Leucemia mieloide aguda

5ª edición de la clasificación de los tumores hematolinfoides de la Organización Mundial de la Salud (OMS): neoplasias mieloides e histiocíticas/dendríticas[1]Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: myeloid and histiocytic/dendritic neoplasms. Leukemia. 2022 Jul;36(7):1703-19. https://www.nature.com/articles/s41375-022-01613-1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35732831?tool=bestpractice.com ​​

La clasificación de la OMS clasifica la leucemia mieloide aguda (LMA) en función de la presencia de anomalías genéticas definitorias de LMA, y por diferenciación (es decir, para los casos de LMA que carecen de anomalías genéticas definitorias).

LMA con anomalías genéticas definitorias*

• Leucemia promielocítica aguda (LPA) con fusión LPA::RARA

• LMA con fusión RUNX1::RUNX1T1

• LMA con fusión CBFB::MYH11

• LMA con fusión DEK::NUP214

• LMA con fusión RBM15::MRTFA

• LMA con fusión BCR::ABL1

• LMA con reordenamiento KMT2A

• LMA con reordenamiento MECOM

• LMA con reordenamiento NUP98

• LMA con mutación NPM1

• LMA con mutación CEBPA

• LMA relacionada con mielodisplasia (definida por anomalías citogenéticas o mutaciones somáticas**)

• LMA con otras alteraciones genéticas definidas.

*No se requiere un umbral de blastos excepto para "LMA con fusión BCR::ABL1" y "LMA con mutación CEBPA", que requieren ≥20% de blastos para el diagnóstico.

**Para el diagnóstico de "LMA relacionada con mielodisplasia" se requiere la presencia de 1 o más anomalías citogenéticas o mutaciones somáticas definitorias de "LMA relacionada con mielodisplasia" y/o antecedentes de síndrome mielodisplásico (SMD) o SMD/neoplasias mieloproliferativas (NMP). Las anomalías citogenéticas definitorias incluyen: cariotipo complejo (anomalías ≥3); deleción 5q o pérdida de 5q por translocación desequilibrada; monosomía 7, deleción 7q o pérdida de 7q por translocación desequilibrada; deleción 11q; deleción 12p o pérdida de 12p por translocación desequilibrada; monosomía 13 o deleción 13q; deleción 17p o pérdida de 17p por translocación desequilibrada; isocromosoma 17q; e idic(X)(q13). Las mutaciones somáticas definitorias incluyen: ASXL1; BCOR; BCOR2; SF3B1; SRSF2; STAG2; U2AF1; y ZRSR2.

LMA definida por diferenciación

• LMA con diferenciación mínima

• LMA sin maduración

• LMA con maduración

• Leucemia basofílica aguda

• Leucemia mielomonocítica aguda

• Leucemia monocítica aguda

• Leucemia eritroide aguda

• Leucemia megacarioblástica aguda.

Clasificación Internacional de Consenso (ICC, por sus siglas en inglés) de las neoplasias mieloides y leucemias agudas[2]Arber DA, Orazi A, Hasserjian RP, et al. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data. Blood. 2022 Sep 15;140(11):1200-28. https://www.doi.org/10.1182/blood.2022015850 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35767897?tool=bestpractice.com

La clasificación ICC de la leucemia mieloide aguda (LMA) es jerárquica, según la cual se da prioridad a las anomalías genéticas recurrentes que definen la LMA. Los calificadores diagnósticos (incluyendo terapia previa, neoplasias mieloides antecedentes y predisposición de línea germinal) se anexan a las clasificaciones diagnósticas para diagnósticos específicos.

Clasificación jerárquica de LMA

• Leucemia promielocítica aguda (LPA) con t(15;17)(q24.1;q21.2)/LPA::RARA (≥10% de blastos requeridos)

• LPA con otras reordenamientos RARA (p. ej., IRF2BP2::RARA; NPM1::RARA; ZBTB16::RARA; STAT5B::RARA; STAT3::RARA) (se requiere ≥10% de blastos)

• LMA con t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 (≥10% de blastos requeridos)

• LMA con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11 (≥10% de blastos requeridos)

• LMA con t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A (≥10% de blastos requeridos)

• LMA con otros reordenamientos de KMT2A (p. ej., AFF1::KMT2A; AFDN::KMT2A; MLLT10::KMT2A; TET1::KMT2A; KMT2A::ELL; KMT2A::MLLT1) (se requiere ≥10% de blastos).

• LMA con t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214 (≥10% de blastos requeridos)

• LMA con inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1) (≥10% de blastos requeridos)

• LMA con otros reordenamientos MECOM (p. ej., MECOM::MYC; ETV6::MECOM; MECOM::RUNX1) (se requiere ≥10% de blastos).

• LMA con otras translocaciones recurrentes raras (se requiere ≥10% de blastos)

• LMA con t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 (≥20% de blastos requeridos)

• LMA con NPM1 mutado (se requiere ≥10% de blastos)

• LMA con mutaciones CEBPA en el marco de la cremallera básica de leucina (bZIP) (se requiere ≥10% de blastos)

• LMA y síndrome mielodisplásico (SMD)/LMA con TP53 mutado (fracción de alelo variante de ≥10%) (se requiere de 10% a 19% de blastos para SMD/LMA; se requiere ≥20% de blastos para LMA)

• LMA y SMD/LMA con mutaciones genéticas relacionadas con la mielodisplasia* (10% a 19% de blastos requeridos para SMD/LMA; ≥20% de blastos requeridos para LMA)

• LMA con anomalías citogenéticas relacionadas con mielodisplasia** (10% a 19% de blastos requeridos para SMD/LMA; ≥20% de blastos requeridos para LMA)

• LMA no especificada (NOS) (10% a 19% de blastos requeridos para SMD/LMA; ≥20% de blastos requeridos para LMA).

*Definido por mutaciones génicas que incluyen: ASXL1; BCOR; EZH2; RUNX1; SF3B1; SRSF2; STAG2; U2AF1; y ZRSR2.

**Definida por anomalías citogenéticas que incluyen: cariotipo complejo (≥3 anomalías cromosómicas clonales no relacionadas en ausencia de otras alteraciones genéticas recurrentes que definan la clase); del(5q)/t(5q)/add(5q); -7/del(7q); +8; del(12p)/t(12p)/add(12p); i(17q); -17/add(17p)/del(17p); del(20q); y anomalías clonales idic(X)(q13).

Calificadores diagnósticos para el diagnóstico específico de LMA o SMD/LMA

• Relacionadas con la terapia (quimioterapia previa, radioterapia o intervenciones inmunológicas)

• Avanzar de un SMD (el SMD debe confirmarse mediante diagnósticos estándar)

• Avance de SMD/neoplasias mieloproliferativas (NMP) (los SMD/NMP deben confirmarse mediante diagnósticos estándar)

• Predisposición a estirpe germinal.

European LeukemiaNet: estratificación del riesgo por anomalía genética en el diagnóstico inicial[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77. https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com

Riesgo favorable

• t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1*

• inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11*

• NPM1 mutado sin FLT3-ITD**

• Cremallera básica de leucina (bZIP) en el marco mutado de CEBPA.

Riesgo inmediato

• NPM1 mutado con FLT3-ITD**

• NPM1 de tipo natural con FLT3-ITD (sin lesiones genéticas de riesgo adverso)

• t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A

• Anomalías citogenéticas y/o moleculares no clasificadas como favorables o adversas.

Riesgo de evento adverso

• t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214

• t(v;11q23.3)/KMT2A reordenado (excluida la duplicación parcial en tándem KMT2A)

• t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1

• t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP

• inv(3)(q21.3q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2, MECOM(EVI1)

• t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-reordenado

• -5 o del(5q); -7; -17/abn(17p)

• Cariotipo complejo (≥3 alteraciones cromosómicas no relacionadas en ausencia de otras alteraciones genéticas recurrentes que definan la clase; excluye los cariotipos hiperdiploides con tres o más trisomías [o polisomías] sin alteraciones estructurales); cariotipo monosómico (presencia de ≥2 monosomías distintas [excluida la pérdida de X o Y], o una única monosomía autosómica en combinación con al menos una alteración cromosómica estructural [excluida la LMA con factor de unión al núcleo])

• Mutaciones en ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 y/o ZRSR2 (estas mutaciones no deben utilizarse como marcadores de pronóstico adverso si coinciden con subtipos de LMA de riesgo favorable)

• TP53 mutado (fracción alélica variante ≥10%).

*La mutación de KIT y/o FLT3 no altera la categorización del riesgo

**LMA con mutación NPM1 y anomalías citogenéticas de riesgo adverso se clasifican como de riesgo adverso.

European LeukemiaNet: criterios de respuesta al tratamiento[24]Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-77. https://www.doi.org/10.1182/blood.2022016867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35797463?tool=bestpractice.com

Remisión completa (RC)

• Blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos circulantes; ausencia de enfermedad extramedular

• Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) ≥1000/microlitro

• Recuento de plaquetas ≥100,000/microlitro.

RC con recuperación hematológica parcial (RCh)

• Blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos circulantes; ausencia de enfermedad extramedular

• RAN ≥500/microlitros

• Recuento de plaquetas ≥50,000/microlitro.

RC con recuperación hematológica incompleta (RCi)

• Todos los criterios de LP excepto neutropenia residual (RAN <1000/microlitro) o trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000/microlitro).

Estado morfológico libre de leucemia (MLFS)

• Blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos circulantes; ausencia de enfermedad extramedular; no se requiere recuperación hematológica

• Nota: la médula ósea no debe ser simplemente "aplásica"; deben estar presentes espículas de médula ósea; deben enumerarse ≥200 células en el aspirado o la celularidad debe ser ≥10% en la biopsia.

Remisión parcial (RP)

• Todos los criterios hematológicos de la RC

• Disminución del porcentaje de blastos en la médula ósea entre el 5% y el 25%

• Disminución del porcentaje de blastos de la médula ósea antes del tratamiento en ≥50%.

Ninguna respuesta

• Los pacientes susceptibles de evaluación para respuesta, que no cumplen los criterios de LP, LPh, LPi, estado morfológico libre de leucemia (MLFS) o emisión parcial (EP) se clasifican como sin respuesta antes del hito de respuesta. Los pacientes que no alcanzan la respuesta en el punto de referencia designado se consideran con enfermedad refractaria.

No evaluable para respuesta

• Incluye a los pacientes que carecen de una evaluación adecuada de la respuesta de la médula ósea (incluye a aquellos con muerte prematura, retirada antes de la evaluación de la respuesta o una muestra de médula ósea técnicamente subóptima que impide la evaluación).

LP, LPh o LPi sin enfermedad residual (ERM) medible (mínima) (CRMRD-, CRhMRD- o CRiMRD-)

• LP, LPh o LPi con ERM por debajo de un umbral definido para un marcador genético mediante reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (PCRc) o citometría de flujo multiparamétrica.

• La respuesta sin ERM debe confirmarse con una evaluación posterior con un intervalo de al menos 4 semanas. La fecha de respuesta sin ERM es la primera fecha en la que la ERM estuvo por debajo del umbral definido.

• La respuesta con detección de ERM a bajo nivel (CRMRD-LL) se incluye en esta categoría de LP, LPh o LPi sin ERM. Actualmente, CRMRD-LL solo está definido para la LMA mutante NPM1 y con factor de unión al núcleo.

Enfermedad refractaria

• Sin LP, LPh o LPi en el punto de referencia de la respuesta.

Enfermedad recidivante (tras LP, LPh o LPi)

• Blastos en la médula ósea ≥5%; o reaparición de blastos en la sangre en al menos 2 muestras de sangre periférica separadas al menos por una semana; o desarrollo de enfermedad extramedular.

Recidiva de ERM (tras LP, LPh o LPi sin ERM)

• 1) conversión de negatividad de enfermedad residual medible (ERM) a positividad de ERM, independientemente del método; o 2) aumento del número de copias de ERM ≥1 log10 entre dos muestras positivas cualesquiera en pacientes con CRMRD-LL, CRhMRD-LL o CRiMRD-LL por PCRc.

• El resultado de 1 ó 2 debe confirmarse rápidamente en una segunda muestra consecutiva de la misma fuente tisular.