool=bestpractice.com
LMA con mutación en FLT3: tratamiento de mantenimiento tras un TCM alogénico
Varios inhibidores orales de la tirosina cinasa se pueden considerar para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con LMA con mutación en FLT3 que se encuentran en remisión completa después del TCM alogénico. Entre estas se incluyen:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[90]Schlenk RF, Weber D, Fiedler W, et al. Midostaurin added to chemotherapy and continued single-agent maintenance therapy in acute myeloid leukemia with FLT3-ITD. Blood. 2019 Feb 21;133(8):840-51.
https://ashpublications.org/blood/article/133/8/840/260612/Midostaurin-added-to-chemotherapy-and-continued
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30563875?tool=bestpractice.com
[91]Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023 May 13;401(10388):1571-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37116523?tool=bestpractice.com
[92]Xuan L, Wang Y, Huang F, et al. Sorafenib maintenance in patients with FLT3-ITD acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation: an open-label, multicentre, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020 Sep;21(9):1201-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32791048?tool=bestpractice.com
[93]Burchert A, Bug G, Fritz LV, et al. Sorafenib maintenance after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for acute myeloid leukemia with FLT3-internal tandem duplication mutation (SORMAIN). J Clin Oncol. 2020 Sep 10;38(26):2993-3002.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.19.03345
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32673171?tool=bestpractice.com
[94]Levis MJ, Hamadani M, Logan B, et al. Gilteritinib as post-transplant maintenance for AML with internal tandem duplication mutation of FLT3. J Clin Oncol. 2024 May 20;42(15):1766-75.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.23.02474
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38471061?tool=bestpractice.com
Gilteritinib (mutación en FLT3-ITD o mutación en FLT3-TKD)
Sorafenib (solo con mutación en FLT3-ITD)
Midostaurina (mutación en FLT3-ITD o mutación en FLT3-TKD)
Quizartinib (solo para mutación en FLT3-ITD)
Se prefiere el uso de gilteritinib como tratamiento de mantenimiento después de un TCM alogénico en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) con mutación FLT3-ITD que fueron ERM positivos en la primera remisión completa antes del trasplante.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
LMA con características de alto riesgo: tratamiento de mantenimiento después de un TCM alogénico
Los pacientes con LMA con características de alto riesgo (por ejemplo, anomalías genéticas de riesgo desfavorable o adverso, LMA secundaria) que se encuentran en remisión completa después de un TCM alogénico pueden ser considerados para recibir tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de decitabina más G-CSF.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[95]Gao L, Zhang Y, Wang S, et al. Effect of rhG-CSF combined with decitabine prophylaxis on relapse of patients with high-risk MRD-negative AML after HSCT: an open-label, multicenter, randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2020 Dec 20;38(36):4249-59.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.19.03277?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33108244?tool=bestpractice.com
Manejo de la LMA: no adecuado para quimioterapia intensiva
La terapia de más baja intensidad debe considerarse para los pacientes recién diagnosticados que no son aptos para la quimioterapia intensiva (p. ej., debido a la edad, la fragilidad o las comorbilidades).
Se recomiendan los siguientes regímenes de intensidad más baja para los pacientes de LMA con una mutación en IDH1 que no son aptos para la terapia de inducción intensiva:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Azacitidina más venetoclax
Azacitidina más ivosidenib (un inhibidor de IDH1)
Decitabina más venetoclax
Ivosidenib en monoterapia
Se recomiendan los siguientes regímenes de intensidad más baja para los pacientes de LMA sin una mutación en IDH1 que no son aptos para la terapia de inducción intensiva:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Azacitidina más venetoclax
Decitabina más venetoclax
Cladribina más dosis bajas de citarabina (LDAC) más venetoclax
Otros regímenes de menor intensidad que se pueden considerar para los pacientes con LMA que no son elegibles para la terapia de inducción intensiva son los siguientes:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
LDAC más venetoclax, para aquellos con exposición previa a azacitidina o decitabina
LDAC más glasdegib (un inhibidor de la vía de Hedgehog)
Gilteritinib con azacitidina o sin ella, para la LMA con mutaciones en FLT3-ITD o FLT3-TKD
Enasidenib (un inhibidor de IDH2) con azacitidina o sin ella, para la LMA con mutación en IDH2
Gemtuzumab ozogamicina, para la LMA CD33 positiva
Las decisiones relacionadas con la prescripción de otros regímenes de menor intensidad se basarán en el estado de la mutación IDH1.
Las terapias dirigidas pueden estar asociadas con complicaciones graves. El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una urgencia oncológica que se ha descrito con poca frecuencia en pacientes con LMA tratados con venetoclax.[96]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
Se ha notificado síndrome de diferenciación en pacientes tratados con ivosidenib, enasidenib y gilteritinib, que puede ser potencialmente mortal si no se trata.[97]Roboz GJ, DiNardo CD, Stein EM, et al. Ivosidenib induces deep durable remissions in patients with newly diagnosed IDH1-mutant acute myeloid leukemia. Blood. 2020 Feb 13;135(7):463-71.
https://ashpublications.org/blood/article/135/7/463/429665/Ivosidenib-induces-deep-durable-remissions-in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31841594?tool=bestpractice.com
[98]Montesinos P, Recher C, Vives S, et al. Ivosidenib and azacitidine in IDH1-mutated acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2022 Apr 21;386(16):1519-31.
https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa2117344
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35443108?tool=bestpractice.com
[99]Food and Drug Administration. FDA warns that symptoms of a serious condition affecting the blood cells are not being recognized with the leukemia medicine Idhifa (enasidenib). Nov 2018 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-symptoms-serious-condition-affecting-blood-cells-are-not-being-recognized-leukemia
[100]McMahon CM, Canaani J, Rea B, et al. Gilteritinib induces differentiation in relapsed and refractory FLT3-mutated acute myeloid leukemia. Blood Adv. 2019 May 28;3(10):1581-5.
https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/10/1581/246645/Gilteritinib-induces-differentiation-in-relapsed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31122910?tool=bestpractice.com
Consulte la sección "Cuidados médicos de soporte para la LMA y la LPA" (a continuación) para obtener orientación sobre el manejo de estas complicaciones.
Los pacientes que responden a regímenes de menor intensidad pueden continuar con estos regímenes hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[71]Sekeres MA, Guyatt G, Abel G, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv. 2020 Aug 11;4(15):3528-49.
https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/15/3528/461693/American-Society-of-Hematology-2020-guidelines-for
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32761235?tool=bestpractice.com
El TCM alogénico puede ser una opción en pacientes seleccionados que responden al tratamiento de menor intensidad.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Si son aptos y se dispone de un donante adecuado, los pacientes deben someterse a un TCM alogénico (con acondicionamiento de intensidad reducida) en la primera remisión.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
LMA en recidiva o refractaria
Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria presentan un mal pronóstico.[101]DeWolf S, Tallman MS. How I treat relapsed or refractory AML. Blood. 2020 Aug 27;136(9):1023-32.
https://ashpublications.org/blood/article/136/9/1023/460740/How-I-treat-relapsed-or-refractory-AML
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32518943?tool=bestpractice.com
No existe un régimen de rescate estándar para la enfermedad recidivante o refractaria. Cuando sea posible, se les debe ofrecer a los pacientes la inscripción en un ensayo clínico.
En la recidiva, todos los pacientes deben someterse a una reevaluación molecular para identificar dianas (genes procesables) para la terapia de rescate, que pueden haber surgido desde el diagnóstico (debido a la evolución clonal) o que no se detectaron en el momento del diagnóstico.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Los factores pronósticos importantes de respuesta al tratamiento de rescate son la edad, las alteraciones genéticas, la duración de la primera remisión y los antecedentes de TCM previo.[102]Breems DA, Van Putten WL, Huijgens PC, et al. Prognostic index for adult patients with acute myeloid leukemia in first relapse. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1969-78.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2005.06.027
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632409?tool=bestpractice.com
[103]Yanada M, Garcia-Manero G, Borthakur G, et al. Potential cure of acute myeloid leukemia : analysis of 1069 consecutive patients in first complete remission. Cancer. 2007 Dec 15;110(12):2756-60.
https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.23112
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17948909?tool=bestpractice.com
[104]Wattad M, Weber D, Döhner K, et al. Impact of salvage regimens on response and overall survival in acute myeloid leukemia with induction failure. Leukemia. 2017 Jun;31(6):1306-13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28138160?tool=bestpractice.com
LMA recidivante o refractaria: adecuada para la quimioterapia intensiva de rescate
La recidiva tras la primera remisión completa se produce en aproximadamente el 50% de los pacientes que recibieron terapia de inducción intensiva, normalmente en el primer año tras el tratamiento.[105]Megías-Vericat JE, Martínez-Cuadrón D, Sanz MÁ, et al. Salvage regimens using conventional chemotherapy agents for relapsed/refractory adult AML patients: a systematic literature review. Ann Hematol. 2018 Jul;97(7):1115-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29680875?tool=bestpractice.com
Aproximadamente entre el 40% y el 60% de los pacientes recidivantes logran una segunda remisión completa con quimioterapia intensiva de rescate (p. ej., IDAC o HiDAC con o sin una antraciclina o mitoxantrona), aunque la duración de la remisión suele ser limitada.[102]Breems DA, Van Putten WL, Huijgens PC, et al. Prognostic index for adult patients with acute myeloid leukemia in first relapse. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1969-78.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2005.06.027
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15632409?tool=bestpractice.com
[105]Megías-Vericat JE, Martínez-Cuadrón D, Sanz MÁ, et al. Salvage regimens using conventional chemotherapy agents for relapsed/refractory adult AML patients: a systematic literature review. Ann Hematol. 2018 Jul;97(7):1115-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29680875?tool=bestpractice.com
[106]Amadori S, Arcese W, Isacchi G, et al. Mitoxantrone, etoposide, and intermediate-dose cytarabine: an effective and tolerable regimen for the treatment of refractory acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 1991 Jul;9(7):1210-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2045861?tool=bestpractice.com
Los pacientes que logran una segunda remisión completa con terapia de rescate intensiva deben ser considerados para un TCM alogénico (si son elegibles y se dispone de un donante adecuado) para reducir el riesgo de recidiva.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[74]Burnett AK, Russell NH, Hills RK, et al. A randomized comparison of daunorubicin 90 mg/m2 vs 60 mg/m2 in AML induction: results from the UK NCRI AML17 trial in 1206 patients. Blood. 2015 Jun 18;125(25):3878-85.
https://ashpublications.org/blood/article/125/25/3878/34316/A-randomized-comparison-of-daunorubicin-90-mg-m2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25833957?tool=bestpractice.com
[101]DeWolf S, Tallman MS. How I treat relapsed or refractory AML. Blood. 2020 Aug 27;136(9):1023-32.
https://ashpublications.org/blood/article/136/9/1023/460740/How-I-treat-relapsed-or-refractory-AML
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32518943?tool=bestpractice.com
LMA recidivante o refractaria: no adecuada para la quimioterapia intensiva de rescate
Los pacientes que no son aptos para la quimioterapia intensiva de rescate se pueden considerar para una terapia de rescate de menor intensidad, que se debe seguir con un TCM alogénico (si es elegible y se dispone de un donante adecuado) o se continúa hasta el avance de la enfermedad o la intolerancia. Las opciones incluyen lo siguiente:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Venetoclax más un fármaco hipometilante (azacitidina o decitabina) o LDAC
Gilteritinib para la LMA con mutaciones en FLT3-ITD o FLT3-TKD
Ivosidenib para la LMA con mutación en IDH1. En Europa, el ivosidenib no está aprobado para su uso en pacientes con LMA en recidiva o refractaria
Olutasidenib (un inhibidor de IDH1) para la LMA con mutación en IDH1. El olutasidenib se ha asociado con el síndrome de diferenciación
Enasidenib para la LMA con mutación en IDH2.
Gemtuzumab ozogamicina para la LMA CD33 positiva (uso no indicado en la etiqueta en Europa)
Revumenib (un inhibidor oral de la menina) para la LMA con reordenamiento de KMT2A
A los pacientes que no pueden tolerar la terapia de rescate intensiva o de menor intensidad, o que rechazan un tratamiento adicional, se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte y/o cuidados paliativos.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
La terapia de reinducción (con quimioterapia) puede considerarse para los pacientes con recidiva tras una remisión prolongada (es decir, ≥12 meses) después de la quimioterapia intensiva.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
Tratamiento de la leucemia promielocítica aguda (LPMA)
La LPMA es un subtipo de LMA (caracterizado por la presencia del gen de fusión PML::RARA) que requiere tratamiento urgente para evitar una muerte muy precoz causada por la coagulopatía.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de LPMA (es decir, antes de la confirmación mediante pruebas genéticas).
Los pacientes con LPMA se manejan en tres fases de tratamiento: inducción, consolidación y mantenimiento.
El tratamiento se basa en si los pacientes tienen un riesgo no alto (definido como el recuento de leucocitos ≤10 × 10⁹/L [≤10,000/microlitro] en el momento de la presentación) o de alto riesgo (definido como el recuento de leucocitos >10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro] en el momento de la presentación).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Una vez que se ha decidido un régimen y protocolo de tratamiento, este debe seguirse en su totalidad, desde la inducción hasta la consolidación y el mantenimiento (salvo complicaciones importantes o una respuesta inadecuada).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Terapia de inducción para la LPMA
Los regímenes de inducción para la LPMA que no es de riesgo alto incluyen los siguientes:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Ácido transretinoico (ATRA; también conocido como tretinoína) más trióxido de arsénico (tratamiento estándar)
ATRA más idarrubicina o gemtuzumab ozogamicina; solo se considera si el trióxido de arsénico no está disponible o está contraindicado
Los regímenes de inducción para la LPMA que de riesgo alto incluyen los siguientes:[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
ATRA más trióxido de arsénico más idarubicina
ATRA más trióxido de arsénico más gemtuzumab ozogamicina (dosis única)
ATRA más quimioterapia a base de antraciclinas (por ejemplo, idarrubicina o daunorrubicina más citarabina)
El ATRA y el trióxido de arsénico pueden causar el síndrome de diferenciación, que puede ser mortal si no se trata a tiempo. El trióxido de arsénico también puede prolongar el intervalo QT y causar alteraciones electrolíticas. Consulte la sección "Cuidados médicos de soporte para la LMA y la LPA" (a continuación) para obtener orientación sobre el manejo de estas complicaciones.
La terapia de inducción debe continuar hasta que se logre la remisión completa, tras lo cual debe administrarse la terapia de consolidación.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
La remisión completa tras la terapia de inducción basada en ATRA se consigue en la mayoría de los pacientes (>90%).[108]Yilmaz M, Kantarjian H, Ravandi F. Acute promyelocytic leukemia current treatment algorithms. Blood Cancer J. 2021 Jun 30;11(6):123.
https://www.nature.com/articles/s41408-021-00514-3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34193815?tool=bestpractice.com
Tratamiento de consolidación para la LPMA
Los regímenes de consolidación para la LPMA suelen ser similares a los regímenes de inducción (por ejemplo, ATRA más trióxido de arsénico [para la LPMA que no es de riesgo alto]; ATRA más trióxido de arsénico más quimioterapia [para la LPMA de riesgo alto]).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Tratamiento de mantenimiento para la LPMA
Se puede considerar el tratamiento de mantenimiento para los pacientes con LPA de alto riesgo que logran la remisión molecular después del tratamiento de consolidación, pero no es necesario para los pacientes que no son de alto riesgo.[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los regímenes de mantenimiento para la LPA varían según el protocolo de tratamiento, pero generalmente consisten en ATRA más mercaptopurina y metotrexato durante 1-2 años.[109]Iland HJ, Bradstock K, Supple SG, et al. All-trans-retinoic acid, idarubicin, and IV arsenic trioxide as initial therapy in acute promyelocytic leukemia (APML4). Blood. 2012 Aug 23;120(8):1570-80; quiz 1752.
https://ashpublications.org/blood/article/120/8/1570/30826/All-trans-retinoic-acid-idarubicin-and-IV-arsenic
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22715121?tool=bestpractice.com
[110]Iland HJ, Collins M, Bradstock K, et al. Use of arsenic trioxide in remission induction and consolidation therapy for acute promyelocytic leukaemia in the Australasian Leukaemia and Lymphoma Group (ALLG) APML4 study: a non-randomised phase 2 trial. Lancet Haematol. 2015 Sep;2(9):e357-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26685769?tool=bestpractice.com
[111]Fenaux P, Chastang C, Chevret S, et al. A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. The European APL Group. Blood. 1999 Aug 15;94(4):1192-200.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006497120673384
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10438706?tool=bestpractice.com
Con la estrecha monitorización de la ERM después de la consolidación, el papel del tratamiento de mantenimiento está siendo cuestionado.[108]Yilmaz M, Kantarjian H, Ravandi F. Acute promyelocytic leukemia current treatment algorithms. Blood Cancer J. 2021 Jun 30;11(6):123.
https://www.nature.com/articles/s41408-021-00514-3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34193815?tool=bestpractice.com
[112]Avvisati G, Lo-Coco F, Paoloni FP, et al. AIDA 0493 protocol for newly diagnosed acute promyelocyticleukemia: very long-term results and role of maintenance. Blood. 2011 May 5;117(18):4716-25.
http://www.bloodjournal.org/content/117/18/4716.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385856?tool=bestpractice.com
[113]Muchtar E, Vidal L, Ram R, et al. The role of maintenance therapy in acute promyelocytic leukemia in the first complete remission. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009594.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009594.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23543579?tool=bestpractice.com
En algunos países, como el Reino Unido, ya no se utiliza el tratamiento de mantenimiento para la LPA.
Evaluación de la enfermedad residual (mínima) (ERM) medible en la LPMA
La evaluación de la ERM (prueba de PCR para detectar el transcrito de fusión LPA::RARA) debe llevarse a cabo tras el tratamiento de consolidación para evaluar la respuesta al tratamiento (es decir, la remisión molecular) y guiar el tratamiento posterior.[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los pacientes con LPMA de riesgo alto deben someterse a un control a largo plazo de la ERM (por ejemplo, cada 3 meses durante 2 años después del tratamiento) debido al aumento del riesgo de recidiva.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
No se requiere monitorización a largo plazo de la ERM para los pacientes que no son de alto riesgo en remisión molecular después del tratamiento de consolidación.
LPMA con enfermedad refractaria o recidivante
Los pacientes con LPMA recidivante o refractario se deben considerar para el tratamiento de rescate a fin de lograr la remisión molecular (es decir, la negatividad de la ERM).
La terapia de rescate para la LPA recidivante debe basarse en el tratamiento anterior y en si la recidiva se produce temprano o tarde (las definiciones varían, pero la mayoría de las recidivas se producen en <2 años).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los pacientes que recaen temprano después del tratamiento con ATRA más trióxido de arsénico pueden ser tratados con ATRA más quimioterapia o gemtuzumab ozogamicina en monoterapia.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los pacientes que recaen temprano tras el tratamiento con ATRA más quimioterapia (sin trióxido de arsénico) se pueden tratar con regímenes que contienen trióxido de arsénico (por ejemplo, ATRA más trióxido de arsénico).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Se puede considerar el retratamiento con el régimen anterior si la recidiva se produce de forma tardía.
Los pacientes con enfermedad recidivante o refractaria deben ser remitidos a un centro de trasplantes. Se debe coordinar un trasplante autólogo de células madre (TCM) si se logra la remisión y la negatividad de la ERM después de la terapia de rescate.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Se debe organizar un TCM alogénico si no hay remisión (es decir, enfermedad refractaria) o si hay ERM detectable después de la terapia de rescate.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Los pacientes que no son aptos para el trasplante de células madre pueden continuar con la terapia de rescate o inscribirse en un ensayo clínico (si está disponible).
Afectación del sistema nervioso central (SNC) en la LMA y la LPMA
Se deben realizar estudios por imágenes del SNC (por ejemplo, IRM cerebral o exploración por CT) y punción lumbar diagnóstica en pacientes que presentan signos o síntomas neurológicos que sugieran afectación del SNC.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Si la enfermedad del SNC se confirma en una punción lumbar diagnóstica, se debe administrar citarabina intratecal o metotrexato intratecal (o una combinación de estos fármacos) dos veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo esté limpio, y semanalmente a partir de entonces durante otras 4-6 semanas.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Afectación oculta del SNC en la primera remisión
Se debe considerar la realización de una punción lumbar de detección (en pacientes sin signos y síntomas neurológicos) para detectar afectación oculta del SNC en la primera remisión antes del primer tratamiento intensivo de consolidación en pacientes con alto riesgo de enfermedad del SNC (p. ej., pacientes con LMA con mutación en FLT3; pacientes con LPA de alto riesgo).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Si se confirma la presencia de enfermedad oculta en el SNC mediante una punción lumbar de detección, se debe administrar citarabina intratecal o metotrexato intratecal (o una combinación de estos fármacos) dos veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo esté limpio.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Alternativamente, si el paciente va a recibir tratamiento de consolidación que contenga dosis de citarabina que puedan atravesar la barrera hematoencefálica (es decir, ≥2 g/metro cuadrado de superficie corporal), entonces la eliminación de la enfermedad del SNC debe documentarse en la punción lumbar después del primer ciclo de consolidación.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Cuidados de soporte para la LMA y la LPMA
Considere medidas de cuidados de soporte para todos los pacientes, en todas las etapas del tratamiento, para prevenir o controlar las complicaciones.
A los pacientes con LMA que no son aptos para el tratamiento intensivo o de baja intensidad o que lo rechazan se les debe ofrecer los mejores cuidados de soporte.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
alteraciones electrolíticas
La corrección de las alteraciones electrolíticas es importante antes y durante el tratamiento (especialmente para los pacientes tratados con venetoclax y aquellos con LPA que son tratados con trióxido de arsénico).
Se debe iniciar la hidratación de los pacientes (p. ej., líquidos intravenosos).
síndrome de lisis tumoral (SLT)
Una emergencia oncológica. El SLT se caracteriza por hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia y/o elevación de la lactato deshidrogenasa sérica, que puede producirse tras el tratamiento (que incluye quimioterapia y fármacos dirigidos, p. ej., venetoclax). El SLT espontáneo es poco frecuente; el recuento elevado de leucocitos (carga tumoral) es un factor de riesgo.
El SLT puede provocar arritmias cardíacas, convulsiones, daño renal agudo y la muerte, si no se trata. Se debe utilizar hidratación vigorosa (con fluidoterapia intravenosa), fármacos fijadores de fosfato y fármacos hipouricémicos (por ejemplo, alopurinol o rasburicasa) para prevenir o tratar el SLT. Véase el apartado Síndrome de lisis tumoral.
El SLT asociado con venetoclax puede producirse tan pronto como 6-8 horas después de la primera dosis en pacientes con LMA.[96]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
Se debe llevar a cabo una evaluación del riesgo de TLS antes de administrar venetoclax, y se deben seguir estrictamente la orientación sobre la profilaxis del TLS, la monitorización de laboratorio, el ajuste de la dosis y las interacciones farmacológicas durante el tratamiento con venetoclax.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[96]Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Venetoclax (Venclyxto): updated recommendations on tumour lysis syndrome (TLS). Dec 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/drug-safety-update/venetoclax-venclyxtov-updated-recommendations-on-tumour-lysis-syndrome-tls
síndrome de diferenciación
Los tratamientos para la LMA (por ejemplo, ivosidenib, enasidenib, olutasidenib, gilteritinib) y la LPMA (por ejemplo, ATRA, trióxido de arsénico) pueden causar síndrome de diferenciación, que puede ser potencialmente mortal si no se trata con prontitud.[97]Roboz GJ, DiNardo CD, Stein EM, et al. Ivosidenib induces deep durable remissions in patients with newly diagnosed IDH1-mutant acute myeloid leukemia. Blood. 2020 Feb 13;135(7):463-71.
https://ashpublications.org/blood/article/135/7/463/429665/Ivosidenib-induces-deep-durable-remissions-in
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31841594?tool=bestpractice.com
[98]Montesinos P, Recher C, Vives S, et al. Ivosidenib and azacitidine in IDH1-mutated acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2022 Apr 21;386(16):1519-31.
https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa2117344
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35443108?tool=bestpractice.com
[99]Food and Drug Administration. FDA warns that symptoms of a serious condition affecting the blood cells are not being recognized with the leukemia medicine Idhifa (enasidenib). Nov 2018 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-symptoms-serious-condition-affecting-blood-cells-are-not-being-recognized-leukemia
[100]McMahon CM, Canaani J, Rea B, et al. Gilteritinib induces differentiation in relapsed and refractory FLT3-mutated acute myeloid leukemia. Blood Adv. 2019 May 28;3(10):1581-5.
https://ashpublications.org/bloodadvances/article/3/10/1581/246645/Gilteritinib-induces-differentiation-in-relapsed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31122910?tool=bestpractice.com
[114]de Botton S, Fenaux P, Yee KWL, et al. Olutasidenib (FT-2102) induces durable complete remissions in patients with relapsed or refractory IDH1-mutated AML. Blood Adv. 2023 Feb 1:bloodadvances.202200941.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36724515?tool=bestpractice.com
[115]Norsworthy KJ, Mulkey F, Scott EC, et al. Differentiation syndrome with ivosidenib and enasidenib treatment in patients with relapsed or refractory IDH-mutated AML: a U.S. Food and Drug Administration systematic analysis. Clin Cancer Res. 2020 Aug 15;26(16):4280-8.
https://clincancerres.aacrjournals.org/content/26/16/4280.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32393603?tool=bestpractice.com
Se ha notificado el síndrome de diferenciación a los 10 días, y hasta 5 meses, después de iniciar el tratamiento con enasidenib.
El síndrome de diferenciación se caracteriza por fiebre, retención de líquidos, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar o pericárdico y un recuento elevado de leucocitos (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Se debe controlar a los pacientes para detectar si hay hipoxia, infiltrados pulmonares y derrame pleural. Los pacientes con síndrome de diferenciación deben tratarse rápidamente con dexametasona.[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
En los casos graves, el tratamiento que causa el síndrome de diferenciación puede suspenderse temporalmente hasta que se resuelvan los síntomas.[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
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Hiperleucocitosis
Generalmente se define como un recuento de leucocitos >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) y se considera un factor de mal pronóstico.
En los pacientes con LMA con hiperleucocitosis, se recomienda la hidroxicarbamida para la leucorreducción.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
Recuento de leucocitos a <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar el tratamiento (especialmente si se van a utilizar fármacos hipometilantes y venetoclax).[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
En pacientes con LPA con enfermedad de bajo riesgo, se debe considerar la hidroxicarbamida para controlar el recuento de leucocitos alto durante el tratamiento con ATRA y trióxido de arsénico (especialmente si se presenta síndrome de diferenciación).[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
La leucaféresis urgente puede considerarse en pacientes con LMA sintomáticos y con un recuento de leucocitos alto; sin embargo, este enfoque no se recomienda en pacientes con LPA porque la leucaféresis puede empeorar la coagulopatía.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[70]Heuser M, Ofran Y, Boissel N, et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):697-712.
https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36079-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171751?tool=bestpractice.com
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Anemia y trombocitopenia
Pueden ser necesarias transfusiones de eritrocitos y de plaquetas en función de los síntomas y de los hemogramas.[116]Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, et al; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9;368(19):1771-80.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212772#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656642?tool=bestpractice.com
Durante la fase aguda de la LPMA, los pacientes corren un riesgo especial de sufrir una coagulopatía importante.
Se recomienda la transfusión de eritrocitos para mantener un hematocrito >25%.
Las plaquetas deben transfundirse una vez que el recuento de plaquetas sea de <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) o con cualquier signo de sangrado.[27]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77.
https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com
[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
El recuento de plaquetas debe mantenerse en >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) en pacientes con LPA o con hemorragias significativas.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
[117]Odetola O, Tallman MS. How to avoid early mortality in acute promyelocytic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2023 Dec 8;2023(1):248-53.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10727112
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38066899?tool=bestpractice.com
El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y los niveles de fibrinógeno deben normalizarse mediante infusiones de plasma fresco congelado y crioprecipitado en pacientes con LPMA o con sangrado de consideración.[45]National Cancer Comprehensive Network. NCCN guidelines in oncology: acute myeloid leukemia [internet publication].
https://www.nccn.org/guidelines/category_1
[107]Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-43.
https://ashpublications.org/blood/article/133/15/1630/273295/Management-of-acute-promyelocytic-leukemia-updated
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803991?tool=bestpractice.com
Infecciones y neutropenia febril
Durante la enfermedad aguda y la quimioterapia, todos los pacientes deben recibir profilaxis antibiótica (p. ej., una fluoroquinolona) para reducir el riesgo de infección y neutropenia febril.[118]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54.
https://www.doi.org/10.1200/JCO.18.00374
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com
Los pacientes también deben recibir profilaxis antifúngica con fármacos antimicóticos (p. ej., posaconazol).[118]Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis for adult patients with cancer-related immunosuppression: ASCO and IDSA clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Oct 20;36(30):3043-54.
https://www.doi.org/10.1200/JCO.18.00374
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30179565?tool=bestpractice.com
Se debe realizar pruebas diagnósticas a los pacientes que presentan una enfermedad febril y recibir tratamiento adecuado y sin demora con antibióticos o fármacos antiinfecciosos. Véase el apartado Neutropenia febril.