Abordagem
Se houver suspeita de má rotação ou se o diagnóstico for confirmado, o momento da cirurgia (isto é, eletiva, urgente ou emergencial) será indicado conforme o nível de preocupação com isquemia intestinal, tipo de má rotação e condição subjacente do paciente. Lactentes com vômitos biliosos, peritonismo e radiografia abdominal sem gases requerem tratamento imediato para instabilidade hemodinâmica em conjunto com encaminhamento cirúrgico pediátrico imediato para cirurgia definitiva.[11] Todos os pacientes com volvo de intestino médio requerem um procedimento de Ladd emergencial para potencialmente reverter a isquemia intestinal antes que ocorra necrose.[2] A maioria dos pacientes com má rotação intestinal sem volvo requer cirurgia urgente na forma de procedimento de Ladd. Menos frequentemente, o procedimento de Ladd pode ser realizado eletivamente se houver achados realmente incidentais sem sintomas ou quando o risco da cirurgia e da anestesia para o paciente supera o risco de evoluir para volvo de intestino médio (por exemplo, pacientes com cardiopatia congênita).[27]
Procedimento de Ladd
Uma vez que a viabilidade do intestino tenha sido avaliada na exploração, o procedimento de Ladd é concluído pela destorção no sentido anti-horário do volvo quando presente, divisão das bandas de Ladd e separação do duodeno e do ceco pela ampliação da base mesentérica. Depois que o duodeno e o ceco são separados, o intestino delgado é recolocado no lado direito do abdome e o cólon no esquerdo.
Há controvérsias sobre os benefícios de realizar uma apendicectomia incidental pela preocupação com apendicites atípicas futuras derivadas da localização anormal do apêndice, e a decisão é do cirurgião após conversa com os pais.
O procedimento de Ladd pode ser desafiador para alguns cirurgiões inexperientes com a técnica, especialmente em lactentes com volvo. A base do intestino com volvo pode causar desorientação, e o volvo talvez esteja inadvertidamente apertado com exploração errática.
Vale ressaltar que em quase todos os pacientes a torção ocorre no sentido horário. Portanto, a destorção consiste em "voltar os ponteiros do tempo" com rotação anti-horária de 1 a 3 voltas completas até que o duodeno e o ceco estejam alinhados em paralelo.[10] Além disso, é necessária uma técnica meticulosa na separação mesentérica para evitar uma lesão iatrogênica catastrófica aos vasos e a abertura da espessura total no mesentério que pode predispor a uma hérnia interna.
Só deve ser removido o tecido francamente necrótico ou que permaneça preto após a destorção. Se a viabilidade de um segmento longo permanece questionável, ele não deve ser removido durante a exploração inicial. É mais prudente fechar o abdome (ou deixá-lo aberto com um curativo temporário) e planejar uma nova exploração em 24 a 48 horas antes de se comprometer com uma ressecção que pode ser incompatível com a vida sem suporte nutricional parenteral de longo prazo.
Procedimento de Ladd laparoscópico
A operação pode ser realizada exatamente com os mesmos passos do procedimento aberto. Instrumentos laparoscópicos pequenos o suficiente para operações em neonatos estão se tornando mais disseminados mundialmente.
Não houve estudos prospectivos comparando abordagens por via aberta e laparoscópica. Acredita-se que um dos principais fatores que contribuem para a efetividade do procedimento de Ladd é o desenvolvimento de adesões intra-abdominais para auxiliar na prevenção de volvo.[2] O preocupante na técnica laparoscópica é que ela pode resultar em um número menor de adesões que protegeriam potencialmente os pacientes de volvo futuro. Na prevenção de volvo futuro, ainda está por ser determinada a contribuição relativa das adesões abdominais recentemente formadas pela cirurgia versus deslocamento e reposicionamento do intestino pelo procedimento de Ladd. Entretanto, a laparoscopia usada em outros procedimentos resultou em menor incidência de obstrução adesiva do intestino delgado no pós-operatório em vários estudos.[28] Uma revisão sistemática e metanálise realizada em 2021 demonstrou que, embora o procedimento laparoscópico de Ladd esteja associado a uma menor taxa de obstrução adesiva subsequente do intestino delgado, a taxa de volvo pós-operatório é maior.[29]
Quando o diagnóstico de má rotação está em questão, quaisquer achados radiográficos sugerindo má rotação como uma possibilidade merecem exploração que pode ser facilitada pela abordagem laparoscópica.[30] Três variáveis são avaliadas para auxiliar na delineação da anatomia:
Presença/posição do ligamento de Treitz
Posição e ligações do ceco e do cólon
Largura da base do mesentério
Se houver presença de má rotação, o procedimento de Ladd pode ser concluído laparoscopicamente ou convertido para via aberta, dependendo da preferência do cirurgião.[31]
Obstrução com isquemia (volvo de intestino médio com comprometimento vascular)
Esse paciente agudamente doente apresenta vômitos biliosos, dor abdominal aguda intensa, taquicardia, taquipneia, desconforto abdominal, acidose ou sinais de irritação peritoneal (por exemplo, rigidez) e requer exploração abdominal emergencial sem diagnóstico confirmado radiograficamente.[10]
O tratamento é cirurgia de emergência com laparotomia aberta e procedimento de Ladd.
Os cuidados de suporte incluem sonda nasogástrica, antibióticos de amplo espectro e ressuscitação fluídica, que deve ser realizada a caminho da sala de cirurgia.[11]
A ceftriaxona associada a metronidazol é recomendada como um esquema de antibioticoterapia adequado para adultos e crianças de baixo risco.[32][33] A combinação deve ser considerada quando houver aumento da resistência às cefalosporinas de primeira e segunda geração. Ajustes subsequentes no esquema de antibioticoterapia podem ser necessários dependendo do perfil microbiológico do paciente e dos testes de sensibilidade.
Obstrução sem isquemia (volvo de intestino médio sem comprometimento vascular)
O paciente geralmente apresenta vômitos biliosos, dor abdominal em cólicas em ondas, ausência de sensibilidade no abdome e de perturbação fisiológica grave.
O tratamento é cirurgia urgente com laparotomia aberta e procedimento de Ladd. Esse grupo de pacientes normalmente tem tempo para confirmação radiológica rápida.
Imediatamente após a confirmação radiográfica, o cirurgião deve ser chamado, se ainda não estiver envolvido.
Os cuidados de suporte incluem sonda nasogástrica e ressuscitação fluídica. Os antibióticos são somente profiláticos e podem ser utilizados como para qualquer cirurgia intestinal.
Os antibióticos (por exemplo, ceftriaxona associada a metronidazol) são profiláticos e podem ser usados como em qualquer cirurgia intestinal.[32][33]
Volvo parcial ou intermitente ou bandas de Ladd obstrutivas
Esses pacientes podem apresentar vômitos intermitentes, mas sem sinais de doença aguda.
É necessária uma cirurgia em tempo útil com procedimento de Ladd por via aberta ou laparoscópica. Como esses pacientes estão estáveis, há tempo disponível para os estudos diagnósticos por imagem apropriados.
A má rotação diagnosticada com essa história deve ser operada na próxima oportunidade possível (por exemplo, próximo dia de operações), pois não é uma emergência. A laparoscopia pode ter uma função no tratamento desses pacientes.[31][34][35][36]
Quanto aos cuidados de suporte, não será necessária uma sonda nasogástrica antes nem depois da operação se não houver obstrução. A fluidoterapia intravenosa antes da operação é necessária para a manutenção apenas durante o período pré-operatório de jejum. Os antibióticos (por exemplo, ceftriaxona associada a metronidazol) são profiláticos com o objetivo de abranger a flora cutânea Gram positiva.[32][33]
Má rotação questionável ou achado assintomático
Esses pacientes podem ser assintomáticos ou ter a má rotação intestinal descoberta como um achado incidental na investigação de refluxo (irritação, arqueamento, eventos apneicos, vias aéreas reativas, pneumonia).
Nesses pacientes, geralmente é realizada uma cirurgia eletiva com procedimento de Ladd por via aberta ou laparoscópica. Esse grupo pode esperar por exames com contraste.
A sonda nasogástrica é necessária após a operação. A fluidoterapia intravenosa antes da operação é necessária para a manutenção apenas durante o período pré-operatório de jejum. Os antibióticos (por exemplo, ceftriaxona associada a metronidazol) são profiláticos e a cobertura para Gram positivos/negativos é tudo o que é necessário.[32][33]
Pacientes com heterotaxia ou comorbidades graves
Há raras circunstâncias em que a má rotação é diagnosticada, mas a cirurgia não é recomendada, pois as afecções clínicas subjacentes do paciente conferem um risco de morbidade e mortalidade decorrentes da cirurgia maior que o risco da má rotação em si. No entanto, um estudo indica que pacientes com má rotação e comorbidades significativas com heterotaxia ou cardiopatia congênita se beneficiam do procedimento de Ladd.[27] Nesse cenário, uma abordagem multidisciplinar envolvendo os departamentos de cirurgia, cardiologia, cuidados intensivos e o cuidador do paciente pode ajudar a orientar um plano de manejo de vigilância ativa.[26]
Como inserir uma sonda nasogástrica de pequeno calibre para alimentação.
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