História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
quimioterapia recente
Pacientes que receberam quimioterapia recente, principalmente com intensidade de dose máxima, apresentam risco de neutropenia febril.[12]
Identificar o esquema de quimioterapia (e quando foi administrado pela última vez) é crucial para confirmar o diagnóstico de neutropenia febril e para iniciar uma avaliação rápida para que antibióticos possam ser prontamente administrados.
febre
Os pacientes que recebem quimioterapia e relatam um episódio febril prévio ou atual devem ser avaliados com rapidez para neutropenia por meio de hemocultura, para que os antibióticos possam ser administrados imediatamente.
A neutropenia febril é definida como uma única medição de temperatura oral de ≥38.3 ºC (≥101 ºF) ou uma temperatura de ≥38.0 ºC (≥100.4 ºF) sustentada por mais de 1 hora, com uma contagem absoluta de neutrófilos (ANC) de ≤500 células/microlitro, ou uma ANC de ≤1000 células/microlitro que deve diminuir para ≤500 células/microlitro nas próximas 48 horas.[3][4]
Outros fatores diagnósticos
comuns
idade >65 anos
terapia imunossupressora (TI)
Pacientes tratados com esquemas profundamente imunossupressores (por exemplo, contendo corticosteroide em altas doses, rituximabe, alentuzumabe ou outros agentes que podem causar comprometimento imediato e tardio da imunidade celular) apresentam risco de neutropenia febril.[50][51]
Um estudo retrospectivo realizado com 15,971 pacientes adultos com linfoma não Hodgkin ou câncer de mama, pulmão, colorretal, ovariano ou gástrico descobriu que o uso de corticosteroide oral nos 3 meses anteriores ao início da quimioterapia estava associado a um aumento significativo do risco de neutropenia febril (razão de riscos ajustada de 1.53, IC de 95%: 1.17 a 1.98).[52]
neutropenia induzida por quimioterapia prévia
Uma história de neutropenia prévia induzida por quimioterapia é um fator de risco para neutropenia recorrente e febre neutropênica.[42]
capacidade funcional baixa (capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG PS] >1)
Pacientes com ECOG PS pior apresentam aumento do risco de neutropenia febril durante quimioterapia.
Em um grande estudo prospectivo realizado com pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos, uma capacidade funcional do ECOG ≥1 estava associada ao aumento do risco de neutropenia febril.[11]
neoplasias hematológicas
Pacientes que estão sendo tratados para neoplasias hematológicas apresentam uma incidência aproximadamente cinco vezes maior de desenvolver neutropenia febril, quando comparados com pacientes que recebem tratamento para tumores sólidos.[16]
doença em estágio avançado
esquemas de antibioticoterapia prévios
Pacientes que receberam antibióticos para episódios anteriores de neutropenia induzida por quimioterapia apresentam aumento do risco de infecções fúngicas, infecções por Clostridioides difficile e infecções por organismos multirresistentes (por exemplo, enterococos resistentes à vancomicina, produtores de beta-lactamase de espectro estendido [BLEE] e Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos).[84][85]
albumina baixa (<35 g/L [<3.5 g/dL])
Um nível baixo de albumina, frequentemente definido como <35 g/L (<3.5 g/dL), talvez indicando um estado de desnutrição, foi associado ao aumento do risco de neutropenia febril (e complicações relacionadas à neutropenia febril) em estudos de pacientes com neoplasias hematológicas ou tumores sólidos.[13][35][37][38]
bilirrubina e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina)
disfunção de órgãos e comorbidades preexistentes
Pacientes com doenças cardíacas, hepáticas e/ou renais preexistentes correm maior risco de evoluir para neutropenia febril durante quimioterapia e de complicações relacionadas com a neutropenia febril.[6][35]
A presença de ≥1 comorbidade (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, diabetes, doença renal, doença hepática, doença do tecido conjuntivo) foi identificada como fator de risco para neutropenia febril em pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos e linfoma.[11][14]
baixa contagem absoluta de neutrófilos no nadir do primeiro ciclo (<500 células/microlitro)
sinais de pneumonia (tosse, ruídos adventícios, dispneia)
Pneumonia é comum em pacientes com neutropenia febril.
Muitos pacientes com neutropenia febril apresentam pneumonia sem tosse, ruídos adventícios ou dispneia devido à redução da resposta imune.
dor abdominal
Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia.
náuseas ou vômitos
Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia.
diarreia
Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia.
eritema cutâneo, pele quente, sensibilidade
Pacientes com neutropenia apresentam aumento do risco de infecção cutânea ou de tecidos moles, inclusive em locais de cateterismo e biópsias prévias.
É necessário fazer um exame cuidadoso da pele inteira, inclusive dobras cutâneas, orifícios corporais, locais de inserção de cateter e locais de biópsia prévia/feridas.
Os locais de inserção do cateter, atuais ou anteriores, devem ser examinados em busca de sinais de infecção, como eritema, induração, secreção e/ou sensibilidade local.
mucosite ou úlceras orais
Inflamação ou ulceração evidente do revestimento da boca pode ser um portal de entrada para flora endógena na corrente sanguínea.
infecção, inflamação ou ulceração das áreas genital e anal
Infecção, inflamação ou ulceração do revestimento da mucosa genital ou anal pode ser um portal de entrada para flora endógena na corrente sanguínea.
A inspeção perirretal cuidadosa é considerada importante para avaliar a presença de abscesso perirretal ou outras anormalidades, principalmente em pacientes com queixas localizadas.
cateteres de demora infectados
Os pacientes com cateteres de demora com neutropenia apresentam risco de infecções relacionadas ao cateter, incluindo infecção da corrente sanguínea e infecção do túnel ou local.
Os locais de inserção do cateter, atuais ou anteriores, devem ser examinados em busca de sinais de infecção, como eritema, induração, secreção e/ou sensibilidade local.
Incomuns
piúria
Pode estar associada à infecção do trato urinário.
quimiorradioterapia
Pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia) combinadas apresentam aumento do risco de neutropenia febril.[42]
características históricas e exposições recentes
É importante fazer o rastreamento de exposições epidemiológicas e características históricas (por exemplo, viagens recentes ou anteriores, especialmente para regiões onde tuberculose ou fungos endêmicos são prevalentes na população ou no ambiente, respectivamente) e outras exposições (por exemplo, contatos doentes; animais de estimação; exposições ambientais associadas ao aumento do risco de infecção causada por bolor ou transmitida pela água), pois podem oferecer uma pista para possível infecção e ajudar a estabelecer a causa da neutropenia febril.
sensibilidade do seio nasal
Os seios paranasais são um local frequente de infecção oculta (bacteriana e fúngica) em pacientes com neutropenia. Os pacientes com sinusite podem apresentar sensibilidade no trato sinusal, congestão nasal e/ou cefaleia.
Fatores de risco
Fortes
idade >65 anos
neoplasias hematológicas
A frequência e a mortalidade da neutropenia febril são maiores em pacientes com neoplasia hematológica e com tumores sólidos.[16][17]
Pacientes que estão sendo tratados para neoplasias hematológicas apresentam uma incidência aproximadamente cinco vezes maior de neutropenia febril, quando comparados com pacientes que recebem tratamento para tumores sólidos.[16]
albumina baixa (<35 g/L [<3.5 g/dL])
Um nível baixo de albumina, frequentemente definido como <35 g/L (<3.5 g/dL), talvez indicando um estado de desnutrição, foi associado ao aumento do risco de neutropenia febril (e complicações relacionadas à neutropenia febril) em estudos de pacientes com neoplasias hematológicas ou tumores sólidos.[13][35][37][38]
bilirrubina elevada
enzimas hepáticas elevadas
disfunção de órgãos e comorbidades preexistentes
Pacientes com doenças cardíacas, hepáticas e/ou renais preexistentes apresentam um aumento do risco de desenvolver neutropenia febril durante a quimioterapia, e de complicações relacionadas com a neutropenia febril.[6][35]
A presença de ≥1 comorbidade (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, diabetes, doença renal, doença hepática, doença do tecido conjuntivo) foi identificada como fator de risco para neutropenia febril em pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos e linfoma.[11][14]
quimioterapia recente
Pacientes que receberam quimioterapia recente, principalmente com intensidade de dose máxima, apresentam risco de neutropenia febril.[12]
baixa contagem absoluta de neutrófilos no nadir do primeiro ciclo (<500 células/microlitro)
quimiorradioterapia
Pacientes tratados com quimioterapia e radioterapia (quimiorradioterapia) combinadas apresentam aumento do risco de neutropenia febril.[42]
neutropenia induzida por quimioterapia prévia
Uma história de neutropenia prévia induzida por quimioterapia é um fator de risco para neutropenia recorrente e febre neutropênica.[42]
neutropenia persistente (≥7 dias)
Pacientes com neutropenia persistente (≥7 dias) apresentam um aumento do risco de neutropenia febril.[44]
comprometimento da medula óssea
O envolvimento da medula óssea tem sido associado ao aumento do risco de neutropenia febril.[35]
Cirurgia recente
Cirurgias recentes estão associadas a um aumento do risco de neutropenia febril.[45]
Fracos
sexo feminino
capacidade funcional baixa (capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG PS] >1)
Pacientes com ECOG PS pior apresentam aumento do risco de neutropenia febril durante quimioterapia.
Em um grande estudo prospectivo realizado com pacientes que recebem quimioterapia para tumores sólidos, uma capacidade funcional do ECOG >1 estava associada ao aumento do risco de neutropenia febril.[11]
doença em estágio avançado
terapia imunossupressora (TI)
Pacientes tratados com esquemas profundamente imunossupressores (por exemplo, contendo corticosteroide em altas doses, rituximabe, alentuzumabe ou outros agentes que podem causar comprometimento imediato e tardio da imunidade celular) apresentam risco de neutropenia febril.[50][51]
Um estudo retrospectivo realizado com 15,971 pacientes adultos com linfoma não Hodgkin ou câncer de mama, pulmão, colorretal, ovariano ou gástrico descobriu que o uso de corticosteroide oral nos 3 meses anteriores ao início da quimioterapia estava associado a um aumento significativo do risco de neutropenia febril (razão de riscos ajustada de 1.53, IC de 95%: 1.17 a 1.98).[52]
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