Abordagem

Os principais objetivos do tratamento são induzir e manter a remissão completa com resolução de proteinúria e edema, além de minimizar os efeitos adversos graves da terapia. ​​​Crianças >1 ano de idade com síndrome nefrótica (SN) são tratadas inicialmente de maneira empírica com corticosteroide para doença de lesão mínima (DLM), enquanto aquelas com <1 ano de idade requerem confirmação do diagnóstico com biópsia renal e/ou teste genético antes de iniciar o tratamento.[2]​ Adultos também precisam de biópsia renal para confirmar o diagnóstico antes do tratamento.[3]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento para DLM na síndrome nefrótica. GESF: glomeruloesclerose segmentar focal. *A recidiva infrequente é definida como <2 recidivas por 6 meses em até 6 meses após o início da doença ou <4 recidivas por 12 meses em qualquer período de 12 meses subsequente. †A recidiva frequente é definida como ≥2 episódios por 6 meses em até 6 meses após o início da doença ou ≥4 recidivas por 12 meses em qualquer período de 12 meses subsequente. ††Recidivas durante a redução gradual dos corticosteroides ou dentro de duas semanas após a descontinuaçãoCriado pelos autores [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2427d2d5

Apresentação inicial

A corticoterapia é considerada a principal terapia e é o tratamento inicial administrado a todos os pacientes, a menos que haja contraindicação.[3] Uma criança com SN tem chance de 85% a 90% de alcançar a remissão completa da proteinúria em 4-6 semanas de corticoterapia (síndrome nefrótica sensível a corticosteroide ou SNSC).[2]​ Em adultos com DLM, a resposta aos corticosteroides pode demorar muito mais do que em crianças.[25][27]​​

Graças aos esforços do International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), os principais ensaios clínicos da década de 1970 definiram a função inicial da corticoterapia na doença de lesão mínima (DLM).[20]​ Embora a abordagem terapêutica inicial tenha permanecido amplamente inalterada, a duração do tratamento com corticosteroide em crianças no início da SN é debatida. Nos EUA, o programa de iniciativa de qualidade da National Kidney Foundation recomenda flexibilidade na duração do ciclo de tratamento inicial com corticosteroides (8 ou 12 semanas), dependendo da resposta da criança e das características clínicas.[28]​ As diretrizes da Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) fazem uma recomendação similar.[3]​ Uma metanálise concluiu que o esquema de 8 semanas para o primeiro episódio de SNSC pode não ser tão eficaz quanto o esquema de 12 semanas.[29]​ Em um estudo realizado no Reino Unido, os desfechos clínicos não melhoraram quando o ciclo inicial do tratamento com corticosteroide foi estendido de 8 para 16 semanas em crianças com SNSC. No entanto, o ciclo de tratamento estendido foi associado ao aumento da qualidade de vida.[30]​ Uma revisão Cochrane concluiu que não há benefício em prolongar a corticoterapia em crianças por mais de 2-3 meses no primeiro episódio de SNSC.[31] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Nos adultos, o tratamento com corticosteroide em altas doses para a DLM deve ser administrado por, no máximo, 16 semanas.[3]

Em pacientes com contraindicação a corticosteroides, um imunossupressor pode ser administrado para a terapia inicial, como ciclofosfamida ou um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo).[3]

Em crianças, a SN será considerada resistente aos corticosteroides (SNSC) se não houver resposta completa em 4 semanas de tratamento.[3] Caso seja observada remissão parcial, pode-se considerar a continuação do corticosteroide oral ou a troca para um corticosteroide intravenoso em doses altas por mais 2 semanas, pois alguns pacientes podem apresentar resposta tardia.[3][32]​​​​​​ SNRE é uma indicação para biópsia renal.[3][32]​​​ É recomendável realizar teste genético para uma causa monogênica de SN, pois a imunossupressão pode não ser benéfica em alguns desses casos.[3][28]​​​ O tratamento da SNRE em crianças melhorou na última década, mas continua sendo desafiador. A maioria dos pacientes não permanece livre de proteinúria e pode mostrar danos renais progressivos. Em crianças com uma forma não genética de SN, o tratamento com um inibidor de calcineurina aumenta as taxas de remissão.[3][32][33]​ Se a avaliação genética e/ou histopatológica não estiver disponível, o tratamento imunossupressor imediato com um inibidor de calcineurina pode ser iniciado.[32]​ Se não houver inibidores de calcineurina disponíveis, a ciclofosfamida pode ser usada.[32]

A maioria dos estudos publicados sobre SNRE é com crianças, mas, na prática, o tratamento de SNRE é similar para adultos. Em adultos com DLM, apenas 50% apresentam resposta ao tratamento com corticosteroide em 4 semanas, e 80% alcançam a remissão em 16 semanas.[25]​ Entre 10% e 20% dos adultos com DLM são resistentes a corticosteroide (definidos como ausência de resposta ao tratamento com corticosteroide por 16 semanas).[1][3]​​ É provável que a repetição da biópsia mostre lesões de glomeruloesclerose segmentar focal, o que reflete uma mudança patológica no ciclo da doença.[1][3][25]​​ Consulte Glomeruloesclerose segmentar focal.

Para minimizar o risco de osteoporose, assegure a ingestão adequada de cálcio alimentar, ou inicie a suplementação de cálcio naqueles com ingestão inadequada, em todas as crianças tratadas com corticosteroides.[2]​ Os níveis de vitamina D devem ser avaliados em pacientes com SN frequentemente recidivante ou dependente de corticosteroide e suplementação orientada pelo nível sérico.[2][3]

Recidiva

Recidiva é o reaparecimento da proteinúria na faixa nefrótica; em crianças, isso é definido como uma tira reagente ≥ 3+ por 3 dias consecutivos.[3]​ Aproximadamente 70% a 80% das crianças com SNSC terão pelo menos uma recidiva, e até 50% terão recidivas frequentes ou se tornarão dependentes de corticosteroide para manter a remissão.[2] Recidivas infrequentes (<2 recidivas por 6 meses até 6 meses após o início da doença ou <4 recidivas por 12 meses em qualquer período de 12 meses subsequente) podem ser tratadas com corticosteroides em crianças e adultos.[3]​ Os pacientes com diagnóstico recente que apresentam recidiva recebem o mesmo tratamento da manifestação inicial, mas passam a tomar uma dose menor de corticosteroide quando a urina fica livre de proteínas por 3 dias. A dose do medicamento é reduzida ou mantida por 4 semanas ou mais, dependendo da história de recidivas do paciente e da incidência de efeitos adversos dos corticosteroides.

Em crianças com SNSC que, subsequentemente, não apresentam resposta a corticosteroides, a biópsia renal é indicada.[3]​

A terapia poupadora de corticosteroide é recomendada para:[3][28]

  • pacientes com SN frequentemente recidivante (≥2 recidivas por 6 meses até 6 meses após o início da doença ou ≥4 recidivas por 12 meses em qualquer período subsequente de 12 meses) que desenvolvem efeitos adversos graves associados ao corticosteroide (por exemplo, deficit de crescimento, ganho de peso significativo, hipertensão, diabetes, osteoporose, preocupações comportamentais ou catarata)

  • pacientes dependentes de corticosteroide (as recidivas ocorrem durante a retirada gradual do corticosteroide ou até 2 semanas após a descontinuação do corticosteroide).

Idealmente, os agentes poupadores de corticosteroide são iniciados enquanto o paciente está em remissão com tratamento com corticosteroide e incluem as seguintes opções: ciclofosfamida, micofenolato, rituximabe ou um inibidor de calcineurina.[2][3]​ Não há eficácia clara de um agente em relação a outro, e a decisão de uso baseia-se em questões como recursos, adesão, perfil de efeitos adversos e preferências do paciente.[3]​​[27][28][34]​ Depois que os pacientes iniciam o agente poupador de corticosteroide, normalmente o corticosteroide é retirado gradualmente e suprimido, ou retirado gradualmente até a menor dose possível.

As diretrizes da KDIGO também recomendam levamisol (um agente anti-helmíntico) como opção poupadora de corticosteroide; no entanto, esse medicamento foi retirado em alguns países (inclusive nos EUA) devido a preocupações relativas a efeitos adversos graves, mas ainda pode estar disponível em outros lugares.[3]

Tratamento do edema

A base do tratamento do edema inclui uma dieta com baixo teor de sal e avaliação do estado fluídico do paciente, com restrição de ingestão de líquidos se estiver com excesso de líquidos.[1][2]​​​​​​​ Dependendo do estágio da DLM, da taxa de progressão de hipoproteinemia e dos níveis absolutos de pressão oncótica plasmática, pode ocorrer o desenvolvimento de hipovolemia funcional, a qual estimula mecanismos hemostáticos e a retenção de sódio secundária.[35] A restrição de líquidos é equivalente ao débito diário mais as perdas de água insensíveis.

Na presença de anasarca maciça ou dificuldade respiratória significativa, albumina e furosemida hipertônicas devem ser consideradas.[35] A furosemida é administrada por via intravenosa com cada infusão de albumina para promover a diurese.[35] A pressão arterial e o estado respiratório devem ser monitorados rigorosamente durante essas infusões, pois hipertensão, agravamento da dificuldade respiratória e hipercoagulabilidade podem ocorrer com diurese agressiva.[35] Embora a terapia com albumina e diuréticos resulte na remoção de líquido e na perda de peso em crianças com SN, esse efeito é temporário, a não ser que ocorra remissão de proteinúria.[35]

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