Neutropenia febril

A febre em paciente neutropênico pode ser causada por uma infecção bacteriana, viral ou fúngica. Infecções na corrente sanguínea são a causa mais importante e mais comum de febre em pacientes com neutropenia febril.[14]Hakim H, Flynn PM, Knapp KM, et al. Etiology and clinical course of febrile neutropenia in children with cancer. J Pediatr Hematol Oncol. 2009 Sep;31(9):623-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2743072 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644403?tool=bestpractice.com No entanto, um patógeno é identificado apenas em aproximadamente um terço dos pacientes. A flora endógena do hospedeiro normalmente é a fonte primária de patógenos causadores.

Os dados indicam que, em muitas instituições, organismos Gram-negativos são isolados pelo menos com a mesma frequência, se não mais, que organismos Gram-positivos, provavelmente devido à crescente resistência a antibióticos.[15]Perez F, Adachi J, Bonomo RA. Antibiotic-resistant gram-negative bacterial infections in patients with cancer. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(5 suppl):S335-9. https://academic.oup.com/cid/article/59/suppl_5/S335/281191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25352627?tool=bestpractice.com [16]Mikulska M, Del Bono V, Raiola AM, et al. Blood stream infections in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients: reemergence of Gram-negative rods and increasing antibiotic resistance. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Jan;15(1):47-53. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(08)00473-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19135942?tool=bestpractice.com  Os organismos Gram-negativos mais comuns neste cenário são Escherichia coli, espécies de Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa. Os organismos Gram-positivos mais comuns são estafilococos coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo Viridans e espécies de Enterococcus. Os anaeróbios são encontrados em <5% dos casos, mas com o advento de técnicas moleculares avançadas para identificação microbiana, se espera que haverá um aumento no relato de infecções por anaeróbios na corrente sanguínea microbiologicamente definidas.

Fungos (predominantemente espécies de Candida e Aspergillus) são encontrados em 2% a 10% dos pacientes em risco, particularmente naqueles com uso concomitante de corticosteroides, idosos e com neoplasia hematológica recidivada ou refratária.[1]Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93. https://academic.oup.com/cid/article/52/4/e56/382256 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21258094?tool=bestpractice.com [17]Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel RP, et al. Current trends in the epidemiology of nosocomial bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms in hospitals in the United States. Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1103-10. https://academic.oup.com/cid/article/36/9/1103/311433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12715303?tool=bestpractice.com  É importante observar que o uso de profilaxia antifúngica durante o período neutropênico em determinadas populações de alto risco teve um impacto significativo na redução do risco de infecção fúngica.[18]Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg E, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007 Dec 1;25(34):5471-89. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17909198?tool=bestpractice.com

Os pacientes que recebem quimioterapia citotóxica podem desenvolver neutropenia como efeito adverso do tratamento, o que predispõe à infecção.[19]Zimmer AJ, Freifeld AG. Optimal management of neutropenic fever in patients with cancer. J Oncol Pract. 2019 Jan;15(1):19-24. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JOP.18.00269 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30629902?tool=bestpractice.com A mielossupressão induzida por quimioterapia costuma ser o principal mecanismo causador de neutropenia. A radioterapia também pode causar neutropenia pelo dano por radiação direta às células-tronco e progenitoras mieloides em divisão.

Rupturas na mucosa são uma importante via de entrada de bactérias. Isso pode ocorrer durante danos ao revestimento endotelial causados pela quimioterapia ou radioterapia (isto é, mucosite) e subsequente translocação da flora endógena pela mucosa e para a corrente sanguínea.[20]van der Velden WJ, Herbers AH, Netea MG, et al. Mucosal barrier injury, fever and infection in neutropenic patients with cancer: introducing the paradigm febrile mucositis. Br J Haematol. 2014 Nov;167(4):441-52. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.13113 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25196917?tool=bestpractice.com Bactérias ou fungos (por exemplo, Candida) também podem entrar na corrente sanguínea por meio de cateteres de demora ou dispositivos implantados que foram colonizados por flora endógena, ou por contaminação durante a inserção, manipulação ou implantação.

Os pacientes com neoplasia hematológica podem ter disfunção imunológica (que afeta a imunidade inata e adaptativa), o que permite que as infecções evoluam sem oposição. Em pacientes com leucemia ou linfoma, a disfunção imune pode estar ligada à leucopenia (por exemplo, resultante de hematopoiese anormal e disfunção da medula óssea), hipogamaglobulinemia, defeitos qualitativos na função neutrofílica (por exemplo, quimiotaxia e fagocitose comprometidas), ou imunidade celular defeituosa. O grau e o tipo de defeito(s) imunológico(s) são preditores de infecção; a neutropenia representa um clássico risco para infecção bacteriana e/ou fúngica, e defeitos concomitantes na imunidade celular (normalmente relacionados com a quimioterapia) representam risco de infecção fúngica e/ou viral.