Accidente cerebrovascular isquémico

Prueba

Solicite estudios por imágenes cerebrales lo antes posible (como máximo en el plazo de 1 hora de su llegada al hospital).[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​ La TC de cabeza no realzada es la prueba diagnóstica de elección en el accidente cerebrovascular agudo.

Utilizar la exploración por TC para diferenciar entre accidente cerebrovascular isquémico y accidente cerebrovascular hemorrágico; lo que debe hacerse antes de iniciar la trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico y antes de revertir la anticoagulación en la hemorragia intracerebral inducida por la anticoagulación.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

• Solo los profesionales de salud con capacitación adecuada deben interpretar los estudios por imágenes de un accidente cerebrovascular agudo para las decisiones de trombólisis o trombectomía.

Recuerde que el accidente cerebrovascular isquémico es un diagnóstico clínico basado en signos y síntomas; una tomografía computarizada normal no descarta un accidente cerebrovascular, particularmente en las primeras horas después de un accidente cerebrovascular, la tomografía computarizada puede ser normal o mostrar cambios isquémicos muy sutiles.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por tomografía computarizada (TC) sin contraste del cerebro en que se observa infarto subagudo ganglionar basal izquierdo aislado con efecto de masa del asta frontal izquierdaCortesía de BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.10.2008.1139 [Citation ends].

Prueba

La hipoglucemia es un imitador del accidente cerebrovascular; La hiperglucemia se ha asociado con hemorragia intracerebral y peores resultados clínicos en pacientes tratados con trombólisis intravenosa.[69]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 [70]Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31662037?tool=bestpractice.com  Debe descartar ambas antes de administrar la trombólisis.

Prueba

Descartar la alteración electrolítica (p. ej., hiponatremia) como causa de la aparición repentina de signos neurológicos.

Prueba

Descartar la insuficiencia renal porque puede ser una contraindicación potencial para algunas intervenciones de accidente cerebrovascular.

Prueba

Descartar el infarto de miocardio concomitante.

Prueba

Descartar anemia o trombocitopenia antes del posible inicio de trombólisis, anticoagulantes o antitrombóticos.

Prueba

Para descartar la arritmia cardíaca (como la fibrilación auricular) o la isquemia, que son relativamente frecuentes en el accidente cerebrovascular isquémico.[82]Best JG, Bell R, Haque M, et al. Atrial fibrillation and stroke: a practical guide. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):208-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30826740?tool=bestpractice.com

En personas que serían elegibles para el tratamiento de prevención secundaria para la fibrilación auricular o el aleteo:[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

• Realizar una monitorización prolongada del ECG (al menos 24 horas)

• Considere la monitorización prolongada secuencial o continua del ECG con un parche externo, un registrador portátil o un registrador en bucle implantable en aquellos en quienes no se ha encontrado otra causa de accidente cerebrovascular, particularmente si tienen un patrón de isquemia cerebral en los estudios por imágenes cerebrales que sugiere cardioembolia.

Prueba

Para descartar la coagulopatía. No retrase la trombólisis (p. ej., esperando los resultados de las pruebas) si el paciente no tiene antecedentes de uso de anticoagulantes, coagulopatía o una afección que pueda conducir a la coagulopatía.[70]Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31662037?tool=bestpractice.com

Prueba

Considere la posibilidad de realizar una prueba de toxicología sérica si sospecha la ingesta de sustancias tóxicas. Los signos y síntomas pueden imitar un accidente cerebrovascular.

Prueba

Considere la resonancia magnética ponderada por difusión con secuencias específicas de accidente cerebrovascular (estudios por imágenes ponderadas en difusión [DWI] con estudios por imágenes de susceptibilidad magnética [SWI] o estudios por imágenes ponderadas en T2*) si el diagnóstico sigue siendo incierto a pesar de la TC.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) IRM ponderada en T1 sin contraste. (B) IRM ponderada en T1 poscontraste en que se observa un aumento mínimo de los vasos leptomeníngeos en la región frontal derecha. (C) Imagen ponderada en difusión (DWI) en que se observa un área hiper intensa en la región frontal derecha. (D) En el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) se observa una lesión hipointensa, que indica difusión restringida que se correlaciona con alta intensidad en DWI y difusión exponencial. (E) El valor de ADC es 0.22 x 10³ mm²/segundo, correspondiente a un infarto hiperagudoDe la colección personal de Eric E. Smith; usado con autorización [Citation ends].

Prueba

Solicitar una angiografía por TC (ATC) en pacientes con sospecha de oclusión de vasos grandes que son candidatos a trombectomía después de la TC inicial no realzada.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

No retrase la terapia con trombólisis intravenosa (si está indicada) esperando para realizar ATC o esperando resultados.[71]White PM, Bhalla A, Dinsmore J, et al. Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services (September 2015). Clin Radiol. 2017 Feb;72(2):175.e1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27974152?tool=bestpractice.com En la práctica, los hospitales que realizan ATC de forma rutinaria en el accidente cerebrovascular agudo administran trombólisis sin esperar el informe de la ATC; revisan la TC simple inicial al mismo tiempo que realizan la ATC.[71]White PM, Bhalla A, Dinsmore J, et al. Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services (September 2015). Clin Radiol. 2017 Feb;72(2):175.e1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27974152?tool=bestpractice.com

Use la ATC preferentemente sobre la ARM porque la ATC brinda resultados más rápidos.[69]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

Si el paciente es un candidato potencial para la trombectomía (es decir, el inicio de los síntomas de 6 a 24 horas) además de la trombólisis, solicite una ATC con contraste después de (o con) la TC o la IRM inicial de la cabeza para confirmar la oclusión de la circulación anterior proximal.[69]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

Prueba

Agregue imágenes de perfusión por TC (o equivalente de RM) si se realiza una trombectomía (como máximo dentro de 1 hora de la llegada al hospital) en pacientes con accidente cerebrovascular con una presentación tardía para quienes la reperfusión está potencialmente indicada.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​ Los estudios han respaldado el uso de la exploración de perfusión en pacientes para extender la ventana de trombectomía por encima de las 6 horas.[87]Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-18. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1713973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29364767?tool=bestpractice.com [88]Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1706442 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29129157?tool=bestpractice.com [89]Snelling B, Mccarthy DJ, Chen S, et al. Extended window for stroke thrombectomy. J Neurosci Rural Pract. 2019 Apr-Jun;10(2):294-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31001020?tool=bestpractice.com

• Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan la trombectomía (trombólisis ±) para pacientes que se supo por última vez que estaban bien entre 6 horas y 24 horas antes (incluidos los accidentes cerebrovasculares al despertar) con oclusión confirmada de la circulación anterior o posterior proximal, si existe la posibilidad de salvar tejido cerebral como lo muestran los estudios por imágenes de perfusión.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagen de etiquetado de espín arterial de IRM en que se observa la hipoperfusión de gran extensión en el hemisferio cerebral derecho. Existe una discordancia clara entre difusión y perfusiónDe la colección personal de Eric E. Smith; usado con autorización [Citation ends].

Prueba

Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que después de la evaluación de un especialista se consideran candidatos para la intervención carotídea deben someterse a estudios por imágenes carotídeas en las 24 horas posteriores a la evaluación. Esto incluye la ecografía dúplex carotídea o la angiografía por TC o la angiografía por RM.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​ Consulte su protocolo local sobre la elección de la investigación. La ecografía dúplex carotídea es la más utilizada.

Véase Estenosis de la arteria carótida.

Prueba

Si sospecha una embolia cardioaórtica, considere la posibilidad de realizar una ecocardiografía transtorácica (ETT) con contraste para evaluar las fuentes cardíacas y aórticas de émbolo.[90]Cohen A, Donal E, Delgado V, et al. EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 May 10;22(6):e24-e57. https://www.doi.org/10.1093/ehjci/jeab008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33709114?tool=bestpractice.com Si no se identifica ninguna fuente en la ETT, use ecocardiografía transesofágica con contraste (TOE) en pacientes seleccionados.[90]Cohen A, Donal E, Delgado V, et al. EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 May 10;22(6):e24-e57. https://www.doi.org/10.1093/ehjci/jeab008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33709114?tool=bestpractice.com

• El embolismo cardioaórtico que migra hacia el cerebro representa aproximadamente entre el 15% y el 30% de los ictus isquémicos.[3]Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al; TOAST Investigators. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial (TOAST - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Stroke. 1993 Jan;24(1):35-41. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.STR.24.1.35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7678184?tool=bestpractice.com [91]Kamel H, Healey JS. Cardioembolic Stroke. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-26. https://www.doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.308407 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28154101?tool=bestpractice.com