Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

obstrução com isquemia

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cirurgia de emergência: laparotomia aberta e procedimento de Ladd

O paciente agudamente doente com volvo de intestino médio e comprometimento vascular apresenta vômitos biliosos, dor abdominal aguda, taquicardia, taquipneia, desconforto abdominal, acidose e potencialmente sinais de irritação peritoneal (por exemplo, rigidez).

É necessária uma exploração abdominal de emergência, mesmo sem diagnóstico radiograficamente confirmado.[10]​ Portanto, o cirurgião deve ser contatado imediatamente quando houver suspeita clínica de volvo, para que ele possa abrir mão de estudos adicionais.

Se o volvo estiver associado ao comprometimento do fluxo dos vasos mesentéricos superiores, o tempo é essencial para salvar o intestino envolvido. Imediatamente após a abertura do abdome, o intestino é destorcido girando-o no sentido anti-horário para "voltar no tempo".[10] São aplicadas bolsas quentes para permitir um período de observação e ver se o intestino está viável. O procedimento de Ladd é então concluído.

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cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sonda nasogástrica, a cobertura antibiótica para organismos Gram negativos e a ressuscitação fluídica devem ser realizados a caminho do centro cirúrgico.[11]​ Observe que a ressuscitação não deve impedir uma intervenção cirúrgica urgente, pois a destorção manual do intestino é a única maneira de reverter uma evolução que de outra forma seria fatal.

A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32][33]​ Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

O tratamento pós-operatório é de suporte por natureza. A evolução pós-operatória é ditada pelo repouso do intestino até que sua atividade se reinicie.

No caso de fechamento temporário ou cobertura abdominal com reexploração planejada, o paciente deve ser encaminhado à unidade de terapia intensiva, pois pode haver intensas trocas de líquidos e perturbações hemodinâmicas que podem progredir rapidamente. A evolução pode exigir uma nova operação mais precocemente, caso o paciente esteja instável.

Opções primárias

ceftriaxona: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 50-75 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 2 g/dose; adultos: 2 g por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

e

metronidazol: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 500 mg/dose; adultos: 500 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

AGUDA

obstrução sem isquemia

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cirurgia urgente: laparotomia aberta e procedimento de Ladd

O paciente com volvo de intestino médio sem comprometimento vascular apresenta vômitos biliosos, dor em cólica em ondas, abdome insensível à palpação e ausência de perturbação fisiológica grave. Geralmente há tempo para confirmação radiológica rápida.

O contraste pode penetrar na torção e dar uma aparência de saca-rolha, mas esse achado não altera o estado de urgência cirúrgica. Imediatamente após a confirmação radiográfica o cirurgião deve ser chamado, se ainda não estiver envolvido nos cuidados.

Imediatamente na abertura do abdome, o intestino é destorcido com rotação em sentido anti-horário. Se houver qualquer preocupação com a viabilidade do intestino, serão aplicadas bolsas quentes para permitir um período de observação e ver se o intestino está viável. O procedimento de Ladd é então concluído.

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cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

No caminho para a sala de cirurgia, deve-se inserir uma sonda nasogástrica e aplicar a ressuscitação fluídica, mas isso não deve impedir a operação, pois a destorção manual do intestino é a única maneira de reverter uma obstrução.

Antibióticos podem ser utilizados profilaticamente em pacientes com fatores de risco selecionados para infecção no local da ferida cirúrgica; cobertura Gram positiva deve ser utilizada. A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32][33]​ Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

O tratamento pós-operatório é de suporte por natureza e a evolução pós-operatória é ditada pelo repouso intestinal até que a atividade intestinal seja retomada.

Opções primárias

ceftriaxona: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 50-75 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 2 g/dose; adultos: 2 g por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

e

metronidazol: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 500 mg/dose; adultos: 500 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

volvo parcial ou intermitente ou bandas de Ladd obstrutivas

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cirurgia em tempo útil: procedimento de Ladd (por via aberta ou laparoscópica)

A investigação desses pacientes, que apresentam vômitos intermitentes, mas sem sinais de doença aguda, consiste somente em radiografias de contraste do trato gastrointestinal superior. Se não há má rotação, o volvo intermitente ou as bandas de Ladd são descartados, mas o contraste deve ser seguido a jusante em imagens posteriores para descartar patologia obstrutiva distal. A má rotação diagnosticada com essa história deve ser operada na próxima oportunidade possível (por exemplo, próximo dia de operações), pois não é uma emergência.

A laparoscopia pode ter uma função na abordagem desses pacientes.[31][34][35][36] A operação continua a mesma, assegurando não torção ao redor da base do mesentério, mobilização duodenal completa, apendicectomia, possível alargamento do mesentério e posicionamento do intestino delgado no lado direito do abdome com o cólon à esquerda.

A alimentação se reinicia com a retomada da atividade intestinal (que é imediata após a abordagem laparoscópica).

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cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não será necessária uma sonda nasogástrica antes nem depois da operação se não houver presença de obstrução.

Fluidos intravenosos antes da operação são necessários para a manutenção apenas durante o período pré-operatório de jejum.

Antibióticos podem ser utilizados profilaticamente em pacientes com fatores de risco selecionados para infecção no local da ferida cirúrgica; cobertura Gram positiva deve ser utilizada. A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32][33]​ Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

Opções primárias

ceftriaxona: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 50-75 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 2 g/dose; adultos: 2 g por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

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metronidazol: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 500 mg/dose; adultos: 500 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

má rotação questionável ou achado assintomático

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cirurgia eletiva: procedimento de Ladd (por via aberta ou laparoscópica)

Esses pacientes podem ser assintomáticos ou ter a má rotação intestinal descoberta como um achado incidental na investigação de refluxo (irritação, arqueamento, eventos apneicos, vias aéreas reativas, pneumonia).

Se o exame contrastado confirmar má rotação, um procedimento de Ladd poderá ser agendado eletivamente, por via aberta ou laparoscópica. Entretanto, o diagnóstico pode não estar claro nessa população.

No exame com contraste, o duodeno pode ter percurso normal, não estar afastado o suficiente para o lado esquerdo ou estar baixo. As ligações retroperitoneais podem estar normais (eliminando o risco de volvo), mas a má rotação/não rotação pode ser grave quando o intestino proximal está circunstancialmente à esquerda.

Portanto, quaisquer achados radiográficos sugerindo má rotação como uma possibilidade merecem exploração, que é realizada de preferência com laparoscopia nesse cenário.[30] Se houver presença clara de má rotação, o procedimento de Ladd pode ser concluído laparoscopicamente ou convertido para via aberta, dependendo da preferência do cirurgião.

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cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sonda nasogástrica é necessária após a operação. A fluidoterapia intravenosa antes da operação é necessária para a manutenção apenas durante o período pré-operatório de jejum.

Antibióticos podem ser utilizados profilaticamente em pacientes com fatores de risco selecionados para infecção no local da ferida cirúrgica; cobertura Gram positiva/negativa deve ser utilizada. A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32][33] ​Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

Opções primárias

ceftriaxona: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 50-75 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 2 g/dose; adultos: 2 g por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

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metronidazol: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; crianças: 15 mg/kg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia, máximo de 500 mg/dose; adultos: 500 mg por via intravenosa em dose única até 60 minutos antes da cirurgia

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