Abordagem
A neutropenia febril é uma emergência oncológica, e a identificação precoce de pacientes com risco de neutropenia febril é vital.
O reconhecimento precoce, a avaliação diagnóstica e o tratamento da neutropenia febril exigem uma anamnese e exame físico abrangentes.
História
Pacientes que receberam quimioterapia recente, principalmente com intensidade de dose máxima, apresentam risco de neutropenia febril.[12]
A história deve documentar os fatores associados ao aumento do risco de neutropenia febril, incluindo o seguinte (consulte Fatores de risco para obter mais detalhes):
Idade >65 anos
Neoplasia hematológica (aumento do risco em comparação com tumor sólido)
albumina baixa (<35 g/L [<3.5 g/dL])
bilirrubina elevada
enzimas hepáticas elevadas
Disfunção de órgãos preexistente (por exemplo, coração, fígado e/ou doença renal) e comorbidades
Quimioterapia recente (principalmente com intensidade de dose máxima)
Quimiorradioterapia
Contagem absoluta de neutrófilos no nadir do primeiro ciclo (<500 células/microlitro)
Neutropenia induzida por quimioterapia prévia
Neutropenia persistente ≥7 dias
comprometimento da medula óssea
Cirurgia recente
Terapia imunossupressora (por exemplo, corticosteroide em altas doses, rituximabe, alentuzumabe)
Doença em estágio avançado
Sexo feminino
ECOG PS >1
A história também deve incluir infecções significativas anteriores, antibioticoterapia recente ou profilaxia antimicrobiana e uso de dispositivos invasivos (por exemplo, cateter).[4]
Faça um rastreamento de exposições epidemiológicas e características históricas (por exemplo, viagens recentes ou anteriores, especialmente para regiões onde tuberculose ou fungos endêmicos são prevalentes na população ou no ambiente) e outras exposições (por exemplo, contatos doentes; animais de estimação; exposições ambientais associadas ao aumento do risco de infecção causada por bolor ou transmitida pela água), pois podem oferecer uma pista para possível infecção e ajudar a estabelecer a causa da neutropenia febril.
Alergias a medicamento podem influenciar na escolha de antibióticos empíricos e também devem fazer parte da investigação da história.
Exame físico clínico
A febre pode ser o único sinal de infecção em pacientes com neutropenia, devido à diminuição da capacidade de gerar uma resposta inflamatória adequada.
Pacientes com neutropenia com cateteres de demora correm risco de infecções relacionadas ao cateter, incluindo infecção da corrente sanguínea e infecção do túnel ou local. A inflamação ou ulceração evidente do revestimento da boca, assim como infecção, inflamação ou ulceração do revestimento das mucosas genitais ou anais, pode ser um portal de entrada para flora endógena até a corrente sanguínea.
A avaliação de qualquer paciente com neutropenia febril deve incluir um exame físico completo.
Trato sinusal: os seios paranasais são um local frequente de infecção oculta (bacteriana e fúngica) em pacientes com neutropenia. Os pacientes com sinusite podem apresentar sensibilidade no trato sinusal, congestão nasal e/ou cefaleia.
Tórax: deve-se realizar um exame físico em pacientes com apresentação inicial de febre neutropênica; a pneumonia é comum em pacientes com neutropenia febril, mas tosse, ruídos adventícios e dispneia podem estar ausentes devido à resposta imune reduzida.
Pele/tecido mole: deve ser realizado um exame cuidadoso de toda a superfície da pele, incluindo dobras cutâneas, orifícios corporais, locais de inserção de cateteres e locais/feridas de biópsia anteriores. Os locais de inserção do cateter, atuais ou anteriores, devem ser examinados em busca de sinais de infecção, como eritema, induração, secreção e/ou sensibilidade local.
Abdome: infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia. Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Região perianal: a inspeção perirretal cuidadosa é considerada importante para avaliar a presença de abscesso perirretal ou outras anormalidades, principalmente em pacientes com queixas localizadas.
Cavidade oral/orofaringe: o exame físico pode revelar inflamação ou ulceração franca.
A ausência de febre não descarta infecção em pacientes com neutropenia.[72] Ocasionalmente, os pacientes podem não apresentar febre (principalmente se estiverem recebendo corticosteroides), mas apresentar outros sinais e sintomas que sugerem infecção (por exemplo, hipotensão, taquicardia).
Investigações laboratoriais
Hemograma completo com diferencial, ureia, creatinina, testes da função hepática (TFHs) e hemoculturas devem ser solicitados imediatamente para qualquer paciente que tenha recebido quimioterapia recentemente e apresente febre ou outros sinais e sintomas de infecção.
Se indicado, devem ser obtidos exames de urina e fezes, e realizada punção lombar. Na ausência de sinais ou sintomas de infecção do trato urinário (ITU), é improvável que a urocultura de rotina altere o tratamento em pacientes com febre neutropênica e não é recomendada.[73][74]
hemograma completo e diferencial
A neutropenia febril é definida como uma única medição de temperatura oral de ≥38.3 ºC (≥101 ºF) ou uma temperatura de ≥38.0 ºC (≥100.4 ºF) sustentada por mais de 1 hora, com uma ANC de ≤500 células/microlitro, ou uma ANC de ≤1000 células/microlitro que deve diminuir para ≤500 células/microlitro nas próximas 48 horas.[3][4]
Testes da função renal (incluindo ureia e creatinina)
Evidência de disfunção renal foi associada ao aumento do risco de complicações por neutropenia.[6][48]
TFHs
TFHs anormais podem indicar infecção hepatobiliar, mas também pode ocorrer em cenários de quimioterapia ou outra toxicidade relacionada a medicamento, ou doença progressiva com comprometimento hepático.
Nível baixo de albumina (<35 g/L [<3.5 g/dL]), bilirrubina elevada e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina) em pacientes que recebem quimioterapia para câncer são fatores de risco independentes para neutropenia febril e complicações relacionadas com a neutropenia febril.[13][35][37][38][39][40][41]
Hemoculturas
Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas devem ser obtidos de locais/coletas separados (incluindo pelo menos um conjunto de um sítio periférico) antes do início dos antibióticos empíricos.[4] Os resultados da cultura de sítio periférico podem ajudar a esclarecer se uma cultura positiva do cateter venoso central representa bacteremia verdadeira ou uma amostra contaminada (falso-positivo). Alguns centros podem usar apenas culturas periféricas, devido ao potencial de resultados falso-positivos com hemoculturas obtidas de um cateter venoso central.[75]
Se a febre persistir após o início dos antibióticos empíricos e, supondo que as hemoculturas sejam negativas, repita as hemoculturas em cada um dos próximos 2 dias.[3][76] Continuar com as hemoculturas após esse período normalmente não é recomendado (a menos que haja uma alteração clínica no paciente).
urinálise e cultura de urina
Somente pacientes com sinais ou sintomas de ITU (por exemplo, disúria, polaciúria, dor pélvica ou no flanco) devem ser submetidos a coleta de urina para avaliação de ITU.[20][73][74]
A urinálise por tira reagente tem alto valor preditivo negativo em pacientes com câncer, incluindo aqueles com neutropenia.[77] A urinálise com cultura reflexa de urina é uma estratégia diagnóstica apropriada para pacientes com neutropenia que apresentam sinais e/ou sintomas de ITU.
Os resultados dos testes de urina devem ser interpretados com cautela se houver um cateter urinário.[4]
Ensaio molecular de patógenos gastrointestinais
A doença associada a Clostridioides difficile é uma causa comum de diarreia em pacientes com neutropenia febril, no contexto de uso frequente de antibióticos de amplo espectro e contato extenso com o ambiente de assistência de saúde.
A avaliação das fezes pode ser realizada para identificar a presença de C difficile ou outros patógenos gastrointestinais, se e quando surgir a suspeita. Os ensaios baseados em reação em cadeia da polimerase multiplex para patógenos gastrointestinais são cada vez mais preferenciais em relação à coprocultura.[78] Esses ensaios podem proporcionar resultados rápidos com alta sensibilidade e especificidade.[79]
A enterocolite neutropênica (tiflite), um distúrbio inflamatório agudo do trato intestinal (geralmente na região ileocecal), deve ser avaliada com exames de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC]).
Punção lombar
Uma punção lombar deve ser considerada para pacientes com sinais ou sintomas de infecção do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia, estado mental alterado e/ou letargia).[4]
Imagens do SNC (por exemplo, RNM ou TC do crânio) devem ser obtidas antes da punção lombar para garantir que seja seguro prosseguir.[4]
É altamente recomendável consultar especialistas em doenças infecciosas e neurologia se houver suspeita de infecção do SNC.[4]
Exames para fungos
A sorologia fúngica é indicada para qualquer paciente com risco de infecção fúngica invasiva (por exemplo, neutropenia >10 dias, uso prolongado de corticosteroide sistêmico em altas doses, receptor de transplante de células hematopoéticas).[4] A avaliação inclui o ensaio de galactomanana (específico para aspergilose invasiva) e o ensaio de 1,3-beta-D-glicano (para aspergilose e outras infecções fúngicas invasivas).
Para pacientes que permanecem neutropênicos e persistentemente febris após 3-5 dias de antibióticos empíricos, considere:[80]
Infecções não bacterianas (por exemplo, infecção fúngica, infecção viral) e causas não infecciosas de febre (por exemplo, febre medicamentosa, febre tumoral)
Avaliação sorológica para infecção por Aspergillus e outros fungos usando o ensaio de galactomanana e o ensaio de 1,3-beta-D-glicano
Exames de imagem do tórax e do seio nasal (de preferência, com TC) também devem ser considerados, pois são locais de envolvimento relevantes com infecção invasiva por bolor em pacientes com neutropenia.
Ensaios virais
Ensaios moleculares virais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase) devem ser realizados se houver suspeita de infecção viral com base na história e nas possíveis exposições.
Os ensaios de reação em cadeia da polimerase multiplex são normalmente usados na investigação diagnóstica de pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem um tipo específico de infecção. Por exemplo, o teste de perfil multiplex respiratório pode ser considerado para pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem uma infecção viral respiratória (por exemplo, tosse, dispneia).
Exames por imagem
Os pacientes com neutropenia febril podem ter pneumonia sem tosse ou ruídos adventícios; portanto, uma radiografia torácica simples deve ser obtida com a avaliação da febre inicial em todos os pacientes.
A TC de tórax é mais sensível que a radiografia torácica e deve ser considerada se:[81]
a radiografia torácica não é reveladora e há preocupação com infecção do trato respiratório e/ou febre persistente, apesar de 3-5 dias de antibióticos concordantes com as diretrizes empíricas; ou
os achados da radiografia torácica justificam uma descrição mais aprofundada.
Se houver sinais ou sintomas que sugiram infecção intra-abdominal (por exemplo, abscesso, perfuração, colite) ou processo do trato biliar, TCs do abdome e da pelve deve, ser realizadas.
Ecocardiografia
Uma ecocardiografia deve ser solicitada em todos os pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus para avaliar endocardite infecciosa e possíveis complicações.[82]
A ecocardiografia também deve ser considerada em pacientes com suspeita de endocardite infecciosa, incluindo aqueles com bacteremia persistente de alto grau devido a outras bactérias Gram-positivas (por exemplo, enterococos ou estreptococos do grupo Viridans), espécies de Candida e, ocasionalmente, bastonetes Gram-negativos.[83]
É razoável iniciar com uma ecocardiografia transtorácica (ETT) e considerar uma ecocardiografia transesofágica em pacientes para os quais a ETT não é diagnóstica e o índice de suspeita para endocardite infecciosa é moderado ou alto.[83]
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