Prevenção primária

Inclui profilaxia com fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), um antibacteriano ou antifúngico. O uso profilático de um fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) não é recomendado.[45]

G-CSF

A profilaxia com G-CSF reduz a incidência de neutropenia febril em adultos submetidos à quimioterapia para tumores sólidos e linfoma.[53][54][55][56]

O uso profilático de G-CSF é recomendado em pacientes:[35][45][57][58]

  • com alto risco (>20%) para neutropenia febril, ou

  • em risco intermediário (10% a 20%) para neutropenia febril que têm ≥1 fator de risco (ou seja, idade >65 anos recebendo quimioterapia em dose completa; quimioterapia anterior; neutropenia persistente [≥7 dias]; radioterapia anterior; cirurgia recente; envolvimento da medula óssea [por tumor]; disfunção hepática; disfunção renal).

O G-CSF não é rotineiramente recomendado em pacientes com baixo risco (<10%) de neutropenia febril, mas pode ser considerado (com base no critério clínico) para aqueles que têm dois ou mais fatores de risco (ou seja, idade >65 anos recebendo quimioterapia em dose completa; quimioterapia anterior; neutropenia persistente [≥7 dias]; radioterapia anterior; cirurgia recente; envolvimento da medula óssea [por tumor] disfunção hepática; disfunção renal).[35][44][45]​​​​​​

Se um paciente tiver desenvolvido neutropenia febril durante um ciclo anterior de quimioterapia e a profilaxia com G-CSF não tiver sido usada, então a profilaxia com G-CSF deve ser considerada para uso nos ciclos subsequentes de quimioterapia.[45][57][58]​​​ A avaliação do risco de neutropenia febril deve ser realizada após cada ciclo de quimioterapia.

Formulações biossimilares de G-CSF e formulações de ação prolongada (por exemplo, pegfilgrastim, eflapegrastim, efbemalenograstim alfa e lipegfilgrastim) são aprovadas em alguns países para profilaxia de neutropenia febril induzida por quimioterapia. As formulações de ação prolongada podem oferecer benefícios clínicos em comparação com formulações de ação curta (como filgrastim).[59][60][61][62]​​​

Uma revisão sistemática concluiu que mais ensaios clínicos são necessários para avaliar os benefícios e danos do G-CSF em comparação com antibióticos para a prevenção de infecções em pacientes recebendo quimioterapia mielotóxica.[63]

Profilaxia antibacteriana

As diretrizes conjuntas da ASCO e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendam profilaxia antibiótica com fluoroquinolona para pacientes com alto risco de neutropenia febril ou neutropenia profunda e prolongada (≥7 dias), como pacientes com leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicas ou tratamento com transplante de células-tronco hematopoiéticas com esquemas de condicionamento mieloablativo.[44]

A profilaxia com fluoroquinolona está associada a riscos, incluindo resistência antimicrobiana e toxicidade.[64][65][66]​​​[67] A profilaxia com fluoroquinolona em pacientes de alto risco requer uma avaliação cuidadosa do risco/benefício ao longo do tempo, levando em consideração as taxas locais e regionais de resistência à fluoroquinolona, contraindicações individuais às fluoroquinolonas e outras consequências do uso profilático de antibióticos de amplo espectro.[66]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[68]

  • Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

  • Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

​Os pacientes que recebem profilaxia devem ser monitorados de perto quanto ao surgimento de organismos resistentes.[3]

A profilaxia com antibióticos não é recomendada rotineiramente para pacientes com tumores sólidos.[44]

Profilaxia antifúngica

A profilaxia usando um azol oral ou uma equinocandina parenteral é recomendada para pacientes em quem se espera haver neutropenia profunda e persistente; por exemplo, aqueles com leucemia mieloide aguda ou síndromes mielodisplásicas, ou aqueles submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas.[44]

Um antifúngico azólico ativo contra bolor (por exemplo, voriconazol, posaconazol, isavuconazol) é recomendado para profilaxia quando o risco de aspergilose invasiva for >6%, como ocorre em pacientes com leucemia mieloide aguda ou síndromes mielodisplásicas durante o período neutropênico associado com a quimioterapia.[44] Para receptores de transplante autólogo e alogênico de células-tronco hematopoéticas com risco padrão, o uso da profilaxia com fluconazol durante a neutropenia é a abordagem convencional, sendo o uso de profilaxia com azol ativo contra bolor normalmente reservado para pacientes com aumento do risco de infecção por bolor ou história prévia de infecção por bolor (ou seja, profilaxia secundária).[3][44][69]​​​

O risco de infecção invasiva por fungos aumenta em receptores de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas que recebem profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro baseada em ciclofosfamida pós-transplante, em pacientes com doença do enxerto contra o hospedeiro que requer corticosteroides e em receptores de enxertos haploidênticos.[44][70][71]​​ Um azol ativo contra fungos (por exemplo, posaconazol) deve ser fortemente considerado como o antifúngico profilático de escolha neste contexto.[44] Os agentes azólicos ativos contra fungos estão associados com efeitos adversos, toxicidade, interações medicamentosas e custos que merecem uma consideração cuidadosa.

A profilaxia com antifúngicos não é recomendada rotineiramente para pacientes com tumores sólidos.[44]

Prevenção secundária

Pacientes com história de neutropenia febril apresentam risco de episódios subsequentes de neutropenia febril.

Se um paciente tiver desenvolvido neutropenia febril durante um ciclo anterior de quimioterapia e a profilaxia com fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) não tiver sido usada, então a profilaxia com G-CSF deve ser considerada para uso com ciclos subsequentes de quimioterapia.​​​[45][57][58]​​ A avaliação do risco de neutropenia febril deve ser realizada após cada ciclo de quimioterapia.

O sargramostim, um fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF), é usado principalmente para o tratamento de neutropenia febril e o uso profilático não é recomendado.[45]

Não há evidências para dar suporte ao uso de antibióticos profiláticos em pacientes com história de neutropenia febril.

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