Abordagem
A abordagem diagnóstica segue o padrão de história, exame físico e avaliação radiológica. Um parecer cirúrgico de emergência é apropriado antes da obtenção de qualquer exame diagnóstico caso haja suspeita de volvo de intestino médio, pois uma exploração cirúrgica emergencial sem estudos pré-operatórios pode ser necessária, se houver presença de peritonite ou se for observado um abdome sem gás na radiografia abdominal. Se o paciente parece estável, um estudo contrastado do trato gastrointestinal superior deve ser realizado com urgência para identificar se ele precisará de uma cirurgia de má rotação e/ou de volvo de intestino médio. Se a história e os achados físicos sugerem necrose ou isquemia intestinal (por exemplo, peritonite), que podem ocorrer com o volvo de intestino médio, então uma intervenção cirúrgica imediata é realizada sem investigação radiológica, para agilizar o diagnóstico e a reversão da isquemia.
História
Dos pacientes com má rotação que se tornam sintomáticos, 50% a 75% se tornam sintomáticos no primeiro mês e cerca de 90% no primeiro ano de vida.[6]
A presença de vômito bilioso (verde escuro) é o fator principal de alerta imediato ao cuidador para considerar a possibilidade de volvo de intestino médio. Qualquer paciente sem cirurgia abdominal prévia e/ou exame com contraste do trato gastrointestinal superior demonstrando rotação normal que tenha história de vômitos verdes deve ser submetido à investigação emergencial para descartar a possibilidade de volvo de intestino médio.
Na presença de má rotação com volvo de intestino médio, é frequente o vômito ter início súbito e estar associado à dor abdominal grave. Cuidadores de lactentes podem relatar que a criança está inconsolável por determinado tempo. A dor abdominal pode ser desproporcional aos achados físicos. Entretanto, pode ser desafiador obter a história ou a duração da dor abdominal em lactentes e crianças pequenas, que são a maior parte dos pacientes com má rotação sintomática.
Sintomas mais sutis e crônicos são frequentemente encontrados em pacientes com má rotação sem volvo. Além disso, os pacientes podem ser assintomáticos e a má rotação pode ser incidentalmente descoberta em investigações de outras condições não relacionadas.
Algumas anomalias congênitas menos comuns podem ser observadas com diferentes graus de má rotação (isto é, gastrosquise, onfalocele, hérnia diafragmática congênita e heterotaxia). A presença de heterotaxia adiciona outra camada de complexidade à variação dos padrões de má rotação. Embora uma alta porcentagem desses pacientes tenha algum elemento de má rotação, o risco de volvo ainda é evidente, embora mais baixo que com a rotação incompleta clássica.
O cuidador também pode observar sangue escuro na fralda.
Exame físico
Achados de exames físicos abdominais podem variar substancialmente, dependendo da presença e duração do volvo de intestino médio. Sem volvo, o exame físico é frequentemente benigno e a história é mais elaborativa. No início do estabelecimento do volvo de intestino médio, o exame físico só pode demonstrar sensibilidade mínima ou ausente e nenhuma distensão, pois o ponto inicial da obstrução intestinal é no duodeno. Mais tarde no volvo de intestino médio, o exame físico pode revelar um quadro mais preocupante e óbvio de distensão abdominal, sinais peritoneais e choque séptico com taquicardia e taquipneia. Esses são sinais ominosos de infarto/isquemia intestinal em andamento.
Resumo de achados clínicos
Características de obstrução com isquemia (volvo de intestino médio com comprometimento vascular) incluem:
Paciente agudamente doente com dor abdominal intensa
Vômitos biliosos
Taquicardia
Taquipneia
Desconforto abdominal
Acidose
Sinais de irritação peritoneal (rebote e rigidez).
Características de obstrução sem isquemia (volvo de intestino médio sem comprometimento vascular) incluem:
Vômitos biliosos
Dor abdominal em cólica em ondas
Abdome não sensível
Abdome não distendido
Ausência de perturbação fisiológica grave.
As características de volvo parcial ou intermitente ou bandas de Ladd obstrutivas incluem:
Vômito intermitente
Ausência de sinais de doença aguda
Dor abdominal intermitente (tipicamente pós-prandial)
Perda de peso.
Características questionáveis de má rotação ou achados assintomáticos/incidentais na investigação de refluxo (irritação, arqueamento, eventos apneicos, vias aéreas reativas, pneumonia) incluem:
Vômito intermitente
Ausência de sinais de doença aguda.
Avaliação radiológica
Radiografias de contraste do trato gastrointestinal superior
Esse é o teste padrão ouro para o diagnóstico de má rotação com ou sem volvo de intestino médio e deve incluir projeções anteroposteriores e laterais.
Na rotação normal, a junção duodeno-jejuno no ligamento de Treitz está localizada à esquerda do pedículo vertebral esquerdo e é posterior à altura aproximada do piloro.
Na má rotação, a junção duodeno-jejuno está localizada à direita da coluna vertebral e inferior ao nível do piloro com uma projeção mais anterior que a normal.
No volvo de intestino médio pode haver um corte do contraste, em forma de bico de pássaro, na segunda porção do duodeno, ou o duodeno pode ter uma aparência de saca-rolha se o contraste consegue chegar às alças do intestino que estão torcidas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Má rotação com volvo sem obstrução como observado no exame contrastado do trato gastrointestinal superiorDo acervo de Dr. S.D. St Peter [Citation ends].
A sensibilidade típica é de aproximadamente 95%, mas pode ocorrer uma taxa de falso-positivo de até 15% e uma taxa de falso-negativo de até 6%.[8]
Tomografia computadorizada (TC) (com contraste oral e intravenoso [IV])
A TC não é o exame preferido para avaliar má rotação e/ou volvo de intestino médio; entretanto, quando esse exame é realizado para avaliar dor abdominal sem vômito bilioso, pode-se observar má rotação e/ou volvo de intestino médio.
Na presença de volvo, é possível que uma TC do abdome mostre contraste oral com corte no duodeno, e o contraste intravenoso pode mostrar uma rotação da artéria mesentérica superior (AMS) e da veia mesentérica superior (VMS). A imagem dos vasos pode identificar se há um bom fluxo arterial além do ponto de torção.
Na presença de má rotação sem volvo, os achados seriam similares aos das radiografias do trato gastrointestinal superior. Além disso, pode ser observada uma orientação anormal da AMS e da VMS, com a AMS localizada à direita e em uma posição anterior à VMS.
Radiografias abdominais simples
Esse exame é geralmente solicitado como investigação preliminar para pacientes com queixas abdominais. É muito raro que seja útil na prevenção de outros testes mais definitivos para descartar má rotação, a menos que haja grande suspeita de outras condições (por exemplo, enterocolite necrosante ou obstrução duodenal congênita).
Em radiografias simples, estômago e duodeno proximal distendidos com gás e pouco gás distal são o sinal mais consistente de volvo.[9]
O acúmulo de gás no estômago e no duodeno proximal durante o volvo gera uma aparência de bolha dupla que é patognomônica da atresia duodenal. Entretanto, a presença de ar distalmente permite supor má rotação com volvo, e um exame com contraste emergencial deve ser realizado.
Radiografias com contraste do trato gastrointestinal inferior
Esse estudo pode ser solicitado na investigação de pacientes neonatos com dificuldade para defecar ou com obstrução intestinal distal.
A má rotação pode ser reconhecida pela posição anormal do ceco (presente em 85%).[10]
Caso haja qualquer preocupação com obstrução gastrointestinal, a posição cecal anormal deve exigir que o contraste seja administrado por cima.
Em casos raros, a radiografia do trato gastrointestinal inferior pode complementar a investigação de má rotação se a radiografia do trato gastrointestinal superior tiver sido inconclusiva.[10]
Ultrassonografia
Esse estudo pode ser feito rapidamente sem contraste nem radiação, mas, se o volvo de intestino médio é uma preocupação, pode não ser clinicamente adequado solicitar uma ultrassonografia. Uma ultrassonografia é mais comumente solicitada para avaliar intussuscepção se a má rotação ou o volvo de intestino médio não é a consideração primária. Entretanto, quando ela é solicitada para descartar a possibilidade de intussuscepção, ou em circunstâncias nas quais a radiografia do trato gastrointestinal superior não é conclusiva, as imagens dos vasos mesentéricos podem ser úteis, demonstrando uma relação reversa AMS-VMS ou até mesmo um padrão "redemoinho" de volvo.
A sensibilidade (75%) e a especificidade (80%) são menores que as da radiografia do trato gastrointestinal superior.[8]
Avaliação laboratorial
Hemograma completo
Em casos de má rotação sem volvo, a contagem leucocitária é normal. Geralmente, também é normal por várias horas em casos de pacientes com volvo.
Se o volvo existe por determinado período, a contagem leucocitária pode ser elevada. Se a apresentação for protelada, a perda de plasma no espaço intravascular causará hemoconcentração.
Análise da gasometria arterial
Quando a perfusão do intestino está comprometida pela torção dos vasos mesentéricos, ocorre acidose láctica com a redução do potencial hidrogeniônico (pH) sérico com anion gap elevado.
Se o diagnóstico de volvo for confirmado com estudos radiológicos, a análise de gases sanguíneos será importante para determinar o estado fisiológico do paciente e para guiar a ressuscitação.
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