Má rotação intestinal

O paciente agudamente doente com volvo de intestino médio e comprometimento vascular apresenta vômitos biliosos, dor abdominal aguda, taquicardia, taquipneia, desconforto abdominal, acidose e potencialmente sinais de irritação peritoneal (por exemplo, rigidez).

É necessária uma exploração abdominal de emergência, mesmo sem diagnóstico radiograficamente confirmado.[10]Shew SB. Surgical concerns in malrotation and midgut volvulus. Pediatr Radiol. 2009;39(suppl 2):S167-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19308380?tool=bestpractice.com ​ Portanto, o cirurgião deve ser contatado imediatamente quando houver suspeita clínica de volvo, para que ele possa abrir mão de estudos adicionais.

Se o volvo estiver associado ao comprometimento do fluxo dos vasos mesentéricos superiores, o tempo é essencial para salvar o intestino envolvido. Imediatamente após a abertura do abdome, o intestino é destorcido girando-o no sentido anti-horário para "voltar no tempo".[10]Shew SB. Surgical concerns in malrotation and midgut volvulus. Pediatr Radiol. 2009;39(suppl 2):S167-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19308380?tool=bestpractice.com São aplicadas bolsas quentes para permitir um período de observação e ver se o intestino está viável. O procedimento de Ladd é então concluído.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sonda nasogástrica, a cobertura antibiótica para organismos Gram negativos e a ressuscitação fluídica devem ser realizados a caminho do centro cirúrgico.[11]Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus in infants and children. BMJ. 2013 Nov 26;347:f6949.​ Observe que a ressuscitação não deve impedir uma intervenção cirúrgica urgente, pois a destorção manual do intestino é a única maneira de reverter uma evolução que de outra forma seria fatal.

A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32]Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. https://academic.oup.com/ajhp/article/70/3/195/5112717?login=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23327981?tool=bestpractice.com [33]Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgical Infection Society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/sur.2016.261?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085573?tool=bestpractice.com ​ Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

O tratamento pós-operatório é de suporte por natureza. A evolução pós-operatória é ditada pelo repouso do intestino até que sua atividade se reinicie.

No caso de fechamento temporário ou cobertura abdominal com reexploração planejada, o paciente deve ser encaminhado à unidade de terapia intensiva, pois pode haver intensas trocas de líquidos e perturbações hemodinâmicas que podem progredir rapidamente. A evolução pode exigir uma nova operação mais precocemente, caso o paciente esteja instável.

O paciente com volvo de intestino médio sem comprometimento vascular apresenta vômitos biliosos, dor em cólica em ondas, abdome insensível à palpação e ausência de perturbação fisiológica grave. Geralmente há tempo para confirmação radiológica rápida.

O contraste pode penetrar na torção e dar uma aparência de saca-rolha, mas esse achado não altera o estado de urgência cirúrgica. Imediatamente após a confirmação radiográfica o cirurgião deve ser chamado, se ainda não estiver envolvido nos cuidados.

Imediatamente na abertura do abdome, o intestino é destorcido com rotação em sentido anti-horário. Se houver qualquer preocupação com a viabilidade do intestino, serão aplicadas bolsas quentes para permitir um período de observação e ver se o intestino está viável. O procedimento de Ladd é então concluído.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

No caminho para a sala de cirurgia, deve-se inserir uma sonda nasogástrica e aplicar a ressuscitação fluídica, mas isso não deve impedir a operação, pois a destorção manual do intestino é a única maneira de reverter uma obstrução.

Antibióticos podem ser utilizados profilaticamente em pacientes com fatores de risco selecionados para infecção no local da ferida cirúrgica; cobertura Gram positiva deve ser utilizada. A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32]Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. https://academic.oup.com/ajhp/article/70/3/195/5112717?login=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23327981?tool=bestpractice.com [33]Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgical Infection Society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/sur.2016.261?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085573?tool=bestpractice.com ​ Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

O tratamento pós-operatório é de suporte por natureza e a evolução pós-operatória é ditada pelo repouso intestinal até que a atividade intestinal seja retomada.

A investigação desses pacientes, que apresentam vômitos intermitentes, mas sem sinais de doença aguda, consiste somente em radiografias de contraste do trato gastrointestinal superior. Se não há má rotação, o volvo intermitente ou as bandas de Ladd são descartados, mas o contraste deve ser seguido a jusante em imagens posteriores para descartar patologia obstrutiva distal. A má rotação diagnosticada com essa história deve ser operada na próxima oportunidade possível (por exemplo, próximo dia de operações), pois não é uma emergência.

A laparoscopia pode ter uma função na abordagem desses pacientes.[31]Fraser JD, Aguayo P, Sharp SW, et al. The role of laparoscopy in the management of malrotation. J Surg Res. 2009;156:80-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19560159?tool=bestpractice.com [34]Lessin MS, Luks FI. Laparoscopic appendectomy and duodenocolonic dissociation (LADD) procedure for malrotation. Pediatr Surg Int. 1998;13:184-185. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9563043?tool=bestpractice.com [35]Mazziotti MV, Strasberg SM, Langer JC. Intestinal rotation abnormalities without volvulus: the role of laparoscopy. J Am Coll Surg. 1997;185:172-176. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9249085?tool=bestpractice.com [36]Draus JM Jr, Foley DS, Bond SJ. Laparoscopic Ladd procedure: a minimally invasive approach to malrotation without midgut volvulus. Am Surg. 2007;73:693-696. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17674943?tool=bestpractice.com A operação continua a mesma, assegurando não torção ao redor da base do mesentério, mobilização duodenal completa, apendicectomia, possível alargamento do mesentério e posicionamento do intestino delgado no lado direito do abdome com o cólon à esquerda.

A alimentação se reinicia com a retomada da atividade intestinal (que é imediata após a abordagem laparoscópica).

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não será necessária uma sonda nasogástrica antes nem depois da operação se não houver presença de obstrução.

Fluidos intravenosos antes da operação são necessários para a manutenção apenas durante o período pré-operatório de jejum.

Antibióticos podem ser utilizados profilaticamente em pacientes com fatores de risco selecionados para infecção no local da ferida cirúrgica; cobertura Gram positiva deve ser utilizada. A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32]Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. https://academic.oup.com/ajhp/article/70/3/195/5112717?login=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23327981?tool=bestpractice.com [33]Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgical Infection Society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/sur.2016.261?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085573?tool=bestpractice.com ​ Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.

Esses pacientes podem ser assintomáticos ou ter a má rotação intestinal descoberta como um achado incidental na investigação de refluxo (irritação, arqueamento, eventos apneicos, vias aéreas reativas, pneumonia).

Se o exame contrastado confirmar má rotação, um procedimento de Ladd poderá ser agendado eletivamente, por via aberta ou laparoscópica. Entretanto, o diagnóstico pode não estar claro nessa população.

No exame com contraste, o duodeno pode ter percurso normal, não estar afastado o suficiente para o lado esquerdo ou estar baixo. As ligações retroperitoneais podem estar normais (eliminando o risco de volvo), mas a má rotação/não rotação pode ser grave quando o intestino proximal está circunstancialmente à esquerda.

Portanto, quaisquer achados radiográficos sugerindo má rotação como uma possibilidade merecem exploração, que é realizada de preferência com laparoscopia nesse cenário.[30]Ooms N, Matthyssens LE, Draaisma JM, et al. Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children. Eur J Pediatr Surg. 2016 Aug;26(4):376-81. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0035-1554914 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086418?tool=bestpractice.com Se houver presença clara de má rotação, o procedimento de Ladd pode ser concluído laparoscopicamente ou convertido para via aberta, dependendo da preferência do cirurgião.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A sonda nasogástrica é necessária após a operação. A fluidoterapia intravenosa antes da operação é necessária para a manutenção apenas durante o período pré-operatório de jejum.

Antibióticos podem ser utilizados profilaticamente em pacientes com fatores de risco selecionados para infecção no local da ferida cirúrgica; cobertura Gram positiva/negativa deve ser utilizada. A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32]Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. https://academic.oup.com/ajhp/article/70/3/195/5112717?login=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23327981?tool=bestpractice.com [33]Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. The Surgical Infection Society revised guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76. https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/sur.2016.261?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085573?tool=bestpractice.com ​Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade. Consulte seus protocolos locais para obter orientações adicionais.