Accidente cerebrovascular isquémico - Tratamientos emergentes

reteplasa

La reteplasa es otro activador recombinante del plasminógeno tisular (r-tPA) actualmente aprobado en Estados Unidos y Europa para el infarto agudo de miocardio (IM). Sin embargo, los ensayos son prometedores en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Un ensayo clínico aleatorizado y abierto de fase 2 en China mostró que la reteplasa fue bien tolerada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en las 4.5 horas posteriores al inicio con un perfil de eficacia similar al alteplasa.[278] No hubo diferencias estadísticamente significativas para la tasa de mortalidad y hemorragia intracraneal sintomática (HIC) en el grupo de reteplasa a dosis bajas, el grupo de reteplasa a dosis altas y el grupo de alteplasa.[278] Un ensayo prospectivo de fase 3 de no inferioridad, también en China, encontró que la reteplasa tenía más probabilidades que la alteplasa de dar lugar a un resultado funcional excelente (definido como una puntuación de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin déficit neurológico, sin síntomas o completamente recuperado] a 6 [muerte]) a los 90 días después del accidente cerebrovascular en pacientes en un plazo de 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas.[279] La incidencia de eventos adversos y cualquier hemorragia intracraneal a los 90 días fue mayor con la reteplasa que con la alteplasa, pero la incidencia de muerte y hemorragia intracraneal sintomática en las 36 horas posteriores al inicio de la enfermedad fue similar en ambos grupos.[279]

Prouroquinasa recombinante (rhPro-UK)

rhPro-UK es un nuevo agente trombolítico que actúa como un activador específico del plasminógeno. Un ensayo aleatorizado controlado de fase 3 en China encontró que la rhPro-UK no fue inferior a la alteplasa en las 4.5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular para lograr excelentes resultados funcionales, sin diferencias entre los grupos en los criterios de valoración de seguridad.[280] El grupo rhPro-UK mostró una tasa similar de hemorragia intracerebral (HIC) espontánea, pero menos casos de hemorragia sistémica que el grupo de alteplasa.[280] La frecuencia de HIC espontáneas en el plazo de 36 horas fue menor en el grupo t rhPro-UK que en el grupo de alteplasa.[281] La mortalidad por cualquier causa en el plazo de 7 días no difirió entre los grupos.[281] rhPro-UK está aprobado en China para el tratamiento de la infarto de miocardio, pero aún no está disponible en otros países.

Edaravone

Se cree que Edaravone actúa barriendo los radicales libres. La administración intravenosa de Edaravone se asoció con una mejora de los resultados en los pacientes con accidente cerebrovascular, y se recomienda para el tratamiento de accidente cerebrovascular isquémico agudo en las guías de práctica clínica de atención de accidente cerebrovascular de China y Japón.[282][283] Edaravone no está aprobado para el accidente cerebrovascular isquémico en los EE.UU. ni en Europa.

Técnicas novedosas de rehabilitación

Un dispositivo que utiliza el control de una interfaz cerebro-ordenador de un exoesqueleto accionado de manera mecánica puede ayudar a los supervivientes de un ictus a recuperar la función de la mano y el brazo. El dispositivo está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) para pacientes de 18 años o más que hayan pasado al menos 6 meses después del accidente cerebrovascular, para facilitar la reeducación muscular y para mantener o aumentar la amplitud de movimiento. Un exoesqueleto (ortesis de mano robótica) abre y cierra la mano afectada utilizando la potencia espectral de las señales electroencefalográficas (EEG) del hemisferio no afectado asociado a los movimientos imaginados de la mano del miembro parético.[284]

Cilostazol

Una opción emergente en los casos de ictus isquémico agudo que es comparable a la aspirina en cuanto a su eficacia y seguridad.[285][286] [ ] Se demostró que el tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo con ácido acetilsalicílico más cilostazol era eficaz y seguro para la prevención secundaria en pacientes con un alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en Japón.[287] En los pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio atribuible a estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de cilostazol a la aspirina o clopidogrel para reducir el riesgo de ictus recurrente.[113]

Rivaroxabán más aspirina

En un ensayo, el rivaroxabán en dosis bajas más ácido acetilsalicílico se asoció con una protección significativa contra futuros accidentes cerebrovasculares en comparación con ácido acetilsalicílico en solitario o el rivaroxabán en solitario en personas con antecedentes de enfermedad arterial coronaria o enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular previo.[129]

Tirofibán

El tirofiban, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, inhibe la función plaquetaria a través del bloqueo de la unión de las plaquetas al fibrinógeno.[31] En el ensayo RESCUE BT, el tirofiban no mostró ningún beneficio cuando se administró antes de la trombectomía intraarterial para tratar la oclusión de vasos grandes en las 24 horas posteriores al inicio.[288]Sin embargo, en el ensayo RESCUE BT 2, la administración de tirofibán durante 2 días mostró una mayor probabilidad de obtener un resultado excelente en comparación con el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, con una hemorragia intracerebral ligeramente mayor, al tratar accidentes cerebrovasculares por oclusión de vasos no grandes o de tamaño mediano en las siguientes cuatro situaciones: pacientes no aptos para trombólisis o trombectomía y en las 24 horas posteriores a la última vez que se supo que el paciente estaba bien; avance de los síntomas del accidente cerebrovascular entre 24 y 96 horas tras el inicio; deterioro neurológico temprano después de la trombólisis; y trombólisis sin mejoría entre las 4 y 24 horas posteriores.[289]