Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
séries do trato gastrointestinal superior com contraste
Exame
Somente indicada se o paciente parecer estável e não necessitar de cirurgia imediata por suspeita de volvo. Teste padrão ouro para o diagnóstico de má rotação, devendo ser realizado com projeções anteroposteriores (AP) e laterais se houver alguma história de vômitos biliosos sem cirurgia abdominal prévia.[12][13]
Padrão normal de rotação: a transição do duodeno para o jejuno (ligamento de Treitz) está posicionada à esquerda dos pedículos vertebrais esquerdos em visão AP. A posição dessa transição também deve ser no nível do piloro ou superior a ele.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Má rotação com volvo sem obstrução como observado no exame contrastado do trato gastrointestinal superiorDo acervo de Dr. S.D. St Peter [Citation ends].
A anatomia normal nesse exame exclui má rotação, volvo de intestino médio e obstrução do intestino delgado superior.
A sensibilidade típica é de aproximadamente 95%, mas pode ocorrer uma taxa de falso-positivo de até 15% e uma taxa de falso-negativo de até 6%.[13][14][15]
Imagens proteladas em 1 ou 2 horas podem identificar ou descartar obstrução do intestino delgado distal.
Resultado
duodeno do lado direito (má rotação); curso duodenal inferior ou medial ao normal (má rotação); corte do contraste no duodeno em forma de bico de pássaro (volvo); imagem em saca-rolha do duodeno (volvo); uma membrana no duodeno (atresia duodenal)
radiografias abdominais simples
Exame
Geralmente solicitadas no pronto-socorro para pacientes que apresentam queixas abdominais, mas raramente são úteis para alterar o manejo ou para evitar outros exames.
No berçário neonatal, um paciente com vômitos biliosos geralmente é examinado primeiramente com radiografias simples emergenciais, pois elas têm melhor rendimento para demonstrar outras etiologias congênitas relacionadas a esses sintomas.[12]
Em radiografias simples, estômago e duodeno proximal distendidos com gás e algum gás distal são o sinal mais consistente, porém inespecífico, de volvo.[16]
O acúmulo de ar no estômago e no duodeno proximal durante o volvo pode dar a aparência de bolha dupla que, de outra forma, seria patognomônica para atresia duodenal, mas se houver ar presente distalmente, sugere-se má rotação com volvo e uma série gastrointestinal superior de emergência deve ser realizada (presumindo-se que o paciente não necessite de cirurgia imediata).
Se a quantidade de alças intestinais distendidas for grande, isso sugere mais uma obstrução intestinal distal, mas um volvo do intestino médio não pode ser descartado. Pode ser necessário realizar uma radiografia do trato gastrointestinal superior e inferior cuidadosamente combinada em coordenação com o radiologista pediátrico.
Uma radiografia abdominal normal não descarta o diagnóstico de má rotação.[12]
Resultado
estômago distendido e duodeno proximal com escassez de gases intestinais observados distalmente (volvo ou membrana duodenal); radiografia normal (má rotação sem volvo ou volvo sem obstrução completa)
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia
Exame
Pode ser feita rapidamente sem contraste nem radiação, mas, se o volvo de intestino médio é uma preocupação, pode não ser clinicamente adequado solicitar uma ultrassonografia.[12]
Uma ultrassonografia é mais comumente solicitada para avaliar intussuscepção se a má rotação ou o volvo de intestino médio não forem a consideração primária. Entretanto, quando ela é solicitada para descartar a possibilidade de intussuscepção, ou em circunstâncias nas quais a radiografia do trato gastrointestinal superior não é conclusiva, as imagens dos vasos mesentéricos podem ser úteis, demonstrando uma relação reversa artéria mesentérica superior-artéria e veia mesentérica superior (AMS-VMS) ou até mesmo um padrão "redemoinho" de volvo.[12] Uma metanálise e revisão narrativa se concentrou no papel da ultrassonografia para diagnosticar ou descartar má rotação/volvo. Um protocolo cuidadoso com visualização do trajeto do duodeno, bem como da relação AMS/VMS, pode melhorar a precisão diagnóstica da má rotação do intestino médio em crianças.[18][19] A metanálise também relatou uma alta sensibilidade e especificidade resumidas de 94% e 100%, respectivamente, para o uso de ultrassonografia no diagnóstico de má rotação com ou sem volvo do intestino médio.[19]
Resultado
ausência de fluxo além do volvo proximal da AMS com isquemia; rotação do volvo superior da VMS. É necessária cautela se uma relação AMS/VMS normal for demonstrada ou relatada, isso não descarta a má rotação
radiografia do trato gastrointestinal inferior com contraste
Exame
Pode ser solicitada na investigação de pacientes neonatos com dificuldade para defecar ou com obstrução intestinal distal.[12]
Pode-se suspeitar de má rotação pela posição anormal do ceco (presente em 85%).[17]
Se houver qualquer preocupação de obstrução gastrointestinal, a posição cecal anormal deve levar à realização de estudo contrastado do trato gastrointestinal superior.
Em casos raros, a radiografia do trato gastrointestinal inferior pode complementar a investigação de má rotação se a radiografia do trato gastrointestinal superior tiver sido inconclusiva.[17]
Resultado
posição anormal do ceco
TC abdominal (com contraste oral e intravenoso)
Exame
Não é o estudo preferencial para avaliar má rotação e/ou volvo do intestino médio. Pode ser considerada quando a apresentação é dor abdominal sem vômito testemunhado e a preocupação com má rotação é baixa. Se volvo de intestino médio está sendo considerado, então a TC não deve ser realizada antes de uma radiografia do trato gastrointestinal superior.[17]
Realizada utilizando contraste oral e intravenoso para delinear patologias intestinais.
Reconstruções coronais são especialmente úteis no acompanhamento do curso do duodeno para garantir que a transição do duodeno para o jejuno esteja à esquerda do lado esquerdo da coluna vertebral e seja alta o suficiente.
As informações adicionais que podem ser obtidas a partir da tomografia, que não são oferecidas pela radiografia de contraste do trato gastrointestinal superior, são a avaliação imediata da posição cecal/rotação do cólon e a avaliação tridimensional de todo espaço extraintestinal.
Resultado
ausência de contraste oral além do duodeno (volvo); ausência de contraste na artéria mesentérica superior distal (volvo com isquemia); rotação da artéria e da veia mesentérica superior (volvo); transposição da artéria e da veia mesentérica superior (má rotação); um ponto de transição no calibre intestinal, duodeno do lado direito; curso do duodeno anterior ou à direita da artéria mesentérica superior
Gasometria arterial (incluindo lactato)
Exame
Quando a perfusão do intestino está comprometida pela torção dos vasos mesentéricos, ocorre acidose láctica com a redução do potencial hidrogeniônico (pH) sérico com anion gap elevado.
A acidose é inespecífica e não é diagnóstica. Se o diagnóstico de volvo for confirmado com estudos radiológicos, a análise de gases sanguíneos será importante para conhecer o estado fisiológico do paciente e para guiar a ressuscitação.
Resultado
acidose metabólica com alcalose respiratória resultando em redução profunda na pressão parcial de dióxido de carbono. Lactato elevado indica má perfusão tecidual.
Coagulação, tipagem e reserva de sangue ou prova cruzada
Exame
Necessário se a cirurgia estiver sendo considerada.[21]
Resultado
Para uso em sala de cirurgia.
Ureia e eletrólitos
Exame
Pacientes com volvo e isquemia intestinal resultante podem desenvolver distúrbios metabólicos graves, que podem necessitar de correção.
Resultado
Inespecífico para o diagnóstico. A hipocloremia e a hipocalemia podem estar associadas à obstrução persistente, associada à náuseas e vômitos. Pode indicar grau de depleção de volume que é secundário à obstrução.
Hemograma completo
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