Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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adequado para cirurgia

1ª linha – cirurgia

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adequado para cirurgia
1ª linha – 

cirurgia

A cirurgia é essencial para remover o tecido necrótico e conter a disseminação da infecção. A necrose resulta de trombose vascular, que impede a passagem adequada dos agentes antifúngicos.[3]​ A cirurgia exerce um papel vital em todas as formas de mucormicose, sempre que for possível realizá-la.

Em pacientes com mucormicose rino-órbito-cerebral, o desbridamento cirúrgico extensivo frequentemente requer a remoção dos seios paranasais junto com a doença do nariz e da órbita, caso estejam comprometidos.[55]

Em pacientes com doença cutânea isolada causada por queimadura ou em pacientes com trauma, o desbridamento cirúrgico agressivo para remover todo o tecido necrótico é essencial.

associado a – terapia de indução antifúngica intravenosa

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adequado para cirurgia
associado a – 

terapia de indução antifúngica intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Anfotericina B é recomendada como tratamento de primeira linha.[12] A anfotericina B pertence à classe de antifúngicos polienos, e é a terapia mais efetiva contra os agentes da mucormicose. Formulações lipossomais ou lipídicas são preferíveis à formulação de desoxicolato, pois minimizam a disfunção renal, as reações à infusão e a toxicidade.[12] A anfotericina desoxicolato é eficaz, mas deve ser evitada; seu uso é limitado pela toxicidade substancial das doses e da duração do tratamento necessário para mucormicose. Ela só deverá ser usada quando não houver nenhuma outra opção de tratamento antifúngico disponível.[12]

O posaconazol ou o isavuconazol são antifúngicos azólicos e podem ser usados por via intravenosa como tratamento de segunda linha. São os tratamentos de escolha em pacientes com comprometimento renal preexistente, pois a anfotericina B pode causar nefrotoxicidade, mesmo em formulações lipídicas ou lipossomais.[12]

O isavuconazol está aprovado em alguns países para o tratamento da mucormicose invasiva. Ele apresenta menos potencial nefrotóxico que outros azóis intravenosos.[57] Não é necessário monitoramento terapêutico dos medicamentos.

Posaconazol requer cerca de 1 semana para atingir o estado estável de concentração sérica e não deve ser a terapia inicial para um paciente com mucormicose.[58][59]​ Recomenda-se monitoramento terapêutico rotineiro dos medicamentos com um nível de vale >1 mg/L.[1]

A anfotericina B está associada a nefrotoxicidade, hipocalemia, anemia e reações adversas relacionadas à infusão. Os antifúngicos azólicos são hepatotóxicos (monitore a função hepática durante a terapia) e apresentam uma série de possíveis interações medicamentosas.

A terapia antifúngica combinada pode ser usada em determinados pacientes (por exemplo, imunocomprometidos) sob orientação de um especialista. No entanto, faltam evidências de benefícios claros e há aumento do risco de toxicidade.[12]

Os esquemas de tratamento iniciais são apresentados aqui. Esses esquemas dependem da localização geográfica, pois nem todos os tratamentos recomendados têm aprovação regulamentar em todas as regiões ou estão disponíveis para uso em todos os ambientes clínicos.[12]

A duração da terapia depende da resposta clínica e da resolução de qualquer defeito imunológico; geralmente, são necessárias semanas a meses de terapia. Consulte um especialista em doenças infecciosas para obter mais orientações sobre quando fazer a transição para a terapia oral ou reduzir gradualmente ou interromper a terapia.[12]

Consulte um especialista em doenças infecciosas se a doença for progressiva.[12]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

Opções secundárias

posaconazol: 300 mg por via intravenosa a cada 12 horas para 2 doses, seguidas de 300 mg a cada 24 horas

ou

isavuconazol: 200 mg por via intravenosa a cada 8 horas para 6 doses, seguidas de 200 mg a cada 24 horas

associado a – manejo específico do problema médico subjacente

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adequado para cirurgia
associado a – 

manejo específico do problema médico subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes mellitus, a reversão da acidose é essencial.

Em receptores de transplante (órgão sólido/célula-tronco), encoraja-se suspender ou reduzir os agentes imunossupressores, como corticosteroides e quimioterapia, sempre que possível.[3]​ O fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), o fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) e gamainterferona podem ser benéficos por reverter a neutropenia induzida por terapia.[2]​ Em pacientes hematológicos com mucormicose e neutropenia contínua, o G-CSF tem sido usado como adjuvante da terapia antifúngica em vários pequenos grupos de pacientes.[12]​ Vários relatos de casos sugerem que a gamainterferona gama pode ser um tratamento eficaz, inclusive um caso de mucormicose abdominal sem resposta clínica à terapia convencional que melhorou com nivolumabe e gamainterferona.[62]​ A gamainterferona foi também usada com sucesso em um paciente imunocompetente com mucormicose cutânea invasiva após queimaduras graves, resultando em rápida melhora clínica e recuperação imunológica.[63]​ No entanto, faltam ensaios controlados adequados.[3]​

Pacientes com sobrecarga de ferro que são tratados com desferroxamina como quelante de ferro devem trocar por um quelante de ferro alternativo e adequado (por exemplo, deferiprona, deferasirox).[64]

Considerar – terapia de manutenção com antifúngico oral

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adequado para cirurgia
Considerar – 

terapia de manutenção com antifúngico oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia antifúngica adicional depende da resposta clínica inicial e da toxicidade apresentada pelo paciente com os esquemas de tratamento iniciais.

Quando o paciente estiver estável ou apresentar resposta parcial, dê continuidade ao esquema terapêutico de primeira linha ou mude para um esquema oral adequado.[12]

O isavuconazol ou o posaconazol oral são as opções preferidas para a redução gradual do tratamento. A formulação do posaconazol em comprimidos de liberação retardada é preferida à suspensão, pois esta oferece uma biodisponibilidade aquém da ideal.[12]

Os antifúngicos azólicos são hepatotóxicos (monitore a função hepática durante a terapia) e apresentam uma série de possíveis interações medicamentosas.

A duração da terapia depende da resposta clínica e da resolução de qualquer defeito imunológico; geralmente, são necessárias semanas a meses de terapia. Consulte um especialista em doenças infecciosas para obter mais orientações sobre quando reduzir gradualmente ou interromper a terapia.[12]

Opções primárias

posaconazol: 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia por 2 doses, seguidas por 300 mg uma vez ao dia

Mais

ou

isavuconazol: 200 mg por via oral a cada 8 horas para 6 doses, seguidas de 200 mg a cada 24 horas

Mais

não adequado para cirurgia

1ª linha – terapia de indução antifúngica intravenosa

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não adequado para cirurgia
1ª linha – 

terapia de indução antifúngica intravenosa

Alguns pacientes podem estar muito indispostos para passar por uma cirurgia e devem receber terapia antifúngica como primeira linha.[12]

Anfotericina B é recomendada como tratamento de primeira linha.[12] A anfotericina B pertence à classe de antifúngicos polienos, e é a terapia mais efetiva contra os agentes da mucormicose. Formulações lipossomais ou lipídicas são preferíveis à formulação de desoxicolato, pois minimizam a disfunção renal, as reações à infusão e a toxicidade.[12] A anfotericina desoxicolato é eficaz, mas deve ser evitada; seu uso é limitado pela toxicidade substancial das doses e da duração do tratamento necessário para mucormicose. Ela só deverá ser usada quando não houver nenhuma outra opção de tratamento antifúngico disponível.[12]

O posaconazol ou o isavuconazol são antifúngicos azólicos e podem ser usados por via intravenosa como tratamento de segunda linha. São os tratamentos de escolha em pacientes com comprometimento renal preexistente, pois a anfotericina B pode causar nefrotoxicidade, mesmo em formulações lipídicas ou lipossomais.[12]

O isavuconazol está aprovado em alguns países para o tratamento da mucormicose invasiva. Ele apresenta menos potencial nefrotóxico que outros azóis intravenosos.[57] Não é necessário monitoramento terapêutico dos medicamentos.

Posaconazol requer cerca de 1 semana para atingir o estado estável de concentração sérica e não deve ser a terapia inicial para um paciente com mucormicose.[58][59] Recomenda-se monitoramento terapêutico rotineiro dos medicamentos com um nível de vale >1 mg/L.[1]​

A anfotericina B está associada a nefrotoxicidade, hipocalemia, anemia e reações adversas relacionadas à infusão. Os antifúngicos azólicos são hepatotóxicos (monitore a função hepática durante a terapia) e apresentam uma série de possíveis interações medicamentosas.

A terapia antifúngica combinada pode ser usada em determinados pacientes (por exemplo, imunocomprometidos) sob orientação de um especialista. No entanto, faltam evidências de benefícios claros e há aumento do risco de toxicidade.[12]

Os esquemas de tratamento iniciais são apresentados aqui. Esses esquemas dependem da localização geográfica, pois nem todos os tratamentos recomendados têm aprovação regulamentar em todas as regiões ou estão disponíveis para uso em todos os ambientes clínicos.[12] A duração da terapia depende da resposta clínica.

A duração da terapia depende da resposta clínica e da resolução de qualquer defeito imunológico; geralmente, são necessárias semanas a meses de terapia. Consulte um especialista em doenças infecciosas para obter mais orientações sobre quando fazer a transição para a terapia oral ou reduzir gradualmente ou interromper a terapia.[12]

Consulte um especialista em doenças infecciosas se a doença for progressiva.[12]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

Opções secundárias

posaconazol: 300 mg por via intravenosa a cada 12 horas para 2 doses, seguidas de 300 mg a cada 24 horas

ou

isavuconazol: 200 mg por via intravenosa a cada 8 horas para 6 doses, seguidas de 200 mg a cada 24 horas

associado a – manejo específico do problema médico subjacente

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manejo específico do problema médico subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com diabetes mellitus, a reversão da acidose é essencial.

Em receptores de transplante (órgão sólido/célula-tronco), encoraja-se suspender ou reduzir os agentes imunossupressores, como corticosteroides e quimioterapia, sempre que possível.[3]​ O fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), o fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) e gamainterferona podem ser benéficos por reverter a neutropenia induzida por terapia.[2]​ Em pacientes hematológicos com mucormicose e neutropenia contínua, o G-CSF tem sido usado como adjuvante da terapia antifúngica em vários pequenos grupos de pacientes.[12]​ Vários relatos de casos sugerem que a gamainterferona gama pode ser um tratamento eficaz, inclusive um caso de mucormicose abdominal sem resposta clínica à terapia convencional que melhorou com nivolumabe e gamainterferona.[62]​ A gamainterferona foi também usada com sucesso em um paciente imunocompetente com mucormicose cutânea invasiva após queimaduras graves, resultando em rápida melhora clínica e recuperação imunológica.[63]​ No entanto, faltam ensaios controlados adequados.[3]​

Pacientes com sobrecarga de ferro que são tratados com desferroxamina como quelante de ferro devem trocar por um quelante de ferro alternativo e adequado (por exemplo, deferiprona, deferasirox).[64]

Considerar – terapia de manutenção com antifúngico oral

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não adequado para cirurgia
Considerar – 

terapia de manutenção com antifúngico oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia antifúngica adicional depende da resposta clínica inicial e da toxicidade apresentada pelo paciente com os esquemas de tratamento iniciais.

Quando o paciente estiver estável ou apresentar resposta parcial, dê continuidade ao esquema terapêutico de primeira linha ou mude para um esquema oral adequado.[12]

O isavuconazol ou o posaconazol oral são as opções preferidas para a redução gradual do tratamento. A formulação do posaconazol em comprimidos de liberação retardada é preferida à suspensão, pois esta oferece uma biodisponibilidade aquém da ideal.[12]

Os antifúngicos azólicos são hepatotóxicos (monitore a função hepática durante a terapia) e apresentam uma série de possíveis interações medicamentosas.

A duração da terapia depende da resposta clínica e da resolução de qualquer defeito imunológico; geralmente, são necessárias semanas a meses de terapia. Consulte um especialista em doenças infecciosas para obter mais orientações sobre quando reduzir gradualmente ou interromper a terapia.[12]

Opções primárias

posaconazol: 300 mg por via oral (comprimido de liberação retardada) duas vezes ao dia por 2 doses, seguidas por 300 mg uma vez ao dia

Mais

ou

isavuconazol: 200 mg por via oral a cada 8 horas para 6 doses, seguidas de 200 mg a cada 24 horas

Mais
CONTÍNUA

falha do tratamento

1ª linha – terapia antifúngica de resgate

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CONTÍNUA
|
falha do tratamento
1ª linha – 

terapia antifúngica de resgate

A terapia antifúngica de resgate é recomendada em pacientes que não obtiveram sucesso com o tratamento (ou seja, em decorrência de mucormicose refratária ou toxicidade/intolerância aos esquemas de primeira linha). A escolha do medicamento para a terapia de resgate depende do medicamento utilizado inicialmente. Como apenas duas classes de medicamentos são recomendadas para a mucormicose, a terapia de resgate geralmente envolve a troca por outra classe de medicamentos.[12]

A terapia de resgate com isavuconazol ou posaconazol pode ser considerada em pacientes que não respondem ao tratamento inicial com anfotericina B ou apresentam toxicidade a esse tratamento. A anfotericina B lipossomal e o complexo lipídico de anfotericina B são opções de resgate adequadas para casos de fracasso do tratamento primário com antifúngicos azólicos.[12]

A anfotericina B está associada a nefrotoxicidade, hipocalemia, anemia e reações adversas relacionadas à infusão. Os antifúngicos azólicos são hepatotóxicos (monitore a função hepática durante a terapia) e apresentam uma série de possíveis interações medicamentosas.

A terapia antifúngica combinada pode ser usada em determinados pacientes sob orientação de um especialista. No entanto, faltam evidências de benefícios claros e há aumento do risco de toxicidade.[12]

A duração da terapia depende da resposta clínica e da resolução de qualquer defeito imunológico; geralmente, são necessárias semanas a meses de terapia. Consulte um especialista em doenças infecciosas para obter mais orientações sobre quando fazer a transição para a terapia oral ou reduzir gradualmente ou interromper a terapia.[12]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ou

complexo lipídico de anfotericina B: 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ou

posaconazol: 300 mg por via intravenosa/oral (comprimido de liberação retardada) a cada 12 horas para 2 doses, seguidas de 300 mg a cada 24 horas

ou

isavuconazol: 200 mg por via intravenosa/oral a cada 8 horas para 6 doses, seguidas de 200 mg a cada 24 horas

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