Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
hemograma completo e diferencial
Exame
Deve ser solicitado imediatamente para qualquer paciente que tenha recebido quimioterapia recentemente e apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção.
Resultado
contagem absoluta de neutrófilos (ANC) ≤500 células/microlitro (ou ≤1000 células/microlitro e espera-se que diminua para ≤500 células/microlitro nas próximas 48 horas)
testes da função renal (ureia e creatinina)
Exame
Deve ser solicitado imediatamente para qualquer paciente que tenha recebido quimioterapia recentemente e apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção.
Evidência de disfunção renal foi associada ao aumento do risco de complicações por neutropenia.[6][48]
Resultado
ureia e creatinina normais ou elevadas
testes da função hepática
Exame
Devem ser solicitados para qualquer paciente que tenha recebido quimioterapia recentemente e apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção.
TFHs anormais podem indicar infecção hepatobiliar, mas também pode ocorrer em cenários de quimioterapia ou outra toxicidade relacionada a medicamento, ou doença progressiva com comprometimento hepático.
Nível baixo de albumina (<35 g/L [<3.5 g/dL]), bilirrubina elevada e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina) em pacientes que recebem quimioterapia para câncer são fatores de risco independentes para neutropenia febril e complicações relacionadas com a neutropenia febril.[13][35][37][38][39][40][41]
Resultado
TFHs anormais (nível baixo de albumina [<35 g/L (<3.5 g/dL)]; bilirrubina elevada; aspartato aminotransferase elevada;fosfatase alcalina elevada)
hemoculturas
Exame
Devem ser solicitados para qualquer paciente que tenha recebido quimioterapia recentemente e apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção.
Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas devem ser obtidos de locais/coletas separados (incluindo pelo menos um conjunto de um sítio periférico) antes do início dos antibióticos empíricos.[4] Os resultados da cultura de sítio periférico podem ajudar a esclarecer se uma cultura positiva do cateter venoso central representa bacteremia verdadeira ou uma amostra contaminada (falso-positivo). Alguns centros podem usar apenas culturas periféricas, devido ao potencial de resultados falso-positivos com hemoculturas obtidas de um cateter venoso central.[75]
Se a febre persistir após o início dos antibióticos empíricos e, supondo que as hemoculturas sejam negativas, repita as hemoculturas em cada um dos próximos 2 dias.[3][76] Continuar com as hemoculturas após esse período normalmente não é recomendado (a menos que haja uma alteração clínica no paciente).
Resultado
pode ser positiva para patógeno
radiografia torácica
Exame
Os pacientes com neutropenia febril podem ter pneumonia sem tosse ou ruídos adventícios; portanto, uma radiografia torácica simples deve ser obtida com a avaliação da febre inicial em todos os pacientes.
Resultado
pode identificar infiltrado pulmonar
Investigações a serem consideradas
ensaio molecular de patógenos gastrointestinais
Exame
A doença associada a Clostridioides difficile é uma causa comum de diarreia em pacientes com neutropenia febril, no contexto de uso frequente de antibióticos de amplo espectro e contato extenso com o ambiente de assistência de saúde.
A avaliação das fezes pode ser realizada para identificar a presença de C. difficile ou outros patógenos gastrointestinais, se e quando surgir a suspeita.
Os ensaios baseados em reação em cadeia da polimerase multiplex para patógenos gastrointestinais são cada vez mais preferenciais em relação à coprocultura.[78] Esses ensaios podem proporcionar resultados rápidos com alta sensibilidade e especificidade.[79]
A enterocolite neutropênica (tiflite), um distúrbio inflamatório agudo do trato intestinal (geralmente na região ileocecal), deve ser avaliada com exames de imagem (por exemplo, TC).
Resultado
positivo para patógeno na infecção gastrointestinal
urinálise e cultura de urina
Exame
A urinálise por tira reagente tem alto valor preditivo negativo em pacientes com câncer, incluindo aqueles com neutropenia.[77]
A urinálise com cultura reflexa de urina é uma estratégia diagnóstica apropriada para pacientes com neutropenia que apresentam sinais e/ou sintomas de infecção do trato urinário (ITU).
Somente pacientes com sinais ou sintomas de ITU (por exemplo, disúria, polaciúria, dor pélvica ou no flanco) devem ser submetidos a coleta de urina para avaliação de ITU.[20][73][74]
Os resultados dos testes de urina devem ser interpretados com cautela se houver um cateter urinário.[4]
Resultado
positivo para patógeno na infecção do trato urinário
punção lombar
Exame
Uma punção lombar deve ser considerada para pacientes com sinais ou sintomas de infecção do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia, estado mental alterado e/ou letargia).[4]
Imagens do SNC (por exemplo, RNM ou TC do crânio) devem ser obtidas antes da punção lombar para garantir que seja seguro prosseguir.[4]
É altamente recomendável consultar especialistas em doenças infecciosas e neurologia se houver suspeita de infecção do SNC.[4]
Resultado
pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano (LCR), proteínas, leucócitos ou eritrócitos elevados; baixa glicose no LCR em infecção do SNC
exame para fungos
Exame
A sorologia fúngica é indicada para qualquer paciente com risco de infecção fúngica invasiva (por exemplo, neutropenia >10 dias, uso prolongado de corticosteroide sistêmico em altas doses, receptor de transplante de células hematopoéticas).[4] A avaliação inclui o ensaio de galactomanana (específico para aspergilose invasiva) e o ensaio de 1,3-beta-D-glicano (para aspergilose e outras infecções fúngicas invasivas).
Para pacientes que permanecem neutropênicos e persistentemente febris após 3-5 dias de antibióticos empíricos, considere: infecções não bacterianas (por exemplo, infecção fúngica, infecção viral) e causas não infecciosas de febre (por exemplo, febre medicamentosa, febre tumoral); e avaliação sorológica para infecção por Aspergillus e outros fungos usando o ensaio de galactomanana e o ensaio de 1,3-beta-D-glicano.[80]
Exames de imagem do tórax e do seio nasal (de preferência, com TC) também devem ser considerados, pois são locais de envolvimento relevantes com infecção invasiva por bolor em pacientes com neutropenia.
Resultado
positivo para organismo fúngico na infecção fúngica
ensaio molecular viral
Exame
Ensaios moleculares virais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase) devem ser realizados se houver suspeita de infecção viral com base na história e nas possíveis exposições.
Os ensaios de reação em cadeia da polimerase multiplex são normalmente usados na investigação diagnóstica de pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem um tipo específico de infecção. Por exemplo, o teste de perfil multiplex respiratório pode ser considerado para pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem uma infecção viral respiratória (por exemplo, tosse, dispneia).
Resultado
positivo para vírus na infecção viral
ecocardiograma
Exame
Uma ecocardiografia deve ser solicitada em todos os pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus para avaliar endocardite infecciosa e possíveis complicações.[82]
A ecocardiografia também deve ser considerada em pacientes com suspeita de endocardite infecciosa, incluindo aqueles com bacteremia persistente de alto grau devido a outras bactérias Gram-positivas (por exemplo, enterococos ou estreptococos do grupo Viridans), espécies de Candida e, ocasionalmente, bastonetes Gram-negativos.[83]
É razoável iniciar com uma ecocardiografia transtorácica (ETT) e considerar uma ecocardiografia transesofágica em pacientes para os quais a ETT não é diagnóstica e o índice de suspeita para endocardite infecciosa é moderado ou alto.[83]
Resultado
evidência sonográfica de vegetação valvar por ecocardiografia transtorácica ou transesofágica
tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve
Exame
A TC de tórax é mais sensível do que a radiografia torácica e deve ser considerada: se a radiografia torácica não for reveladora e houver preocupação com infecção do trato respiratório e/ou febre persistente, apesar de 3-5 dias de antibióticos concordantes com as diretrizes empíricas; ou se os achados da radiografia torácica justificarem uma descrição mais aprofundada.[81]
Se houver sinais ou sintomas que sugiram infecção intra-abdominal (por exemplo, abscesso, perfuração, colite) ou processo do trato biliar, TCs do abdome e da pelve deve, ser realizadas.
Resultado
infiltrados pulmonares na TC do tórax em pneumonia; abscesso na TC do tórax, abdome ou pelve; inflamação ou obstrução de intestino, vesícula biliar, pâncreas e árvore biliar, e trato geniturinário
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