Abordagem
A neutropenia febril é uma emergência oncológica, e a identificação precoce de pacientes com risco de neutropenia febril é vital.
O reconhecimento e diagnóstico precoces da neutropenia febril requer uma anamnese e exame físico detalhados.
História
Pacientes que receberam quimioterapia recente, principalmente com intensidade de dose máxima, apresentam risco de neutropenia febril.[7]
Identificar o esquema de quimioterapia (e quando foi administrado pela última vez) é crucial para confirmar o diagnóstico de neutropenia febril e para iniciar uma avaliação rápida para que antibióticos possam ser prontamente administrados.
A história deve documentar os fatores associados ao aumento do risco de neutropenia febril, incluindo o seguinte (consulte Fatores de risco para obter mais detalhes):[3][7][8][9][10][11][21][22][23][25][26][27][28][30][31][32]
Idade >65 anos
Neoplasia hematológica (incidência aproximadamente 5 vezes maior de neutropenia febril, em comparação com pacientes que recebem tratamento para tumores sólidos ou linfoma)
Disfunção de órgãos preexistente (por exemplo, coração, fígado e/ou doença renal) e comorbidades
Quimioterapia recente (principalmente com intensidade de dose máxima)
Quimiorradioterapia
Contagem absoluta de neutrófilos (ANC) no nadir do primeiro ciclo (<500 células/microlitro)
Terapia imunossupressora (por exemplo, corticosteroide em altas doses, rituximabe, alentuzumabe)
Neutropenia induzida por quimioterapia prévia
Sexo feminino
Capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG PS) >1.
Faça o rastreamento de exposições epidemiológicas e características históricas (por exemplo, viagem recente ou prévia [particularmente para regiões com prevalência de tuberculose ou fungos endêmicos na população ou no ambiente, respectivamente]; transfusão de sangue recente) e outras exposições (por exemplo, contato com pessoas doentes; animais de estimação), pois podem fornecer uma pista para a possível infecção e ajudar a estabelecer a causa da neutropenia febril.
Alergias a medicamento podem influenciar na escolha de antibióticos empíricos e também devem fazer parte da investigação da história.
Exame físico clínico
A febre pode ser o único sinal de infecção em pacientes neutropênicos, devido à incapacidade de montar uma resposta inflamatória adequada.
A frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser monitoradas rigorosamente.
Pacientes neutropênicos com cateteres de demora apresentam risco de infecções relacionadas ao cateter, inclusive infecção na corrente sanguínea e infecção no trato do túnel. A inflamação ou ulceração evidente do revestimento da boca, assim como infecção, inflamação ou ulceração do revestimento das mucosas genitais ou anais, pode ser um portal de entrada para flora endógena até a corrente sanguínea.
A avaliação de qualquer paciente com neutropenia febril deve incluir um exame físico detalhado.
Trato sinusal: os seios paranasais são um local frequente de infecção oculta em pacientes com neutropenia. Os pacientes com sinusite podem apresentar sensibilidade no seio nasal.
Tórax: deve-se realizar um exame físico em pacientes com apresentação inicial de febre neutropênica; a pneumonia é comum em pacientes com neutropenia febril, mas tosse, ruídos adventícios e dispneia podem estar ausentes devido à resposta imune reduzida.
Pele/tecidos moles: as infecções devem ser avaliadas pelo exame cauteloso de toda a pele, incluindo dobras cutâneas, orifícios corporais, locais de inserção de cateter e locais de biópsia prévia/feridas. Locais de inserção de cateter, atuais ou anteriores, devem ser examinados quanto a sinais de infecção, tais como eritema, induração ou secreção.
Abdome: infecções do trato gastrointestinal podem se manifestar com dor abdominal, náuseas ou vômitos e/ou diarreia. Pacientes com neutropenia apresentam maior risco de infecção em qualquer parte do trato gastrointestinal (por exemplo, esofagite, enterocolite).
Região perianal: a inspeção perirretal cuidadosa é considerada importante para avaliar a presença de abscesso perirretal ou outras anormalidades, principalmente em pacientes com queixas localizadas.
Cavidade oral/orofaringe: o exame físico pode revelar inflamação ou ulceração franca.
A ausência de febre não descarta infecção em pacientes com neutropenia e pode ser uma característica prognóstica deficiente.[48] Ocasionalmente, os pacientes podem não apresentar febre (principalmente se estiverem recebendo corticosteroides), mas apresentar outros sinais e sintomas que sugerem infecção (por exemplo, hipotensão, taquicardia).
Investigações laboratoriais
Hemograma completo com diferencial, ureia, creatinina, teste da função hepática (TFH) e hemocultura de cateter venoso central e/ou periférico devem ser solicitados imediatamente para todos os pacientes que apresentem febre ou outros sinais e sintomas de infecção, que receberam quimioterapia recentemente.
Deve-se realizar cultura de urina e exame de fezes, bem como punção lombar, se e quando houver indicação clínica.
hemograma completo e diferencial
A neutropenia febril é definida como uma única medida da temperatura oral >38.3 °C (>101 ºF) ou temperatura ≥38.0 ºC (≥100.4 ºF) mantida por 1 hora, com uma ANC <500 células/microlitro, ou uma ANC que deve diminuir para <500 células/microlitro nas 48 horas seguintes.[1]
Urinálise e testes da função renal (inclusive ureia e creatinina)
Evidência de disfunção renal foi associada ao aumento do risco de complicações por neutropenia.[3][25] Os pacientes com função renal anormal não são adequados para terapia ambulatorial.
TFHs
TFHs anormais podem indicar infecção hepatobiliar, mas também pode ocorrer em cenários de quimioterapia ou outra toxicidade relacionada a medicamento, ou doença progressiva com comprometimento hepático.
Nível baixo de albumina (<35 g/L [<3.5 g/dL]), bilirrubina elevada e enzimas hepáticas elevadas (aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina) em pacientes que recebem quimioterapia para câncer são fatores de risco independentes para neutropenia febril e complicações relacionadas com a neutropenia febril.[9][22][23][24]
Hemoculturas
Deve-se obter uma hemocultura imediata de todos os pacientes com neutropenia que apresentem ou relatem febre.
Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas devem ser obtidos em sítios/coletas separados, seguidos por início de antibióticos empíricos.
Se a febre persistir após o início dos antibióticos empíricos e, supondo que as hemoculturas sejam negativas, repita as hemoculturas nos próximos 2 dias.[1] Geralmente, não é necessário continuar obtendo hemoculturas após esse período, a menos que seja justificável por uma alteração clínica.
Urocultura
A infecção do trato urinário é relativamente comum em pacientes com neutropenia febril, mas é provável que a piúria esteja ausente na maioria dos casos, devido à leucopenia.[49][50]
A urocultura deve ser obtida para identificar a presença de patógeno, caso o paciente apresente sintomas do trato urinário (os resultados devem ser interpretados com precaução se houver presença de cateter urinário).
Ensaio molecular de patógenos gastrointestinais
A doença associada a Clostridioides difficile é uma causa comum de colite em pacientes com neutropenia febril, no contexto de uso frequente de antibióticos de amplo espectro e contato extenso com o ambiente de assistência de saúde.
A avaliação das fezes pode ser realizada para identificar a presença de C. difficile ou outros patógenos gastrointestinais, se e quando surgir a suspeita. Os ensaios baseados em reação em cadeia da polimerase multiplex para patógenos gastrointestinais são cada vez mais preferenciais em relação à coprocultura.[51] Esses ensaios podem proporcionar resultados rápidos com alta sensibilidade e especificidade.[52]
A enterocolite neutropênica (tiflite), um distúrbio inflamatório agudo do trato intestinal (geralmente na região ileocecal), deve ser avaliada com exames de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC]).
Punção lombar
Uma punção lombar deve ser considerada para pacientes com neutropenia febril que demonstrem sinais ou sintomas possivelmente atribuíveis a infecção do sistema nervoso central (SNC) (por exemplo, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia, estado mental alterado e/ou letargia).
TC de crânio e outros exames de imagem do SNC devem ser obtidos antes da punção lombar em pacientes com neutropenia febril para assegurar que é seguro proceder.
Ensaios fúngicos
Para pacientes que permanecem neutropênicos e persistentemente febris após 3 a 5 dias de antibióticos empíricos, infecções não bacterianas (por exemplo, infecção fúngica, infecção viral) e causas não infecciosas de febre (por exemplo, febre medicamentosa, febre tumoral) devem ser consideradas.
Para esses pacientes (e qualquer paciente com aumento do risco de infecção fúngica invasiva), pode ser considerada a avaliação sorológica para infecção por Aspergillus e outras infecções fúngicas usando ensaios de galactomanana e 1,3-beta-D-glucana, respectivamente.
Exames de imagem do tórax e do seio nasal (de preferência, com TC) também devem ser considerados, pois são locais de envolvimento relevantes com infecção invasiva por bolor em pacientes com neutropenia.
Ensaios virais
Ensaios moleculares virais (por exemplo, reação em cadeia da polimerase) devem ser realizados se houver suspeita de infecções virais com base na história e nas possíveis exposições.
Ensaios da reação em cadeia da polimerase multiplex costumam ser usados na investigação diagnóstica para pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem um tipo específico de infecção; por exemplo, o teste de painel respiratório multiplex pode ser considerado para pacientes que apresentam sinais ou sintomas que sugerem infecção viral respiratória (por exemplo, tosse, dispneia).
Exames por imagem
Os pacientes com neutropenia febril podem ter pneumonia sem tosse ou ruídos adventícios; portanto, uma radiografia torácica simples deve ser obtida com a avaliação da febre inicial em todos os pacientes.
A TC do tórax é mais sensível que a radiografia torácica e deve ser considerada se a radiografia torácica não for reveladora e houver preocupação relativa a infecção do trato respiratório e/ou febre persistente apesar de 3 a 5 dias de antibióticos empíricos em conformidade com as diretrizes, ou se os achados da radiografia torácica justificarem delineamento adicional.[53]
Se houver sinais ou sintomas que sugiram infecção intra-abdominal (por exemplo, abscesso, perfuração, colite) ou processo do trato biliar, TCs do abdome e da pelve deve, ser realizadas.
Ecocardiografia
Uma ecocardiografia deve ser solicitada em todos os pacientes com bacteremia por Staphylococcus aureus para avaliar endocardite infecciosa e possíveis complicações.[54] Também deve ser considerada em pacientes com suspeita de endocardite infecciosa, incluindo aqueles com bacteremia persistente de alto grau devido a outras bactérias Gram-positivas (por exemplo, enterococos ou estreptococos do grupo Viridans), espécies de Candida e, ocasionalmente, bastonetes Gram-negativos.
É razoável iniciar com uma ecocardiografia transtorácica (ETT) e considerar uma ecocardiografia transesofágica em pacientes para os quais a ETT não é diagnóstica e o índice de suspeita para endocardite infecciosa é moderado ou alto.
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