Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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Primera línea – evaluación de vías respiratorias, respiración y circulación

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evaluación de vías respiratorias, respiración y circulación

La evaluación y el tratamiento se realizan en paralelo. En esta etapa, es posible que la etiología del shock no esté clara. Los primeros y principales pasos son asegurar una vía aérea permeable (mediante la intubación si es necesario) y optimizar el suministro de oxígeno mediante oxigenoterapia, generalmente con el objetivo de alcanzar saturaciones arteriales de oxígeno del 94% al 98%.[34] La suplementación rutinaria de oxígeno para lograr saturaciones de oxígeno más altas se ha relacionado con la vasoconstricción arterial coronaria y pulmonar en el infarto agudo de miocardio.[66][67] Para los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por la sepsis, se recomienda el oxígeno nasal de alto flujo en lugar de la ventilación no invasiva.[2]

La monitorización continua es obligatoria para monitorizar la respuesta a la terapia y guiar el tratamiento. Esto incluye observación clínica, lecturas repetidas de la presión arterial, frecuencia respiratoria, saturaciones de oxígeno, pulso, nivel de consciencia y monitorización del ritmo cardíaco. En el entorno de medicina intensiva, la capnografía continua puede ayudar a evaluar el shock.[36] La capnografía de flujo lateral o directa (cuando la vía aérea endotraqueal está colocada) puede ser útil para evaluar la perfusión pulmonar en función de la ventilación.[36] El nivel de lactato generalmente disminuirá si el paciente está mejorando clínicamente.[2] El tratamiento depende de la monitorización continua de esas variables y se guía mediante la respuesta.

más – tratamiento de la causa subyacente

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tratamiento de la causa subyacente

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La causa subyacente del shock se debe identificar lo más rápido posible. Indica las prioridades de tratamiento más importantes.

La identificación del shock cardiógeno es importante porque la administración agresiva de líquidos puede empeorar el estado de shock y provocar la aparición (o empeoramiento) de edema pulmonar agudo. Se recomienda la participación temprana de equipos multidisciplinarios especializados (p. ej., especialistas en insuficiencia cardíaca y medicina intensiva, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos) cuando se sospecha un shock cardiógeno.[4]​ En el shock cardiógeno secundario a un gran infarto de miocardio, la revascularización urgente de las arterias coronarias, mediante intervención coronaria percutánea, infusión coronaria directa de trombolíticos o cirugía cardiovascular, reduce la mortalidad.[54][82]

Las alteraciones graves del ritmo deben corregirse urgentemente en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y afecciones inestables, mediante tratamiento médico, cardioversión eléctrica o estimulación temporal.[3]

El taponamiento cardíaco requiere drenaje; una pericardiocentesis bajo la monitorización del ECG puede surtir efecto con solo drenar 30 mL, pero fallar si la sangre está coagulada. Se puede necesitar un drenaje pericárdico o una ventana pericárdica quirúrgica.

En la embolia pulmonar, el shock es la indicación más aceptada de trombólisis.[108][109] La embolectomía de emergencia es una alternativa, especialmente cuando la trombólisis está contraindicada o ha fracasado.

Para el shock anafiláctico, la adrenalina intramuscular (epinefrina) es recomendada como el tratamiento más importante por todas las guías de práctica clínica principales.[61][62][63]

El reconocimiento y manejo tempranos del shock séptico es fundamental para lograr mejores resultados. La práctica recomendada actual está basada en la evidencia de paquetes de medidas en la sepsis.[2][87][88][89] Las guías de práctica clínica de tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) siguen siendo las normas más aceptadas.[2] Las guías de práctica clínica de la campaña "Sobrevivir a la sepsis" (Surviving Sepsis Campaign, SSC) recomiendan obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos; administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente en la primera hora tras el reconocimiento (en adultos con posible shock séptico o con alta probabilidad de sepsis); administrar antimicrobianos empíricos con cobertura de SARM en pacientes con sepsis o shock séptico con alto riesgo de SARM; administrar 30 mL/kg de cristaloide para la hipotensión dentro de las primeras 3 horas de reposición; obtener mediciones seriadas del lactato en sangre; aspirar a una presión arterial media de ≥65 mmHg en pacientes con shock séptico con vasopresores. Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente cuando la duración óptima del tratamiento no está clara, se recomienda una combinación de procalcitonina y evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos.[2] La campaña "Sobrevivir a la sepsis" (Surviving Sepsis Campaign, SSC) sugiere el uso de corticosteroides intravenosos en adultos con shock séptico y una necesidad continua de terapia vasopresora.[2]

El shock hemorrágico debido a un traumatismo requiere un enfoque en equipo con atención a la identificación de la causa de la hemorragia y su control lo más pronto posible. La hemorragia masiva causada por un traumatismo con frecuencia se asocia con fibrinólisis, lo que exacerba más la hemorragia al inhibir la formación de coágulos. Los fármacos antifibrinolíticos pueden tener un efecto beneficioso además de la rehidratación y la transfusión de sangre a la hora de estabilizar a una víctima de shock por traumatismo.[90] En el shock hemorrágico, la infusión de fluidoterapia demasiado agresiva puede aumentar la tasa de sangrado: en particular, cuando las presiones arteriales medias son superiores a 40 mmHg.[77]​

El neumotórax a tensión requiere una descompresión urgente mediante toracocentesis con aguja.

Demostración animada de una descompresión con aguja de un neumotórax a tensión
Demostración animada de una descompresión con aguja de un neumotórax a tensión

Cómo descomprimir un neumotórax a tensión. Demuestra la inserción de una cánula intravenosa de gran calibre en el cuarto espacio intercostal en un adulto.

Considerar – fármacos vasoactivos

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fármacos vasoactivos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Debe considerarse la opción de realizar una infusión intravenosa de corta duración de un fármaco vasoactivo (vasopresor y/o inótropo) en pacientes con hipotensión (PA sistólica <90 mmHg) y/o signos o síntomas de hipoperfusión, a pesar de un estado de llenado adecuado.[4]

Los pacientes que requieren fármacos vasoactivos (vasopresores/inótropos) requieren de una monitorización continua en un contexto de medicina intensiva. Los fármacos vasoactivos pueden causar taquicardia e inducir arritmias e isquemia miocárdica.[4] La selección de los fármacos vasoactivos adecuados solo debe realizarse bajo la supervisión de los cuidados intensivos y puede variar según el tipo de shock, la preferencia del médico y las guías de práctica clínica de la práctica local.

El soporte inotrópico intravenoso puede aumentar el gasto cardíaco y mejorar la hemodinámica en los pacientes que presentan un shock cardiogénico.[4] No hay evidencias sólidas que sugieran un beneficio claro de un fármaco inotrópico sobre otro en el shock cardiogénico.[78] En general, la elección de un fármaco inotrópico específico se guía por la presión arterial, las arritmias concurrentes y la disponibilidad del fármaco.[4] Los inótropos deben utilizarse con precaución porque hay evidencias de que provocan un aumento de la mortalidad.[3][4][79] Los inótropos deben suspenderse si hay arritmias sostenidas o isquemia coronaria sintomática. Se recomienda llevar a cabo una monitorización continua del ritmo cardíaco durante la infusión de inotrópicos.

Los vasopresores se recomiendan habitualmente solo después de una reanimación de volumen adecuada.[2][3] Con frecuencia se ajusta la dosis para lograr una presión arterial media ≥65 mmHg, o una presión arterial sistólica ≥90 mmHg.[2][77]​​[80] Los vasopresores aumentan el riesgo de isquemia tisular y necrosis de manera dosis dependiente.

Consulte a un especialista para que le oriente sobre los regímenes y las dosis adecuadas de vasopresores/inótropos.

más – fluidoterapia intravenosa

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fluidoterapia intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia para el tratamiento del shock séptico recomiendan 30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso en las primeras 3 horas.[2] El manejo continuo está guiado por la continua monitorización de la perfusión de órganos y de la hemodinámica. La reposición en la sepsis debe guiarse por medidas dinámicas más que por la exploración física o las medidas estáticas únicamente. Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a una elevación pasiva de las piernas o un bolo líquido, utilizando el volumen sistólico, la variación del volumen sistólico, la variación de la presión del pulso o la ecocardiografía, cuando estén disponibles. Se requiere un juicio clínico considerable para diagnosticar el efecto de volumen adicional en cualquier paciente porque aún no se ha identificado una medición sencilla, simple y precisa. Son útiles la presión venosa central y los parámetros ultrasónicos (el diámetro de la vena cava inferior central y la capacidad de colapso y el flujo sanguíneo aórtico).[2][64][77]​​​​ Comúnmente, durante la reanimación con volumen de líquidos se busca una presión arterial sistólica de 90 mmHg o una presión arterial media de 65 mmHg; la infusión se detiene si aparecen signos de sobrecarga de volumen (estertores pulmonares o sospecha de edema pulmonar).

El riesgo principal de la reposición de volumen es el edema pulmonar. En el shock hemorrágico, la infusión de fluidoterapia demasiado agresiva puede aumentar la tasa de sangrado: en particular, cuando las presiones arteriales medias son superiores a 40 mmHg.[77]​

Si no hay evidencia o sospecha de edema pulmonar secundario a insuficiencia cardíaca, la administración temprana de líquidos es más importante que el tipo de líquido (cristaloide o coloide).[69][70][71] No hay evidencia de beneficio en la supervivencia de coloides con respecto a cristaloides.[71][110][111][112][113] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B] Hay algunas evidencias de que es preferible optar por cristaloides equilibrados a la solución salina normal en pacientes en estado crítico en cuidados intensivos, aunque otros estudios no han encontrado diferencias.[74][114] La campaña Surviving Sepsis recomienda el uso de cristaloides equilibrados en pacientes con sepsis o shock séptico.[2] Las soluciones que contienen hidroxietilalmidón (HES) se asocian a resultados adversos, como la daño renal y la muerte, especialmente en pacientes críticos y con sepsis.[77]​​[115] A la vista de los graves riesgos que presentan estas poblaciones de pacientes, el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee de la Agencia Europea del Medicamento recomendó en febrero de 2022 suspender en Europa las soluciones HES para infusión.[73]​ La campaña Surviving Sepsis desaconseja el uso de almidones en pacientes con sepsis y shock séptico.[2] En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) emitió en julio de 2021 cambios en el etiquetado de seguridad de las soluciones que contienen HES, indicando que los productos HES no deben utilizarse a menos que no se disponga de un tratamiento alternativo adecuado.[72]

Considerar – hemoderivados

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hemoderivados

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Están indicados en pacientes con hemorragia aguda o anemia profunda debido a una pérdida crónica de eritrocitos.[76]​

Considerar – ácido tranexámico

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ácido tranexámico

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para los pacientes con hemorragia grave causada por un traumatismo, se puede utilizar el ácido tranexámico dentro de las 3 horas posteriores a la lesión inicial. Un metanálisis encontró pruebas sólidas de que el tratamiento debe ser inmediato para obtener el máximo beneficio en la supervivencia, con incluso un breve retraso asociado con una mayor mortalidad.[116] Se debe evitar si se conocen estados de hipercoagulabilidad.

Opciones primarias

ácido tranexámico: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Considerar – fluidoterapia intravenosa

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sospecha de shock cardiógeno
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fluidoterapia intravenosa

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se recomienda la participación temprana de equipos multidisciplinarios especializados cuando se sospecha un shock cardiógeno (p. ej., especialistas en insuficiencia cardíaca y medicina intensiva, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos).[4]​ La administración de fluidoterapia agresiva en el contexto de shock cardiógeno puede empeorar el shock y causar la aparición, o el empeoramiento, de un edema pulmonar agudo.

La fluidoterapia intravenosa se puede administrar con precaución en ausencia de signos de sobrecarga de líquidos (determinados clínicamente por auscultación de los pulmones para evaluar si hay estertores o por radiografía de tórax) en un paciente con shock cardiógeno (p. ej., bolos iniciales pequeños [250 ml] de cristaloides, como solución salina normal o lactato de Ringer).[91]

El manejo continuo está guiado por la continua monitorización de la perfusión de órganos y de la hemodinámica. Se requiere un juicio clínico considerable para diagnosticar el efecto de volumen adicional en cualquier paciente porque aún no se ha identificado una medición sencilla, simple y precisa. Son útiles la presión venosa central y los parámetros ultrasónicos (el diámetro de la vena cava inferior central y la capacidad de colapso y el flujo sanguíneo aórtico).[64][77]​​​ Comúnmente, durante la reanimación con volumen de líquidos se busca una presión arterial sistólica de 90 mmHg o una presión arterial media de 65 mmHg; la infusión se detiene si aparecen signos de sobrecarga de volumen (estertores pulmonares o sospecha de edema pulmonar).

La administración de líquidos es más importante que el tipo de líquido (cristaloide o coloide).[69][70][71]​ No hay evidencia de beneficio en la supervivencia usando líquidos coloidales con respecto a cristaloides.[71][110][111][112][113] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidencia B]​ Hay algunas evidencias de que es preferible optar por cristaloides equilibrados a la solución salina normal en pacientes en estado crítico en cuidados intensivos, aunque otros estudios no han encontrado diferencias.[74][114]​ Las soluciones que contienen hidroxietilalmidón (HES) se asocian a resultados adversos, como la daño renal y la muerte, especialmente en pacientes en estado crítico y con sepsis.[77]​​[115]​ A la vista de los graves riesgos que presentan estas poblaciones de pacientes, el Pharmacovigilance Risk Assessment Committee de la Agencia Europea del Medicamento recomendó en febrero de 2022 suspender las soluciones HES para infusión en Europa.[73]​ En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) emitió en julio de 2021 cambios en el etiquetado de seguridad de las soluciones que contienen HES, indicando que los productos HES no deben utilizarse a menos que no se disponga de un tratamiento alternativo adecuado.[72]

Si hay una oclusión inferior aguda (de la arteria coronaria derecha) o un infarto del ventrículo derecho, la hipotensión se corrige inicialmente (antes de la trombectomía) con una cuidadosa administración de líquidos para mejorar el llenado del ventrículo derecho y el gasto cardíaco global.[75]

Considerar – trinitrato de glicerilo

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trinitrato de glicerilo

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con shock cardiogénico con edema pulmonar y presión arterial relativamente estable (con presión arterial sistólica >90 mmHg) pueden beneficiarse de la reducción de la poscarga con trinitrato de glicerilo.

Opciones primarias

trinitrato de glicerilo: 5-20 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajustar gradualmente según el efecto (función cardíaca mejorada y reducción de los síntomas de edema pulmonar), máximo 200 microgramos/minuto

Considerar – soporte circulatorio mecánico temporal (SCM)

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soporte circulatorio mecánico temporal (SCM)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los dispositivos temporales de soporte circulatorio mecánico (SCM) (p. ej., la oxigenación por membrana extracorpórea o el balón de contrapulsación intraaórtico) deben considerarse en los pacientes con shock cardiogénico persistente que se mantiene a pesar de la terapia inotrópica.[3][4] El SCM temporal en candidatos adecuadamente seleccionados debe iniciarse lo antes posible con el soporte suficiente para revertir completamente las posibles consecuencias hemometabólicas del shock. Si hay un retraso en el soporte temprano suficiente con el SCM temporal, el empeoramiento de la perfusión de los órganos finales y las derivaciones metabólicas pueden dificultar los intentos futuros.[81] Los beneficios hemodinámicos de los dispositivos específicos varían y existen pocos estudios comparativos directos. Las complicaciones vasculares, hemorrágicas y neurológicas son comunes a los dispositivos de SCM, y el riesgo de tales complicaciones debe considerarse generalmente en el cálculo para proceder con dicho soporte.[4] El SCM requiere conocimientos multidisciplinarios especializados para su implantación y gestión.[3] La intensificación de las terapias farmacológicas o mecánicas debe considerarse en el contexto de equipos multidisciplinares de especialistas en insuficiencia cardíaca y medicina intensiva, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos.[4][81]

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